1,皮質(zhì)醇增多癥(hypercotisolism),又稱庫欣綜合征(CushingSyndrome),.,2,一.概述,由多種病因作用于腎上腺皮質(zhì)使其過多分泌糖皮質(zhì)激素(主要為皮質(zhì)醇)所致。臨床表現(xiàn)為：滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松等。其發(fā)病特點：成人多于兒童，女性多于男性；異位ACTH和腎上腺癌好發(fā)于男性及青少年。,3,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),4,5,.,6,7,二、病因和發(fā)病機制,.,8,.,9,10,11,12,一）CushingSyndrome的病因分類,13,1、依賴ACTH的CushingSyndrome：1）垂體ACTH瘤分泌過多ACTH致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，進而大量合成和分泌糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）。垂體病變可為：垂體微小腺瘤、大腺榴、及ACTH細胞增生。2）異位ACTH（CRH）綜合征：系垂體以外腫瘤（多為惡性）分泌大量ACTH，伴腎上腺皮質(zhì)增生,14,2、不依賴ACTH的CushingSyndrome：,1）腎上腺皮質(zhì)瘤2）腎上腺皮質(zhì)癌二者均為單側(cè)發(fā)生3）不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生。4）不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生。,15,3.外源性CushingSyndrome：,由于長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素所引起。,16,垂體性CushingSyndrome（發(fā)病機制）,垂體ACTH雙腎上腺皮質(zhì)增生（腺瘤及ACTH細胞增生）皮質(zhì)醇,17,特點,1、亦稱Cushing?。?912年外國學(xué)者HarveyCushing報道，故以他的名字命名）2、占CushingSyndrome患者總數(shù)的70%，男女比約1：38；美國每百萬人口每年Cushing病的發(fā)病率約525例3、Cushing病中以微腺瘤多見占約80%微腺瘤指腫瘤小于10mm;大腺瘤約占10%20%，其直徑大于10mm.4、可被大劑量地塞米松抑制，也可被外源性ACTH及CRH興奮。即：Cushing病為非自主性分泌。血清ACTH，節(jié)律消失。,18,異位ACTH（CRH）綜合征,腫瘤ACTH腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇CRH垂體（pomc）皮膚色素加深,19,常見異位ACTH綜合征的腫瘤，按發(fā)病率排序為：小細胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌（胰島細胞癌、類癌），嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤等等。,20,特點：完自主性分泌，不受抑制少數(shù)可以興奮；ACTH明顯增高；低鉀低氯堿中毒常見；有原發(fā)腫瘤表現(xiàn)；如腫瘤進展快則Cushing的臨床表現(xiàn)可不明顯。,21,腎上腺腺瘤,ACTH腎上腺腺瘤垂體-皮質(zhì)醇特點：1、腺瘤以外的腎上腺皮質(zhì)萎縮2、血漿ACTH下降3、大劑量地塞米松不被抑制4、ACTH興奮試驗，約半數(shù)有反應(yīng),：,：,：,：,22,23,24,.,25,26,27,腎上腺皮質(zhì)癌,ACTH腎上腺皮質(zhì)癌垂體-皮質(zhì)醇特點：1、血漿ACTH下降2、大劑量地塞米松不被抑制3、ACTH興奮試驗，不興奮4、低鉀低氯堿中毒常見,：,：,：,：,28,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),微小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性腎上腺病大結(jié)節(jié)性,29,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),特點：罕見自主分泌與染色體異常有關(guān)，與其一些血管活性物質(zhì)有關(guān),30,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)三、臨床表現(xiàn),.,31,1、滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖,大劑量皮質(zhì)醇動員脂肪分解，同時胰島素分泌也增加，胰島素又促進脂肪合成，結(jié)果在對胰島素敏感的面部和軀干，脂肪的合成為主，而對脂肪酶敏感的四肢脂肪卻以分解為主，加之肌肉萎縮，使得病人出現(xiàn)：滿月臉、水牛背、軀干（除臀部外）肥胖。,32,33,34,35,2、四肢細小、皮膚紫紋、骨質(zhì)疏松,由于大量皮質(zhì)醇促進蛋白分解，抑制合成，致使皮膚菲薄、肌肉萎縮、毛細血管脆性增加易發(fā)生皮下出血形成淤斑、易發(fā)生骨折、如兒童發(fā)病則生長發(fā)育遲緩。,36,37,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),38,39,3、糖尿病和糖耐量減低,皮質(zhì)醇促進葡萄糖異生作用，同時葡萄糖異生的底物增多(如脂肪分解產(chǎn)生的甘油,脂肪酸，蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸).加之其對抗胰島素的作用。使細胞對葡萄糖的利用減少，血糖升高。,40,4、心血管系統(tǒng)的表現(xiàn),皮質(zhì)醇可增加體內(nèi)鈉總量。腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，引起高血壓。如果得不到控制則心肌肥大、心衰、甚至發(fā)生腦血管意外。脂肪、蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂，易發(fā)生動脈硬化血栓形成等。,41,5、對感染抵抗力減弱,大量皮質(zhì)醇使免疫功能減弱，炎癥區(qū)的單核細胞減少，巨噬細胞對抗原的固定，吞噬和殺傷能力減弱；中性粒細胞活動力下降，抗體形成受阻。故易使感染擴散，易發(fā)生化膿菌感染及皮膚真菌感染。由于機體對炎癥反應(yīng)性下降，故易導(dǎo)致漏診，須注意。,42,6、性功能障礙,由于皮質(zhì)醇直接影響性腺軸功能，且還可有不同程度的腎上腺弱雄性激素釋放，如脫氫表雄酮及雄烯二酮分泌增加，反饋性抑制促性腺激素釋放而表現(xiàn)為：性功能下降、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽痿、痤瘡、好多毛，甚至出現(xiàn)男性化。（女性病人男性化明顯則提示惡性疾病可能性大）,43,44,45,46,7、精神癥狀,患者可有欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定。少數(shù)病人可有燥狂及精神分裂癥。,47,四、診斷與鑒別診斷,一、診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)實驗室檢查：1）24小時尿游離皮質(zhì)醇測定2）24小時17羥；17酮皮質(zhì)類固醇測定3）血漿皮質(zhì)醇及ACTH測定（注意生物節(jié)律是否存在）,48,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),二、病因診斷見表,49,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),50,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),三、鑒別診斷：肥胖伴高血壓，糖耐量減低酗酒有肝損害者可出現(xiàn)假性CushingSyndrome抑郁癥患者可有下丘腦垂體腎上腺軸功能異常。,51,五、治療,1、Cushing?。?）手術(shù)2）激素替代3）藥物血清拮抗劑賽庚啶，對Nelson綜合征可取得一些效果。,52,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),2、腎上腺腺瘤：1）手術(shù)2）激素替代，喚醒萎縮的腎上腺皮質(zhì)細胞,53,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism),3、腎上腺皮質(zhì)癌：1）手術(shù)根治2）阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物，如美替拉酮（甲吡酮），酮康唑。,54,皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)