霧化吸入布地奈德在兒科的應用,1,2.布地奈德霧化吸入在兒科應用的專家共識,1.霧化吸入臨床使用概論,目錄,3.家庭霧化的現狀,2,1.蘇長海、盧立山.吸入法治療哮喘發(fā)展史.中國藥師.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行).2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.,吸入療法的歷史,3,噴射霧化器,電動霧化器,氧動霧化器(68L/分),4,射流霧化的原理,以壓縮泵或氧氣驅動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法原理：高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產生負壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出1,1.HessDR.Nebulizers:principlesandperformance.RespirCare.2000;45(6):609-22.,5,PARI噴霧器工作原理,壓縮空氣,氣霧,沖擊碰撞器,藥液,6,吸入療法最適宜的霧粒大小,5m絕大多數被截留在口咽部，最終經吞咽進入體內0.5m雖能達到下呼吸道，潮氣呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外1,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,霧粒大小直徑1-5m最為適宜,7,超聲霧化的原理,基本原理：通過電子高頻振蕩產生的1MHz-2MHz高頻超聲，把液態(tài)的水分子結構打散而液化成在空氣中自然飄逸的水霧，在儲藥池的頂層液面形成霧粒,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,8,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,超聲霧化不適合哮喘治療,9,霧化吸入常用藥物,10,霧化吸入常用的藥物,糖皮質激素普米克令舒（布地奈德混懸液）1mg/2ml2受體激動劑博利康尼（硫酸特布他林霧化液）5mg/2ml萬托林霧化溶液（硫酸沙丁胺醇溶液）100mg/20ml抗膽堿能藥物愛全樂（異丙托溴銨溶液）0.5mg/2ml可比特（異丙托溴銨+硫酸沙丁胺醇溶液）0.5mg/3.0mg/2.5ml,11,常用的2受體激動劑種類,常用的2受體激動劑可分為短效(作用維持46h)和長效(作用維持12h)兩類短效2受體激動劑(SABA)：沙丁胺醇、特布他林，是緩解急性哮喘癥狀的首選用藥，也可用于運動性哮喘的預防長效2受體激動劑(LABA)：福莫特羅、沙美特羅等，適用于哮喘慢性持續(xù)期與ICS的聯合治療,12,2受體激動劑作用機制,解痙作用抗炎作用：具有較強的肥大細胞膜保護作用。抑制人體肥大細胞釋放組胺和白三烯等炎性介質，減少微血管滲漏，促進肺表面活性物質的合成，利于喘息癥狀的緩解增加氣道的黏液纖毛清除能力，促進氣道的排痰作用與ICS聯合應用，增強激素的抗炎作用能夠拮抗膽堿能張力增加所致的支氣管收縮作用，與抗膽堿能藥物有協同作用,13,抗膽堿能藥物作用機制,與哮喘發(fā)病有關的主要抗膽堿能受體是M1、M2、M3膽堿能受體M1受體存在于副交感神經的神經節(jié)，具有增強膽堿能支氣管收縮作用M2受體存在于膽堿能神經末梢，抑制乙酰膽堿的釋放，屬于負反饋抑制受體M3受體存在于氣道平滑肌細胞和腺體中，介導支氣管收縮和腺體分泌,14,抗膽堿能藥物作用機制,哮喘患者氣道平滑肌上M3膽堿受體比正常人增多，而M2膽堿受體功能不足抗膽堿藥通過阻斷氣道平滑肌細胞上的M3受體來發(fā)揮支氣管舒張作用抗膽堿藥也可抑制肥大細胞膜上的M3受體，減少肥大細胞介質的釋放，有一定的抗炎作用膽堿能張力的增加可抑制2受體活性，因此與2受體激動劑有協同作用,15,副交感神經通路主要阻斷由乙酰膽堿引起的大中支氣管收縮/痙攣,交感神經通路2-受體激動劑主要興奮腎上腺素能受體引起小氣道松弛,16,抗膽堿能和2受體激動劑的協同作用,抗膽堿能藥物對大、中氣道的作用顯著大于小氣道。而2受體主要分布于周圍小氣道，因此2受體激動劑主要作用于小氣道2受體激動劑起效快(515min)，但弛張支氣管作用持續(xù)時間短，且對2受體較易耐受；而異丙溴托銨作用弱，起效慢(3090min)，但弛張支氣管作用可持續(xù)較長時間(56h)異丙托溴胺對運動性哮喘的療效不如2受體激動劑,17,吸入治療的不良反應,2受體激動劑：少數病例有肌肉震顫、手抖、口干、極少數有頭痛、皮疹、心悸、失眠、水腫、眩暈、耳鳴、低血鉀抗膽堿能藥物：少數人有口干、咽部刺激和咳嗽,18,ICS（吸入性糖皮質激素）作用機制,通過進入細胞內與特異性的皮質激素胞漿受體相結合，調節(jié)靶基因轉錄，抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等介質的合成阻止炎癥細胞的趨化和激活，并阻止炎癥細胞對氣道的浸潤，減少微血管滲漏，抑制黏液分泌增加氣道平滑肌細胞中2受體的活性，阻止因長期應用2激動劑導致的受體功能下調等它對受損的氣道有修復作用，可以降低氣道高反應性,19,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,吸入型糖皮質激素(ICS)是目前最強的氣道局部抗炎藥物目前國內僅有布地奈德混懸液可以用于霧化吸入,20,*以地塞米松的強度為1目前不推薦常規(guī)使用地塞米松作為哮喘霧化吸入治療的選擇2,1.卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004;562.申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,布地奈德抗炎效應是地塞米松的980倍,21,布地奈德的作用機制,22,1.SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93,經典途徑和非經典途徑,23,兩種糖皮質激素受體特性比較,與胞內受體啟動的經典途徑比較，通過膜受體啟動的非經典途徑，能快速起效1膜受體的數量和結合力均小于胞內受體，高劑量激素才能啟動非經典途徑2-3,劉曉鳴，盧思廣.糖皮質激素膜受體的研究進展.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534,高劑量啟動非經典途徑，快速起效,24,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2011）,25,布地奈德高度脂溶性，適宜水溶性,26,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10m,10m,1.Sbirlea-ApiouG,KatzI,CaillibotteG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways./HickeyAJ.InhalationAerosols.InformaHealthcareUSA,Inc.2007:1-30.,霧化吸入布地奈德混懸液時，呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進入下呼吸道1,吸入霧粒的形態(tài)影響藥物在氣道內的分布,27,霧化吸入糖皮質激素的不良反應少,28,兒童霧化吸入率,吸入用類固醇混懸液容器100%,容器中的殘留,殘留在吸入器或接口部分,吸入器全噴霧量47%,從吸入器排氣口排出到空氣中23%,排出到漱口液中0.6%,小兒肺部沉積4%,沉積到口腔咽喉部進入消化管道19%,進入血液循環(huán)6%,ArchDisChild80:241-247,1999,成人肺部沉積14%,29,霧化吸入注意事項,30,霧化吸入的注意事項,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.,2.藥池的液量一般為2-4ml，時間在5-10分鐘內輸出,1.霧化器要保持與地面垂直，傾斜會導致不出霧。霧化器霧量過小或不出霧，需檢查霧化器的噴霧孔是否堵塞(可用細銅絲通一下),3.對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議使用氧氣作為驅動力，氧氣流量為6-8L/分鐘1,31,霧化吸入的注意事項,2.應盡可能使用口器吸入（年幼者，應使用面罩吸入器）。如使用面罩以密閉式面罩優(yōu)于開放式面罩,1.霧化前不要抹油性面膏，并要防止藥物進入眼睛,3.霧化吸入時最好讓患者進行慢而深的吸氣，吸氣末稍停片刻，使氣霧吸入更深,4.霧化吸入后應及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留。使用面罩霧化吸入者應洗臉，以消除殘留在臉部的藥物,32,射流霧化的使用注意,LCD只能用于可以保持上身直立吸入的患者（門診）LCP只用于臥床患者，LCV只能連接呼吸機使用,兒童面罩型LCP,成人面罩型LCP,LCD,LCV,33,霧化吸入過程中病情的觀察,哭鬧厲害的嬰幼兒應注意觀察其面色病情很重、心率快的患兒，需注意心率的變化喘息嚴重者，可遵醫(yī)囑1小時內給予吸入治療3次，同時應用靜脈平喘抗炎藥物喘憋癥狀較重的患兒，可選用以氧氣作動力進行霧化吸入,34,年幼兒童吸入治療的挑戰(zhàn),潮氣量小氣道小呼吸快不能做到吸入治療時屏氣鼻呼吸拒絕面罩煩躁哭鬧,EverardML.AdvDrugDelivRev.2003;55:869-878;MurakamiG.AnnAllergy.1990;64:383-387;NewmanSP.JAerosolMed.1995(suppl3);S18-22;GellerDE.CurrOpinPulmMed.1997;3:414-419;NewhouseMT.Chest.1982;82(suppl1):39S-41S.,35,無哭吵,哭吵,哭吵對肺沉積的影響,GMurakamiAnnAllergy1990;64:383-7,36,2.布地奈德霧化吸入在兒科應用的專家共識,1.霧化吸入臨床使用的注意事項,37,糖皮質霧化吸入療法在兒科應用的專家共識,38,霧化吸入布地奈德在兒科的應用范圍,支氣管哮喘,毛細支氣管炎,支原體肺炎,急性喉氣管支氣管炎,咳嗽變異性哮喘,感染后咳嗽,支氣管肺發(fā)育不良,氣道咳嗽綜合癥,氣管插管術中和術后,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（臨床兒科雜志，2011，1（29）：86-91）,39,指南及教材,40,霧化吸入布地奈德治療支氣管哮喘的療效,41,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華兒科雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).,ICS在哮喘治療中的臨床地位,42,TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009)：8,ICS臨床療效優(yōu)于其他控制藥物,43,劉凌麗，等。