嗜鉻細胞瘤,pheochromocytoma,1,腎上腺,部位：左右各一個，各位于腎臟上方左側扁平，呈三角形右側呈半月形球狀帶分泌醛固酮皮質束狀帶分泌皮質醇網(wǎng)狀帶分泌少量性激素腎上腺素髓質分泌兒茶酚胺去甲腎上腺素多巴胺,2,腎上腺髓質,位于腎上腺最寬闊部位的中央，僅小部分延伸到腎上腺周圍狹窄的部位，約占整個腺體重量的1/10，細胞成堆或成束包繞在血管周圍，由于所含顆?？杀汇t酸染成棕色，故稱嗜鉻細胞。腎上腺髓質也含有一些交感神經(jīng)節(jié)細胞。腎上腺髓質和交感神經(jīng)系組織同源分泌鄰苯二酚胺類激素。,3,嗜鉻細胞瘤,起源于腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織的腫瘤。由于瘤組織可陣發(fā)性或持續(xù)性地分泌多量的去甲腎上腺素和腎上腺素，以及微量的多巴胺，臨床上常呈陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭痛、多汗、心悸及代謝紊亂癥候群。,4,發(fā)病情況,嗜鉻細胞瘤是極為罕見的繼發(fā)性高血壓，占高血壓的0.05-0.1%。女性男性可發(fā)生于各種年齡，以青、中年多見。兒童高血壓中，此病發(fā)病率相對較高。家族性嗜鉻細胞瘤約占5%，為常染色體顯性遺傳?？杀憩F(xiàn)為單獨的嗜鉻細胞瘤，也可同時伴有其他異常如多發(fā)性內分泌腺IIa和IIb，Reckling-hausn神經(jīng)纖維瘤。,5,發(fā)病情況,嗜鉻細胞瘤80-90%位于腎上腺髓質，發(fā)生于非腎上腺組織的約占5-15%，發(fā)生于胸部的占5%。髓外主要分布于腹膜后腹主動脈前、左右腰椎旁間隙、腸系膜下動脈開口處主動脈旁的嗜鉻體（Zuckerkandl器）。更少見的部位有腎上極、腎門、肝門、肝及下腔靜脈之間、腹腔神經(jīng)叢、近胰腺處、髂窩或近髂窩血管處、卵巢內、膀胱內、直腸后、脊柱旁、頸部（頸總動脈分叉處頸動脈體）或顱內（迷走神經(jīng)分支處）。,6,病理解剖,嗜鉻細胞瘤大多數(shù)為良性，約占90%，惡性占10%，多數(shù)是在尸檢中發(fā)現(xiàn)的。成人中80%為單個單側，單個腫瘤多發(fā)生于右側。家族性嗜鉻細胞瘤常為雙側和多源性，家族性腎外嗜鉻細胞瘤少見。兒童中雙側及腎上腺外嗜鉻細胞瘤的發(fā)生率較成人多見。,7,病理解剖,嗜鉻細胞瘤良性者包膜薄，表面光滑，棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中有壞死、囊性變、出血。鏡下為多角形、大小不一的細胞，可有梭形和雙核，排列緊密，胞漿內富含顆粒，蘇木紫伊紅染色呈藍紅色，其中含腎上腺素和去甲腎上腺素。易被重鉻酸鉀染色。瘤細胞外有豐富的血管網(wǎng)。惡性者細胞排列不規(guī)則，有細胞分裂象，包膜、腎上腺靜脈中有瘤細胞浸潤，可見瘤栓。轉移較早發(fā)生，可見于肝、骨、胸膜、肺、腸及主動脈、腸系膜、胸縱隔、頸部淋巴結中。髓質增生多見于雙側，也有單側者，腺體較大，鏡下見細胞較正常者略大，侵入皮質。,8,病生理,腎上腺髓質的嗜鉻細胞分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，以前者為主。家族性者以分泌腎上腺素為主。腎上腺外的嗜鉻細胞瘤，除主動脈旁嗜鉻體外，只產(chǎn)生去甲腎上腺素，不能合成腎上腺素。嗜鉻細胞瘤可產(chǎn)生多種肽類激素，還可釋放嗜鉻粒蛋白至血中，血中可測得此物質的高濃度。