急性有機(jī)磷中毒（AOPP）,1,急性有機(jī)磷中毒,中毒程度分級(jí)治療治療過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理預(yù)防,2,毒性分類（大鼠）,劇毒類LD501L/kg）效果不佳。3.血液灌流：脂溶性和與蛋白結(jié)合的毒物有清除作用（常用230樹(shù)酯），在血液灌流治療時(shí)應(yīng)注意繼續(xù)阿托品化及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，早期的血液灌流治療可以降低死亡率。4.血漿置換及換血療法：效果欠佳,11,血液灌流治療,材料：活性炭（廣譜吸附劑，無(wú)選擇性、價(jià)格便宜、水溶性中分子量吸附較好）；中性大孔樹(shù)脂灌流器（吸附容量大、效率高、血液相容性好、脂溶性大分子物質(zhì)吸附好）時(shí)限：最好服毒后6h內(nèi)，效果佳。療程：1-2次/d，連續(xù)2-3天，每次一般2h。血灌只是清除毒物不能糾正毒物引起的病理生理的改變，血灌對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制有較好的解除，農(nóng)藥中雜質(zhì)及溶媒也可以清除，所以血灌盡早做效果好。,12,常用的抗膽堿藥,阿托品：作用機(jī)理是與積聚ACH競(jìng)爭(zhēng)M受體使中毒癥狀消失，對(duì)心腦毒性大，但其廉價(jià)且兼解痙止痛作用，基層常備，國(guó)內(nèi)普遍使用。東莨膽堿：對(duì)體溫中樞毒性小，一定的中樞鎮(zhèn)靜作用，適用適用阿托品/戊乙奎醚出現(xiàn)中樞高熱的病人。戊乙奎醚：具有一定抗煙堿樣作用，病人出現(xiàn)呼吸衰竭，但無(wú)法及時(shí)機(jī)械通氣時(shí)，首選。小劑量戊乙奎醚對(duì)心腦血管不良反應(yīng)小，但半衰期長(zhǎng)。,13,抗膽堿藥阿托品的使用,阿托品應(yīng)用原則：“早期、適量、迅速阿托品化、維持、個(gè)體化”阿托品的足量和用量個(gè)體化是公認(rèn)的原則三階段：快速阿托品階段（12H）維持階段（12-72H）恢復(fù)階段（2-7d）,14,抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用,注：越早阿托品化越好，最好在2H內(nèi),15,重度中毒時(shí)抗膽堿藥的選擇,沖擊劑量給藥階段：控制肺水腫，血液中抗膽堿藥濃度將會(huì)很高而產(chǎn)生致命毒性，因此選擇半衰期短的藥物（阿托品/東莨菪堿）維持劑量給藥階段：1）體溫中樞對(duì)抗膽堿藥敏感或者易出現(xiàn)躁動(dòng)病人用東莨膽堿，2）若心臟對(duì)抗膽堿藥物毒性敏感，選擇戊乙奎醚，且半衰期長(zhǎng)，治療方便；3）病情嚴(yán)重對(duì)使用單種藥物療效差的病人或者抗膽堿藥物毒性反應(yīng)嚴(yán)重病人，可以用戊乙奎醚+東莨膽堿+美卡拉明3中配伍進(jìn)行治療。,16,阿托品臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題,1.阿托品不足：急性膽堿能危象期，阿托品量不足，延遲阿托品化時(shí)間，氣道分泌多，易造成患者缺氧，重者可因呼吸衰竭死于阿品化前恢復(fù)期減量過(guò)快或停藥過(guò)早，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。,17,阿托品臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題,2.阿托品過(guò)量、中毒：過(guò)量的阿托品可使瞳孔擴(kuò)大、神志改變，輕則躁動(dòng)、譫妄、尿儲(chǔ)留、重者抽搐、昏迷，甚至出現(xiàn)喉內(nèi)痰鳴，肺部再度出現(xiàn)羅音，晚期阿托品中毒面色反而蒼白。所以不能單純以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為阿托品化的指標(biāo)，應(yīng)靈活掌握，病情變化、用量也變化。否則常導(dǎo)致阿托品嚴(yán)重過(guò)量發(fā)生中毒或者死亡。3.兒童對(duì)阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。,18,阿托品化和阿托品中毒,19,特效解毒劑的應(yīng)用,常用的膽堿酯酶復(fù)能劑：碘解磷定（PAM）和氯磷定（PAM-CL），此外還有雙復(fù)磷和雙解磷等。國(guó)內(nèi)一般首選氯解磷定，含1個(gè)肟基，比含2個(gè)肟基的雙復(fù)磷和雙解磷重活化作用弱，但毒副作用小。均為季銨鹽，不易透過(guò)血腦屏障，對(duì)顱內(nèi)中毒酶無(wú)復(fù)能作用，所以對(duì)抗中樞癥狀效果差。氯解磷定特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、安全、高效,20,氯解磷定的使用原則,原則：早期、足量、足療程使用方法：氯解磷定的有效血藥濃度4mg/L，只有首次靜注或肌注才能達(dá)到有效血藥濃度，靜滴由于速度慢，藥物半衰期短、排泄快，達(dá)不到有效血藥濃度，肌注1-2min顯效，半衰期1-1.5H，總量不超過(guò)12g。,21,氯解磷定的使用劑量,22,對(duì)癥治療,AOPP患者主要死因是肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等。對(duì)癥治療：以維持心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，呼衰時(shí)及時(shí)予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。肺水腫時(shí)使用阿托品+糖皮質(zhì)激素及速尿，休克時(shí)予升壓維持有效循環(huán)和組織灌注，腦水腫行脫水+激素，同時(shí)維持水電酸堿平衡、保肝等處理。