腎上腺皮質激素抗哮喘氣道炎癥的分子機制。世界醫(yī)學雜志。2003；7(13):7-12.,糖皮質激素抑制哮喘炎癥反應的分子機制,44,在支氣管哮喘治療中的應用,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008）,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2011）,45,*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度90,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,治療哮喘急性發(fā)作的用法,46,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53,ICS是哮喘長期控制的首選藥物,47,*0.25mg/天為霧化吸入維持治療的最低劑量29(1):86-91.,治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期的用法,48,霧化吸入布地奈德治療毛細支氣管炎的療效,49,在毛細支氣管炎治療中的應用,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2011）,50,*如果需要，治療開始第1h內可給三次。以后按需可4、6或8h再重復29(1):86-91.,霧化吸入布地奈德混懸液治療毛支的用法,51,霧化吸入布地奈德治療支原體肺炎的療效,52,兒科學（第二版）（全國高等學校教材8年制及7年制臨床醫(yī)學專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）,糖皮質激素霧化吸入治療減輕氣道炎癥的作用是肯定的，療程2-4周。,53,在支原體肺炎治療中的應用,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2011）,54,作用機理,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2011）,在支原體肺炎治療中的應用,55,在用大環(huán)內酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：,1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.,作用機理,減輕氣道炎癥反應,促進纖毛上皮細胞功能的恢復,對減輕氣道高反應和非特異性炎癥能有較好的療效,降低了MP在肺組織的黏附，有助于MP在氣道中的清除率,56,支原體肺炎伴肺不張,57,致肺不張和肺實變遷延不愈原因,MP通過P1蛋白等特殊結構，粘附于人體氣道上皮細胞膜的受體上，釋放毒性代謝產物，造成上皮細胞損傷上皮細胞破壞，在修復過程中產生肉芽組織以及MP引起的慢性炎癥造成炎性細胞浸潤、平滑肌增生等導致閉塞性支氣管炎或閉塞性毛細支氣管炎，使局部肺不張和肺浸潤遷延不愈,58,59,*對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應及肺不張患兒#如支原體感染后患者有氣道高反應性或X線胸片有小氣道炎癥病變,或肺不張未完全恢復,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法,60,霧化吸入布地奈德治療喉氣管支氣管炎的療效,61,在急性喉氣管支氣管炎治療中的應用,糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2011）,62,兒科學（第二版）（全國高等學校教材8年制及7年制臨床醫(yī)學專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）,急性感染性喉炎：霧化吸入腎上腺皮質激素如布地奈德（budesonide）懸液2-4mg,急性支氣管炎：喘憋嚴重可使用支氣管擴張劑，如沙丁胺醇霧化吸入或糖皮質激素如布地奈德霧化吸入,63,霧化吸入布地奈德治療感染后咳嗽的療效,64,感染后咳嗽的概念,感染后咳嗽（PIC）多見于3周的咳嗽在學齡前及學齡期兒童，病毒、支原體、衣原體、百日咳桿菌均可導致PIC感染造成的上下氣道損傷、炎癥，伴或不伴氣道高反應性是可能的致病機制,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,65,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽的治療原則,66,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法,推薦劑量為0.5-1mg/次使用頻次依病情而定療程為4-8周,申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,67,治療小兒氣管插管導致的喉頭水腫,術后使用霧化吸入激素或抗生素的使用是氣管插管導致的喉頭水腫的主要