不合理用藥總結(jié),不合理的體內(nèi)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的目的是為了增強(qiáng)療效,降低毒性,減少不良反應(yīng),防止產(chǎn)生耐藥性,減少藥物用量,擴(kuò)大抗菌譜,但配伍不合理,則適得其反。聯(lián)合用藥不當(dāng)占不合理用藥的比例最大。,同類藥物聯(lián)用：,一般作用機(jī)制及作用方式相同的藥物不宜合用，以減少毒副作用的累加效應(yīng)。慶大霉素奈替米星，兩者同屬氨基糖苷類合用，對(duì)前庭神經(jīng)的毒性增加，對(duì)腎臟的毒性加重；格列齊特達(dá)美康，兩者同屬磺脲酰類降糖藥，合用可引起低血糖反應(yīng)；布洛芬炎痛喜康，二者同為解熱止痛抗風(fēng)濕藥，合用增大了胃腸道的反應(yīng)；左氧氟沙星環(huán)丙沙星，兩者同屬喹諾酮類藥物，聯(lián)用可使肝毒性、腎毒性等的發(fā)生率升高；克林霉素紅霉素，兩者同屬大環(huán)內(nèi)酯類，均作用于細(xì)菌核糖體的50亞基，合用時(shí)因競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用。,重復(fù)用藥：,氨咖黃敏（撲感敏）感冒清，二者均含對(duì)乙酰氨基酚和馬來酸氯苯那敏，對(duì)乙酰氨基酚每日劑量超過，可致急性肝損害、肝衰竭；氯霉素滴眼液潤(rùn)舒滴眼液，后者主要成分就是玻璃酸鈉和氯霉素兩種滴眼液，合用易增加不良反應(yīng)及毒副作用發(fā)生率。阿莫西林膠囊+先鋒膠囊、注射用青霉素鈉+注射用頭孢唑啉鈉、速效傷風(fēng)感冒膠囊+撲爾敏片。相同藥理作用的藥物重復(fù)使用,加重了藥物的不良反應(yīng),而沒有擴(kuò)大抗菌譜或增加療效。,施慧達(dá)(苯磺酸左旋氨氯地平)+尼莫地平兩藥同為鈣離子通道阻滯劑,合用會(huì)引起低血壓同時(shí)也會(huì)增加心血管不良反應(yīng)的機(jī)會(huì);優(yōu)降糖(格列本脲)+消渴丸,消渴丸中每10g含有2.5mg的優(yōu)降糖,兩藥合用會(huì)因劑量過大,而引起低血糖的副作用;丙基硫氧密啶+甲巰咪唑,兩藥用屬于硫脲類藥物,他們抗甲狀腺作用基本相形,兩藥合同沒有必要。,例：表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細(xì)胞代謝類藥物和氨基酸制劑。如腦血栓入院患者,先后序貫應(yīng)用降纖酶、血栓通、維腦路通、紅花注射液；也有用燈盞花、脈絡(luò)寧或丹參注射液等,56種同類藥同時(shí)或先后應(yīng)用較常見。有報(bào)道,溶栓及多種活血類藥物同時(shí)應(yīng)用于老年患者有時(shí)可致出血,因此,臨床應(yīng)根據(jù)病情選用12種中、西藥即可。對(duì)同一患者應(yīng)用腦活素、大腦組織液、腦復(fù)素或醒腦靜等同類藥物也無必要。,例：有患者對(duì)維生素類藥物應(yīng)用過多,如服用善存、力蜚能同時(shí)還在應(yīng)用維生素、1等。腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥都可喜、喜得鎮(zhèn)、富露通、腦安等同類藥物一起應(yīng)用,這種重復(fù)用藥不僅浪費(fèi)衛(wèi)生資源,增加患者和國(guó)家負(fù)擔(dān),其療效也很難說,并使藥物相互作用變復(fù)雜,常對(duì)患者不利。,聯(lián)用增加毒性：,頭孢拉定慶大霉素，前者為頭孢菌素第1代藥，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌排泄，而后者為氨基糖苷類，對(duì)腎有損害，二者合用可加重腎損害；蘆氟沙星碳酸氫鈉，前者為第3代喹諾酮類，在堿性環(huán)境中容易析出結(jié)晶，故二者合用可導(dǎo)致血尿，甚至腎損害；潑尼松阿司匹林，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，誘發(fā)和加重潰瘍，與水楊酸衍生物并用，能增強(qiáng)對(duì)消化道的刺激，加劇消化道潰瘍，甚至導(dǎo)致胃出血；,西米替丁氨茶堿，氨茶堿與西米替丁等肝藥酶抑制劑合用，可抑制茶堿代謝，使其血藥濃度升高，可出現(xiàn)茶堿毒性反應(yīng)，如惡心、心悸等；胺碘酮地戈辛，因胺碘酮可置換與組織結(jié)合的地戈辛，或影響它的排泄，易致中毒癥狀；地戈辛呋噻米，地戈辛易引起細(xì)胞內(nèi)缺鉀，而呋噻米為排鉀性強(qiáng)效利尿藥，二者合用易出現(xiàn)低血鉀，增加地戈辛對(duì)心臟的毒性；利福平+異煙肼,異煙肼的乙?