視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病,1,視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病概念及其演變,視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘疾病（于1894年由Devic提出）。長期以來被認(rèn)為是多發(fā)性硬化(MS)的臨床亞型。NMO臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎（opticneuritis，ON）和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis，LETM）為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多（9:1），復(fù)發(fā)率及致殘率高。1999年，Wingerchuk等的資料顯示，NMO患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室、免疫學(xué)、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)均與MS不同，?？煽焖僦職?，預(yù)后不良，這些臨床觀察和證據(jù)對(duì)NMO作為MS臨床亞型的概念提出了嚴(yán)重質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。2004年Lennon等在NMO患者血清中發(fā)現(xiàn)高度特異性水通道蛋白-4（AQP4）抗體，從而進(jìn)一步區(qū)分了NMO與MS，確認(rèn)NMO是一種獨(dú)立的疾病。,2,AQP4-IgG的高度特異性進(jìn)一步擴(kuò)展了對(duì)NMO及其相關(guān)疾病的研究。臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病，可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽性，例如單發(fā)或復(fù)發(fā)性O(shè)N（ON/r-ON）、單發(fā)或復(fù)發(fā)性LETM（LETM/r-LETM）、伴有風(fēng)濕免疫疾病或風(fēng)濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)镹MO。2007年Wingerchuk等把上述疾病統(tǒng)一命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSD）。,3,在隨后的觀察研究中發(fā)現(xiàn)：（1）NMO和NMOSD在生物學(xué)特性上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）部分NMOSD患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO；（3）AQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質(zhì)性，但目前的免疫治療策略與NMO是相似或相同的。鑒于上述原因，2015年國際NMO診斷小組（IPND）制定了新的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消了NMO的單獨(dú)定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSD，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病譜。NMOSD的診斷原則：以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù)，以AQP4-IgG作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷，還需排除其他疾病可能。,4,WingerchukDM,BanwellB,BennettJL,CabreP,CarrollW,ChitnisT,deSezeJ,FujiharaK,GreenbergB,JacobA,JariusS,Lana-PeixotoM,LevyM,SimonJH,TenembaumS,TraboulseeAL,WatersP,WellikKE,WeinshenkerBG.Internationalconsensusdiagnosticcriteriaforneuromyelitisopticaspectrumdisorders.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89,5,NMOSD新診斷標(biāo)準(zhǔn),NMOSD新診斷標(biāo)準(zhǔn)的顯著特點(diǎn)是以AQP4-IgG作為NMOSD診斷分層。由于AQP4-IgG對(duì)NMOSD診斷具有高度特異性，將NMOSD分為AQP4-IgG陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)和AQP4-IgG陰性(包括未能檢測AQP4-IgG)診斷標(biāo)準(zhǔn)。AQP4-IgG陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：僅要求1個(gè)核心臨床特征和AQP4-IgG陽性，排除其他可能的診斷，即可診斷NMOSD。