輸血換血療法（作用有限）,23,反跳和猝死,AOPP患者經(jīng)積極搶救治療后癥狀明顯緩解后2-9天突發(fā)病情反復(fù)，表現(xiàn)為面色蒼白、大汗、肌顫、瞳孔縮小、胸悶、心率慢、肺部出現(xiàn)羅音，而無(wú)顱神經(jīng)麻痹癥狀，這種現(xiàn)象稱為“反跳”。以加大阿托品用量為主。猝死可能系有機(jī)磷對(duì)心臟的毒性加劇有關(guān)，心肌纖維受到強(qiáng)烈不均的交感刺激表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)室速等。予肌苷、能量合劑、腎上腺皮質(zhì)激素可以預(yù)防。,24,反跳的原因,毒物：樂(lè)果、氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷等；毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過(guò)早；毒物肝腸循環(huán)、毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒物存儲(chǔ)再釋放；短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇有關(guān)。治療不當(dāng)，解毒藥減量過(guò)快，復(fù)能劑用量不足；機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降；,25,中間綜合征（IMS）,IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者，常在急性中毒后24-96h突發(fā)發(fā)生死亡?！捌蛄住?lè)果、氧化樂(lè)果”常發(fā)生。先兆癥狀發(fā)生前2-3h出現(xiàn)“阿托品化”的癥狀（瞳孔大、呼吸快、煩躁、面色微紅、阿托品減量后可平靜）易被認(rèn)為阿托品過(guò)量。,26,中間綜合征（IMS）,前驅(qū)癥狀平靜后即出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、后累及面、眼、頸肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、眼瞼下垂、飲水嗆咳“易被認(rèn)為是阿托品過(guò)量后疲勞”。IMS發(fā)生時(shí)出現(xiàn)精神緊張、四肢全身麻木、面色晦暗，半小時(shí)后訴呼吸困難，出現(xiàn)面色口唇紫紺，5-10min出現(xiàn)呼吸停止。應(yīng)與“反跳”相鑒別。關(guān)鍵點(diǎn)：及時(shí)人工機(jī)械通氣可恢復(fù)病前水平,27,突擊量氯磷定的作用,作用：復(fù)能磷?；憠A酯酶，保護(hù)呼吸肌纖維免受有機(jī)磷毒物損傷，與積聚的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膈肌N-AChR。臨床上血漿ChE活力未上升，肌力卻明顯恢復(fù)，減少可能進(jìn)一步發(fā)生呼吸機(jī)麻痹。,28,突擊量氯磷定的使用方案,治療：早期采用突擊量氯磷定治療1g/次，IM或IV（慢8-10分鐘注完），q1h*3，接著q2h*3，以后q4h，直到24H。24h后，q4-6h*2-3d，為一個(gè)療程。,29,遲發(fā)性神經(jīng)病變,首發(fā)癥狀為肢端感覺(jué)異常,表現(xiàn)為足趾、手指麻木、刺痛,檢查四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)減退或消失,呈手套襪套樣分布,以淺感覺(jué)受累明顯,從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。運(yùn)動(dòng)障礙特征是四肢對(duì)稱性癱瘓,下肢重于上肢,遠(yuǎn)端重于近端,出現(xiàn)肌肉萎縮、精神癥狀、出現(xiàn)消化道癥狀有機(jī)磷中毒遲發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)生是由于神經(jīng)毒性酯酶受到抑制所致,30,遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療,1.早期使用糖皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，縮短病程，潑尼松30-60mg,1W后逐漸減量。2.其他藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族，三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。3.配合理療、體療、針灸和按摩治療。4.需用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。目前主要是對(duì)癥治療，其病程是良性經(jīng)過(guò)。早期及時(shí)治療，絕大多數(shù)恢復(fù)較快，如發(fā)展到運(yùn)動(dòng)失調(diào)及麻痹則恢復(fù)慢，一般6月-2年可痊愈，很少有遺留永久性后遺癥的患者。,31,預(yù)防,生產(chǎn)和使用有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)，普及防治中毒知識(shí)，做好農(nóng)藥管理。嚴(yán)防中毒事件的發(fā)生，基層衛(wèi)生所加強(qiáng)宣傳力度。小兒中毒多因無(wú)知、缺乏經(jīng)驗(yàn)誤食有機(jī)磷農(nóng)藥污染食物器物而中毒，嚴(yán)管農(nóng)藥、普及農(nóng)藥中毒常識(shí)。,32,病例,男，21歲，口服敵敵畏15ml，即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院催吐洗胃，首劑5mg阿托品，5mg/30min重復(fù)，5h后患者皮膚、面色蒼白，四肢冰冷，瞳孔縮小，意識(shí)模糊，雙肺