；x產(chǎn)物對(duì)肝臟有毒性,而利福平的酶誘導(dǎo)作用,加速異煙肼代謝,增加了對(duì)肝臟的毒性;西索米星+羅紅霉素,西索米星為氨基糖苷類藥物,其有耳毒性的副作用,而羅紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類也有耳毒性,兩藥合用對(duì)患者的聽力有威脅,螺內(nèi)酯貝那普利，貝那普利引起的醛固酮濃度的降低，可與保鉀利尿藥引起的鉀潴留協(xié)同產(chǎn)生高鉀血癥，并可伴有心律不齊或心跳驟停；丁胺卡那克林霉素，兩者均有神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用，聯(lián)用對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)抑制加強(qiáng)，對(duì)重癥肌無力患者可引起呼吸肌抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。地高辛片與甲氧氯普胺，前者的吸收部位僅在十二指腸上部，后者為胃腸動(dòng)力藥，使地高辛的溶解和吸收尚未完成，就迅速通過小腸上部使吸收減少，療效降低。,1聯(lián)用降低療效：,果膠鉍氧氟沙星，鈣、鐵、鉍等多價(jià)金屬陽(yáng)離子能與氟喹諾酮類藥物分子中的4酮氧基3羥基發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，從而降低了喹諾酮類藥物的吸收和藥物活性；維生素C維生素B2，前者具有較強(qiáng)的還原性，在堿性溶液中易氧化失效，后者為兩性化合物，其氧化性大于還原性，二者同服，將產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，維生素C使核黃素破壞為還原型B2而失效，導(dǎo)致各自的作用減弱，療效降低；,普魯苯辛紅霉素，普魯苯辛為M受體阻滯劑，服用后可引起胃腸蠕動(dòng)減弱，胃排空延緩使同服的紅霉素在胃中停留的時(shí)間延長(zhǎng)，而紅霉素遇胃酸則易破壞，從而減低紅霉素的血液濃度，減弱紅霉素的抗菌作用；山莨菪堿多潘立酮，前者為抗膽堿藥，它會(huì)減少多潘立酮的促進(jìn)乙酰膽堿釋放的功效，從而降低療效；胰島素與維生素C,后者在體內(nèi)脫氫,形成可逆性氧化還原系統(tǒng),導(dǎo)致胰島素失活,兩藥應(yīng)分開使用;,口服雙歧三聯(lián)活菌制劑（貝飛達(dá)）諾氟沙星，口服雙歧三聯(lián)活菌制劑為活菌制劑，與抗菌藥物合用，它的活性菌易被抗菌藥物殺死而失效；苯巴比妥口服避孕藥，苯巴比妥屬藥酶誘導(dǎo)劑，能促進(jìn)肝微粒體酶的活性，使口服避孕藥的代謝增加，從而大大降低了避孕藥的效果；阿莫西林膠囊+羅紅霉素膠囊、哌拉西林鈉+克林霉素、先鋒V+阿奇霉素、頭孢噻肟鈉+阿奇霉素、阿莫西林膠囊+克拉霉素片。-內(nèi)酰胺類藥物是快速殺菌劑,對(duì)迅速繁殖中的細(xì)菌作用最為強(qiáng)烈,對(duì)靜止期細(xì)菌作用弱,而大環(huán)內(nèi)酯類藥物、克林霉素是抑菌劑,能抑制細(xì)菌活動(dòng),使之處于靜止?fàn)顟B(tài)。兩藥合用,降低了-內(nèi)酰胺類、青霉素類藥物抗菌作用。如需合用,兩藥應(yīng)間隔2h,先后服用;,復(fù)方魚腥草顆粒維生素C，魚腥草屬含苷類中藥，可與維生素C結(jié)合從而降低了療效；硫糖鋁雷尼替丁，前者在PH時(shí)分離出硫酸蔗糖復(fù)合離子，吸附在胃黏膜上起保護(hù)作用，而后者抑制胃酸分泌使胃內(nèi)PH升高，破壞了硫糖鋁所需的酸性環(huán)境，使得它的療效減弱；氫氯噻嗪格列齊特，噻嗪類能直接抑制胰島細(xì)胞功能，抑制胰島素釋放和組織對(duì)葡萄糖的利用而使血糖升高，使磺酰脲類降血糖作用減弱。氨茶堿+醋酸地塞米松+5%葡萄糖注射液。