,9,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)與腫瘤分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素的量、比例和釋放方式有關。癥狀常呈突發(fā)性，發(fā)作難以預料。常見有頭痛、多汗、心悸（伴或不伴心動過速），尚有蒼白、惡心、震顫、無力虛脫、焦慮、上腹痛、胸痛、呼吸困難、面紅等。,10,臨床表現(xiàn),高血壓：陣發(fā)性占45%持續(xù)性占50%血壓正常占5%陣發(fā)性高血壓具有特征性，每因精神緊張、彎腰、排尿、手術后等可誘發(fā)，血壓驟然升高，可達300/180mmHg，一般在200-240/140-150mmHg之間，伴有心悸、心動過速（少數(shù)為心動過緩），劇烈頭痛、頭暈，震顫、蒼白、多汗、乏力、胸悶、氣促、呼吸困難。還可有惡心、嘔吐、上腹痛、視力模糊、精神緊張，嚴重者可并發(fā)肺水腫、心力衰竭、腦中風或休克而死亡。發(fā)作持續(xù)時間約為數(shù)分鐘，多少于15分鐘，長者可達16-24小時。持續(xù)性高血壓表現(xiàn)與高血壓病相似，不同之處有兒茶酚胺分泌過多的表現(xiàn)。,11,臨床表現(xiàn),代謝異常：兒茶酚胺使體內耗氧量增加，基礎代謝率增加，達30-100%，但T4正常。發(fā)作時有發(fā)熱，體溫升高12。體重下降?？烧T發(fā)冠狀動脈粥樣硬化?？砂橛屑着钥撼霈F(xiàn)高血鈣，常提示家族性嗜鉻細胞瘤。低血壓休克。腹部腫塊。消化道癥狀：腹痛、腹脹、便秘、膽石癥等。膀胱腫瘤。,12,臨床表現(xiàn),高代謝綜合征：氧化游離脂肪酸升高。高血糖綜合征：個別似糖尿病，血糖高。低血糖綜合征：少見兒茶酚胺刺激血糖升高，使胰島素分泌過度，引起低血糖；腫瘤轉移到肝使胰島素釋放增多所致。紅細胞增多癥：分泌促紅細胞生成素樣物質，刺激骨髓，使紅細胞增多。,13,兒童嗜鉻細胞瘤,起病急，有急性高血壓與高血壓腦病的表現(xiàn)。有家族傾向，多位于腎上腺外瘤，多發(fā)生與雙側，惡性機率高于成人。男性多于女性。多呈持續(xù)性高血壓，劇烈頭痛、視力下降、消瘦。,14,伴隨臨床綜合征,此病可伴隨其它內分泌腫瘤，稱為多發(fā)性內分泌（MEN）綜合癥。嗜鉻細胞瘤可同時伴有甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺功能亢進。IIa包括嗜鉻細胞瘤（雙腎上腺，偶見髓外組織）、甲狀腺髓樣癌和甲旁亢。IIb包括嗜鉻細胞瘤（或腎上腺髓質增生）、甲狀腺髓樣癌、神經(jīng)瘤等。而甲旁亢少見。,15,檢查,測定血漿或尿中兒茶酚胺的濃度，最可靠。發(fā)病時可增高數(shù)倍數(shù)十倍。24小時尿3甲基4羥基苦杏仁酸（VMA）可靠率90，其特異性高，敏感性低。發(fā)作時陽性率高。9mg/24h尿24小時尿腎上腺素和去甲腎上腺素的測定。特異性97。腎上腺素50ug/24h尿，去甲腎上腺素100ug/24h尿。24小時尿中甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）的總和。血清嗜鉻顆粒A,16,藥理試驗,激發(fā)試驗：常于血壓正?；虬l(fā)作的間期進行。1.胰高血糖試驗2.磷酸組織胺試驗3.洛胺試驗抑制試驗：用于血壓大于160/90mmHg或血漿兒茶酚胺在12mg/l，可疑者。1.可樂定試驗2.