新標(biāo)準(zhǔn)將核心癥狀由原來的2個(gè)(視神經(jīng)炎和脊髓炎)擴(kuò)展為6個(gè)，納入了極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征及癥狀性大腦綜合征伴NMOSD典型腦病變等4項(xiàng)，這意味著只要血清AQP4-IgG陽性，僅有NMOSD顱內(nèi)典型病灶亦可滿足NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于患者早期診斷和治療。,6,AQP4-IgG陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)：新診斷標(biāo)準(zhǔn)為確保AQP4-lgG陰性或無法檢測AQP4-IgG的NMOSD診斷準(zhǔn)確性，要求其診斷標(biāo)準(zhǔn)比AQP4-IgG陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備更嚴(yán)格條件(至少2個(gè)核心癥狀且符合空間多發(fā)，至少1個(gè)核心癥狀為視神經(jīng)炎、LETM或極后區(qū)綜合征)，且需要附加MRI表現(xiàn)支持。,7,核心臨床特征,(1)視神經(jīng)炎；(2)急性脊髓炎；(3)極后區(qū)綜合征：其他原因不能解釋的呃逆或惡心和嘔吐發(fā)作；(4)急性腦干綜合征；(5)癥狀性睡眠發(fā)作或急性間腦臨床綜合征伴NMOSD典型的間腦MRI病灶；(6)癥狀性大腦綜合征伴NMOSD典型的腦病變。,8,附加的MRI表現(xiàn),(1)急性視神經(jīng)炎：要求腦MRI顯示：(a)正常或僅有非特異性白質(zhì)改變；(b)視神經(jīng)MRI顯示T2高信號(hào)病灶或T1加權(quán)釓增強(qiáng)病灶延伸超過1/2視神經(jīng)長度或病變涉及視交叉；(2)急性脊髓炎：要求相關(guān)的髓內(nèi)MRI病灶延3個(gè)連續(xù)的節(jié)段(LETM)，或既往有急性脊髓炎病史患者局灶性脊髓萎縮3連續(xù)節(jié)段；(3)極后區(qū)綜合征：要求伴發(fā)延髓背側(cè)和極后區(qū)病灶；(4)急性腦干綜合征：要求伴發(fā)室管膜周圍的腦干病變,9,視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的MRI特點(diǎn),KimHJ,PaulF,Lana-PeixotoMA,TenembaumS,AsgariN,PalaceJ,KlawiterEC,SatoDK,deSezeJ,WuerfelJ,BanwellBL,VillosladaP,SaizA,FujiharaK,KimSH;Guthy-JacksonCharitableFoundationNMOInternationalClinicalConsortium84(11):1165-73,10,NMOSD的視神經(jīng)MRI表現(xiàn),目前已有報(bào)道認(rèn)為，在急性視神經(jīng)炎期，T2WI和T1WI增強(qiáng)序列可見非特異性的視神經(jīng)鞘增厚和視神經(jīng)高信號(hào)。但因?yàn)镸S患者視神經(jīng)炎也可有類似改變，所以這一特點(diǎn)無法作為NMOSD的診斷支持點(diǎn)。現(xiàn)階段的研究主要著眼于MS和NMOSD中視神經(jīng)損傷磁共振的不同特點(diǎn)。NMOSD患者中，病變多累及包括視交叉在內(nèi)的視神經(jīng)后部，常同時(shí)有雙側(cè)視神經(jīng)受累。因此，在臨床實(shí)踐中，當(dāng)出現(xiàn)視神經(jīng)長節(jié)段炎癥，特別是同時(shí)存在雙側(cè)受累、病變向后延伸累及視交叉時(shí)，應(yīng)考慮NMOSD的可能。,11,12,NMOSD的脊髓MRI表現(xiàn),NMOSD患者脊髓的炎性病變以T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)為特征。研究認(rèn)為，相對(duì)于腰髓和下胸髓，這些病變更多見于頸髓和上胸髓，且傾向累及灰質(zhì)。脊髓中的AQP4在灰質(zhì)以及中央管的室管膜周圍的膠質(zhì)細(xì)胞中比較豐富，只有少部分位于脊髓白質(zhì)中。NMO最特征性的表現(xiàn)為長節(jié)段橫貫性脊髓炎（LETM），即脊髓病變長度大于3個(gè)連續(xù)的脊髓節(jié)段，脊髓MRI上可見病灶主要累及中心灰質(zhì)區(qū)域。,13,14,NMOSD的頭顱MRI表現(xiàn)分類,環(huán)繞第三腦室和導(dǎo)水管的間腦病變：環(huán)繞第三腦室和導(dǎo)水管的間腦病變部位包括丘腦、下丘腦、中腦前界。,15,鄰近四腦室的腦干背側(cè)病變：鄰近四腦室的腦干背側(cè)包括極后區(qū)和孤束核的病變是NMOSD患者最為特異性的頭顱MRI表現(xiàn)之一。,16,環(huán)繞側(cè)腦室的室管膜周病變：胼胝體病變見于12-40%的NMOSD患者。因?yàn)镹MO和MS患者都常出現(xiàn)胼胝體病變，所以這一部位并不能作為NMO和MS的特異鑒別點(diǎn)。,17,廣泛、融合的大腦半球白質(zhì)病變常呈瘤樣（最大半徑可以3cm），或者沿白質(zhì)纖維走行呈長紡錘狀或放射狀。,18,皮質(zhì)脊髓束受累可為單側(cè)或雙側(cè)，病灶可能從大腦半球深部的白質(zhì)通過內(nèi)囊后肢延伸至中腦的大腦腳或者腦橋,19,先前的一些研究報(bào)道9-36%的NMOSD患者頭顱MRI可出現(xiàn)強(qiáng)化病灶，但具體比例