氨茶堿為堿性藥物,醋酸地塞米為酸性藥物,兩藥同瓶混滴起中和反應(yīng),降低藥效。,5%葡萄糖注射液+輔酶A+10%氯化鉀注射液：其中輔酶A為生物活性物質(zhì),應(yīng)較快輸入體內(nèi),而氯化鉀則應(yīng)控制輸入速度,故兩者同容器伍用是不妥當(dāng)?shù)?福辛普利鈉+腸溶阿斯匹林,卡托普利十阿斯匹林：阿斯匹林可通過抑制前列腺素的合成,減弱福辛普利鈉和卡托普利的降壓作用,應(yīng)減少阿斯匹林的劑量;安體舒通+地高辛,安體舒通可以抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)地高辛的分泌,減少地高辛的清除,使其血藥濃度顯著升高,如兩藥確實(shí)需要合用,應(yīng)減少地高辛的使用劑量,并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),以免引起毒性反應(yīng);,維生素C注射液+維生素K注射液：兩藥合用,在體液中相遇發(fā)生氧化-還原反應(yīng),維生素失去電子被氧化成去氫抗壞血酸,維生素K1得到電子還原成甲奈己酚,其結(jié)構(gòu)均發(fā)生變化,導(dǎo)致作用減退甚至消失;克林霉素+利君沙,兩者均作用于細(xì)菌核糖體50S亞基,合用時(shí)可因競(jìng)爭(zhēng)靶位而產(chǎn)生拮抗作用?？蓸繁赝?整腸生,整腸生為一活菌劑,其所含活菌對(duì)可樂必妥敏感,合用時(shí)會(huì)被滅活,影響療效,必須用時(shí)應(yīng)間隔23h服用。世福素(頭孢克肟)+克拉霉素,前者為細(xì)菌繁殖期的快速殺菌劑干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用,而克拉霉素為半合成大環(huán)內(nèi)酯類,其抑制細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成,為快速抑菌劑、兩者合用降低療效。,影響吸收代謝,維生素E+鈣爾奇-D：維生素E分子結(jié)構(gòu)中羥基能與鈣離子結(jié)合形成維生素E-鈣結(jié)合物,從而影響維生素E的吸收降低療效;拜心通(硝苯啶控釋片)+雷尼替丁,雷尼替丁抑制肝藥酶使硝苯地平消除率降低,血藥濃度升高容易引起竇性心動(dòng)過緩,低血壓等;果膠鉍+FPA膠囊,鉍劑有收斂作用,服用后會(huì)附著于腸道粘膜表面起保護(hù)作用,與FPA膠囊合用,會(huì)減少其吸收。,改變PH值,維生素C+復(fù)方新諾明：因維生素C為酸性藥物可使尿液酸化,pH值下降而復(fù)方新諾明的代謝產(chǎn)物,乙?；镌谒嵝詶l件下易析出結(jié)晶,有損腎臟,必須合用時(shí)應(yīng)間隔23h為宜；維生素B1與氨茶堿：維生素B1為酸性藥物,氨茶堿的堿性較強(qiáng),兩藥同服起中和反應(yīng),影響療效。,.注射劑體外不合理的配伍,溶媒選擇不當(dāng)：,如阿昔洛韋注射液以5%葡萄糖或10%葡萄糖作為溶媒，會(huì)使溶液顏色變黃，微粒增加，且隨葡萄糖濃度升高色澤加深，在0.9%氯化鈉注射液中色澤不變，微粒增加最少，因而阿昔洛韋宜用生理鹽水溶解；呋噻米注射液用5%葡萄糖注射液做溶媒，因5%葡萄糖注射液PH值為3.2-5.5，而呋噻米注射液PH值為8.5-10，在酸性環(huán)境中易發(fā)生沉淀，故靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋；白蛋白注射液以生理鹽水做溶媒，白蛋白是膠體溶液，生理鹽水是電解質(zhì)溶液，膠體溶液遇電解質(zhì)注射液可引起凝聚而沉淀析出，有沉淀的白蛋白不能應(yīng)用，故白蛋白注射液應(yīng)以葡萄糖做溶媒，或直接滴注。,對(duì)于中藥注射劑,醫(yī)生按說明書選擇溶媒,但沒考慮到中藥復(fù)雜的化學(xué)成分與溶媒的物理化學(xué)相溶性。當(dāng)用0.9%氯化鈉注射液或復(fù)方乳酸鈉注射液作溶媒時(shí)中藥成分與溶媒中的強(qiáng)電解質(zhì)配伍后,加速了中藥中不穩(wěn)定成分的變化,產(chǎn)生大量不溶性顆粒,增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生。宜用5%葡萄糖注射液作溶媒;頭孢哌酮舒巴坦鈉用0.9%氯化鈉注射液作溶媒。