酚妥拉明試驗,17,診斷,陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓伴有陣發(fā)性加重。發(fā)作性心悸、頭痛、多汗三聯(lián)征。高血壓伴有體位性低血壓。發(fā)現(xiàn)腎上腺占位原因不清者。,18,診斷,診斷必須建立在24小時尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物升高的基礎上。對陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓的病人進行適時采集24小時尿標本定量測定對診斷有支持作用。,19,診斷依據(jù),血漿中或尿中游離兒茶酚胺高濃度或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物高濃度。應用影像學技術，如CT、MRI、131I-間位碘苯甲基胍（131IMIBG）進行定位診斷。,20,定位診斷,X線平片靜脈腎盂造影膀胱鏡逆行腎盂造影較大腫瘤腎周圍充氣造影斷層片CT86-100%MRI100%B超70-95%131IMIBG靜脈導管測定不同部位的血兒茶酚胺含量,21,診斷標準（1980，日本）,具備一的癥狀和二的大部分條件，同時必須具備三五條者可作出診斷一、波動性高血壓1.發(fā)作型：血壓波動于正常與高血壓之間2.持續(xù)性：在高血壓基礎上的激烈變化3.因俯臥、仰臥、飽食、排便等誘因使血壓波動，血壓升高時出現(xiàn)搏動性頭痛、頻脈、出汗、蒼白、四肢冷、視力障礙。4.一般抗高血壓藥物治療無效，但及阻滯劑有效。,22,診斷標準,二、蛋白尿、尿糖陽性；白細胞增多；高脂血癥、血糖高；GGT異常，與腎功能成比例的眼底異常，BMR上升。三、血尿兒茶酚胺濃度升高。四、尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物如甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素及香草基杏仁酸等排出增加。五、經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲檢查、腹部CT等證實存在腫瘤。,23,治療,首選手術切除。內科治療：阻滯劑：酚卞明、哌唑嗪等，術前不少于2周阻滯劑：先用阻滯劑降壓后，有心律失常和心動過速時。鈣拮抗劑：尼卡地平兒茶酚胺合成抑制劑：洛胺酸羥化酶抑制劑甲基間洛胺酸,24,糖皮質激素的作用,對物質代-促進分解代謝：促進蛋白質分解，抑制其合成；加強糖異生過程；抗胰島素作用，使胰島素與其受體結合受抑制，外周葡萄糖的利用減少，脂肪與肌肉組織減少攝取葡萄糖的數(shù)量，使血糖升高。對脂肪的作用存在部位差異，四肢脂肪組織分解增加，腹部、面部、肩部的脂肪合成增加，可出現(xiàn)CushingS綜合征,25,糖皮質激素的作用,對水鹽代謝的影響-促進水的排出：可通過對腎小管的濾過，集合管的水吸收及抗利尿激素的分泌起作用。對細胞的影響：對紅細胞、血小板中性粒細胞在血液中數(shù)目增加。淋巴細胞或嗜酸細胞減少。對NS系統(tǒng)影響：降低電休克的閾值，小劑量引起欣快感，大劑量使思維不集中，煩躁不安。對肌肉的影響：促進肌力恢復，對離體心肌有強心作用。,26,糖皮質激素的作用,對心血管系統(tǒng)的影響：抑制兒茶酚O位甲基轉移酶作用，使兒茶酚胺降解減少，對保持血管對去甲腎上腺素的正常反應有意義。在應激反應中，意外刺激后，交感腎上腺髓質系統(tǒng)參與，兒茶酚胺增加，使血中