惡性腫瘤的藥物治療【學習要求】掌握：腫瘤化學治療的基本概念、抗惡性腫瘤藥物的分類以及抗惡性腫瘤藥物的應用原則。熟悉：常用抗惡性腫瘤藥物的作用特點、主要不良反應及臨床中的應用方式。了解：肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、原發(fā)性肝癌、胃癌、大腸癌的病因、發(fā)病機制、臨床表現、治療原則及主要化療方案。惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，是導致人類死亡的重要原因。惡性腫瘤死亡率已超過心血管疾病，與病毒性疾病、老年病并稱為“現代醫(yī)學的三大挑戰(zhàn)”。我國惡性腫瘤的發(fā)病特點：我國的惡性腫瘤死亡率居于世界較高水平；惡性腫瘤是城市的首位死因，農村為第二位死因。目前排在前四位的惡性腫瘤分別是胃癌、肝癌、肺癌及食管癌。肺癌已成為我國惡性腫瘤致死的首位原因?；瘜W藥物治療是惡性腫瘤治療的重要方法。第一節(jié) 概述腫瘤是機體的細胞異常增殖形成的新生物，常表現為局部腫塊。這種異常增殖一般是克隆性的。腫瘤的形成，是在各種致瘤因素作用下，細胞生長調控發(fā)生嚴重紊亂的結果。腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤。一、惡性腫瘤的特點及發(fā)病機制1惡性腫瘤具有接觸抑制無法控制的細胞生長；局部組織浸潤和破壞；遠程轉移的特點。轉移是惡性腫瘤最本質的表現，腫瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到其他部位繼續(xù)生長，并形成與原發(fā)部位腫瘤組織學類型相同的腫瘤，這個過程叫轉移。2惡性腫瘤發(fā)病機制是涉及多種因素多個步驟的病理過程，與一般的感染性疾病不同，腫瘤的惡性表型是多種因素相互作用導致正常細胞惡變的結果。與腫瘤發(fā)病相關的因素依其來源、性質與作用方式不同，可分為內源性與外源性兩大類。外源性因素與自然環(huán)境和生活條件密切相關，包括化學因素、物理因素、致瘤性病毒、真菌等；內源性因素則包括機體的免疫狀態(tài)、遺傳素質、激素水平以及DNA損傷修復能力等。二、腫瘤分期1國際通用美國癌癥聯合會（AJCC）的TNM分期法：3項指標（1）原發(fā)腫瘤的大小及范圍（T）（2）局部淋巴結受累情況（N）在T和N右下角用04來說明腫瘤發(fā)展與淋巴結轉移程度，“0”表示無，“4”表示最重。（3）腫瘤轉移情況（M），M0（無轉移）和M1（遠處轉移）2臨床最常用的是、分期法，分期越低，治療越有效，預后越好。（1）級未分化的癌細胞占總數的25%以下。（2）級未分化的癌細胞占總數的25%50%。（3）級未分化的癌細胞占總數的50%75%。（4）級惡性程度最高，未分化細胞達75%100%。三、惡性腫瘤的藥物治療方式及效果1目前惡性腫瘤尚無滿意的防治措施，其治療仍為手術切除、放射治療、化學治療和免疫治療等方法相結合的綜合治療。手術切除和放射治療都屬于局部治療措施，目的在于清除或摧毀惡性腫瘤病灶。但惡性腫瘤還經常發(fā)生經血道的遠處轉移，遠處轉移雖也可能是孤立的、局灶性的，但經常是多發(fā)的，因此還需進行全身治療或稱系統(tǒng)性治療，而化學藥物治療是主要的系統(tǒng)治療方法?；瘜W治療（簡稱化療），是指對惡性腫瘤進行細胞毒性藥物治療。