宜用葡萄糖氯化鈉注射液作溶媒。,注射用青霉素鈉用5%葡萄糖注射液作溶媒。青霉素分子結(jié)構(gòu)中的-內(nèi)酰胺環(huán)在酸性和堿性條件下都不穩(wěn)定:在酸性環(huán)境中青霉素水解生成青霉烯酸或青霉二酸,在堿性條件下,-內(nèi)酰胺環(huán)也會(huì)發(fā)生水解,形成青霉噻唑酸。應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒;堿性藥物用5%葡萄糖注射液作溶媒。4%碳酸氫鈉注射液pH值為7.58.5,偏堿性;5%葡萄糖注射液pH值為3.25.5,偏酸性,酸堿中和,降低碳酸氫鈉堿化體液的作用。宜用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液作溶媒;,10%GS+青霉素,現(xiàn)在臨床大多和葡萄糖溶液與青霉素、頭孢菌類配伍,該類藥在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定,易被分解失效,宜選用近中性的液體如生理鹽水。其次紅霉素在此溶液中也易分解,也不適宜配伍使用;呋噻米+葡萄糖溶液,由于呋噻米是弱酸強(qiáng)堿鹽,在葡萄糖的酸性條件下易沉淀,因此不宜合用。,理化性質(zhì)發(fā)生變化：,針劑三磷酸腺苷(ATP)維生素B6，ATP在PH8-9時(shí)穩(wěn)定，維生素B6為鹽酸吡多辛，其PH值為3-4，可使ATP產(chǎn)生沉淀；慶大霉素針維生素C針，維生素C所致的酸性環(huán)境可抑制慶大霉素的抗菌活性，慶大霉素在PH8.5時(shí)抗菌效力比PH5.0時(shí)強(qiáng)約100倍，故二者不宜合用；針劑維生素C維生素K1，前者為還原劑，后者為氧化劑，兩者混合可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，易出現(xiàn)混濁。,用法、用量不合理,用量不當(dāng)：,劑量過大：如服用緩釋制劑和半衰期長(zhǎng)的藥物隨意增多次數(shù)，如噻他?。ㄊ娼抵?0mg，每日3次。噻伐他汀在體內(nèi)可競(jìng)爭(zhēng)性抑制羥甲基戊二酰輔酶A而發(fā)揮降脂作用，每日1次即可，劑量過大則可引起肝功能損害及橫紋肌溶解等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死；劑量過小，如阿莫西林干糖漿4歲兒童用125mg，每日3次劑量不足，兒童應(yīng)40-50mg/kg/d，分3-4次口服，劑量不足達(dá)不到抗菌效果，反而易產(chǎn)生耐藥性。,SMZ-co：每次2粒，每天3次,該藥常規(guī)劑量每天只需服兩次,其復(fù)方組成為磺胺甲氧芐啶半衰期分別為11h和14h。根據(jù)SMZ的理化性質(zhì)和藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),每天服兩次足以達(dá)到有效血槳濃度,其用藥頻度越大,體內(nèi)平均血藥濃度越大,毒副作用也隨之增大。一般氯化鉀注射液靜滴的濃度為0.34%g/ml濃度時(shí),病人會(huì)感到注射部位疼痛不適,但臨床醫(yī)生有時(shí)會(huì)忽視這個(gè)濃度限度,給鉀濃度過高。,時(shí)間過長(zhǎng)：長(zhǎng)期大量使用喹諾酮類藥物,引起的不良反應(yīng)是易致肝損害,應(yīng)定期檢查肝功能。劑量過小：泰利必妥100mg每天2次,這種使用方法血藥未達(dá)到所需最低的抑菌濃度(MIC),難以奏效,易于誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。例：如74歲肺炎入院患者,僅給予頭孢唑啉3.0,1/靜滴,不能達(dá)到應(yīng)有的血藥濃度。,用法不當(dāng)：,給藥間隔時(shí)間不當(dāng)：如氨芐西林鈉每日1次給藥，內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴型抗生素，且無抗生素后后遺效應(yīng)，除個(gè)別t1/2很長(zhǎng)的藥物（如頭孢曲松，可每日給藥1-2次），其他t1/2較短的每日的劑量2-4次給藥效果更好，且不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性；腸溶衣片、控釋片或需整片吞服的藥物，采用半片服用，這不僅破壞了該劑型的特殊骨架結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，也降低了療效，增加了藥物的不良反應(yīng)。,阿卡波糖50mg，每天1次飯后,本品抑制小腸壁細(xì)胞刷狀緣的阿法-葡萄糖酶的活性,適合餐前吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用,如果不遵守飲食控制(晨服、睡前或飯后等)會(huì)加重胃腸道反應(yīng),甚至造成腹痛、腹瀉;西比靈每天1次服用,西比靈具有嗜睡副作用,因此應(yīng)該臨床睡前服用最佳。,0.9%氯化鈉注射液+阿奇霉素、0.9%氯化鈉注射液+頭孢呋辛鈉,1次/d。在治療混合感染時(shí),為了擴(kuò)大抗菌范圍,醫(yī)生會(huì)使用兩種抗菌藥物,以達(dá)到殺滅或抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的目的,但必須注意給藥時(shí)間間隔,使抗菌藥物充分發(fā)揮抗菌效力。應(yīng)在先給予頭孢類藥物23h后,再給大環(huán)內(nèi)酯類藥物。,0.9%氯化鈉注射液+頭孢哌酮鈉、0.9%氯化鈉注射液+頭孢呋辛鈉,1次/d。-內(nèi)酰胺類藥物為非濃度依賴型殺菌藥物,最大效能取決于給藥間隔期藥物濃度維持超出最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,它的殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥濃度在MIC以上的時(shí)間成正比,而不與最高濃度相關(guān)。應(yīng)2次/d給藥效果好。,特殊人群用藥不合理：,兒童使用甲氧氯普胺：易出現(xiàn)急性肌張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙等錐體外系副作用，故國(guó)外20歲以下患者控制應(yīng)用甲氧氯普胺；哺乳期婦女失眠服用地西泮：由于地西泮能進(jìn)入乳汁，其代謝產(chǎn)物為去甲基地西泮，兩者均可引起嬰兒昏睡，使體重減輕，亦可引起新生兒黃疸，故哺乳期婦女不可服用；,老年人用藥問題：,老年患者肝腎功能有所減退，應(yīng)減少用量。老年患者多病,治療時(shí)應(yīng)用的藥物品種也較多。由于老年人的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)隨增齡而有所改變,感覺神經(jīng)機(jī)能的衰退使一些病癥不易被發(fā)現(xiàn),因此,用藥需格外小心。如1例80歲患有高血壓、腦血栓后遺癥、癡呆、糖尿病的高齡患者,入院后病歷中記錄要嚴(yán)格控制主食攝入量,同時(shí)給予降糖藥物二甲雙胍0.5,3/,糖適平30,3/口服,治療期間出現(xiàn)明顯低血糖癥狀,靜注10%葡萄糖后緩解。至此降糖藥才減量。對(duì)高齡患者開始應(yīng)給予小量降糖藥物,同時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬飲食。,另1例71歲患冠心病、心律失常者給予異搏定片40,3/,心律平00,3/,倍他樂克25,3/口服,3種負(fù)性心肌力和負(fù)性變時(shí)作用的藥同時(shí)應(yīng)用,易引起老年人心動(dòng)過緩,出現(xiàn)一些臟器供血不足現(xiàn)象,以致發(fā)生意外。1例78歲患者高血壓入院,數(shù)種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用使血壓降至90/50。所以出現(xiàn)上述問題,是缺乏細(xì)致的工作作風(fēng),沒有及時(shí)的觀察病情和對(duì)藥物的配伍禁忌不了解所致。也提示老年患者尤其高齡患者用藥劑量宜偏小,不能與中青年患者等同。,例：老年住院患者應(yīng)用抗生素,不按病情輕重程度,給頭孢三嗪2.0,復(fù)達(dá)欣2.0,頭孢唑啉4.0,氧哌嗪青霉素6.0等,習(xí)慣性采用1次/靜滴。許多臨床研究已證明抗生素的應(yīng)用,應(yīng)按其半衰期、有無抗生