主要包括以下幾種方式。（1）根治性化療 是指主要通過細胞毒藥物治愈腫瘤的治療，用于化療敏感性腫瘤或血液腫瘤，如：急性淋巴細胞白血病、惡性淋巴瘤、惡性葡萄胎、絨癌，睪丸精原細胞瘤等。一般包括誘導緩解、強化治療和鞏固治療三個階段。（2）輔助化療 指在采取有效的局部治療后，主要針對可能存在的微轉移灶，為防止復發(fā)轉移而進行的化療。輔助化療對骨肉瘤、乳腺癌、頭頸癌、胃癌、大腸癌、軟組織肉瘤等多種腫瘤已顯示了效果。（3）新輔助化療 指對局限性腫瘤在手術或放療前使用化療。使局部腫瘤縮小，減少手術或放療造成的損傷或清除可能存在的微轉移灶，改善預后。現已證實新輔助化療對軟組織肉瘤、肛管癌、膀胱癌、局部晚期乳腺癌、骨肉瘤、食管癌等患者有價值。（4）姑息性化療 是指對已失去手術和放療時機的晚期腫瘤，或不能手術切除，或對放療不敏感，為緩解癥狀和延長生存期所進行的化療。2化療藥物的應用使惡性腫瘤患者的生活質量得到明顯提高，延緩或減少了死亡，但仍存在著對腫瘤選擇性差、不良反應多而嚴重及易產生耐藥性等缺點。在腫瘤化療過程中，有些腫瘤細胞對某些抗腫瘤藥物具有天然耐藥性，即對藥物一開始就不敏感。而有些腫瘤細胞對于原來敏感的藥物，治療一段時間后才產生耐藥性，這種現象稱之為獲得性耐藥。其中表現最突出、最常見的耐藥性是多藥耐藥性。根據藥物的作用特點和腫瘤的類型設計合理的治療方案，既可以提高療效、降低毒性，又可以延緩耐藥性的產生。【習題】（一）簡答題1腫瘤的概念是什么？2惡性腫瘤的主要特點？3什么是惡性腫瘤的轉移？4惡性腫瘤綜合治療的方式有哪些？5什么是腫瘤的化學治療？6腫瘤的化學治療有幾種方式？7根治性化療、輔助化療、新輔助化療和姑息性化療的概念分別是什么？8何謂腫瘤細胞的耐藥性？第二節(jié) 腫瘤生長的增殖動力學及藥物的分類腫瘤細胞可分為三類細胞群，分別是增殖細胞群（按指數進行分裂增殖的細胞）、靜止細胞群（G0期，是指暫不增殖的后備細胞，它是腫瘤復發(fā)的根源，對藥物不敏感）和無增殖能力細胞群（已分化細胞，無法進行分裂增殖）。一、基本概念1細胞從一次分裂結束起到下一次細胞分裂完成所經歷的過程稱為細胞的增殖周期。增殖周期的四個時相分別是：G1期（DNA合成前期），S期（DNA合成期），G2期（DNA合成后期），M期（有絲分裂期）。2生長比率（GF）：增殖細胞群在腫瘤全部細胞群的比例。增長迅速的腫瘤GF值較大，對藥物最敏感，藥物療效也好；增長慢的腫瘤GF值較小，對藥物敏感性低，療效較差。同一種腫瘤早期的GF值較大，化療敏感，治愈幾率大。二、化療藥物的分類1根據藥物化學結構和來源分類（1）抗代謝藥：巰唑嘌呤、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羥基脲。（2）烷化劑：氮芥、環(huán)磷酰胺、塞替派、白消安。（3）抗腫瘤抗生素：阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素、博來霉素。（4）抗腫瘤植物成分藥：長春新堿、喜樹堿、紫杉醇、三尖杉酯堿。（5）激素類藥：糖皮質激素、雌激素、雄激素、他莫昔芬。（6）其它藥物：順鉑、卡鉑、左旋門冬酰胺酶、三氧化二砷、干擾素。2根據抗腫瘤作用的生化機制分類（1）影響核酸合成的藥物：巰唑嘌呤、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羥基脲。（2）影響蛋白質合成的藥物：長春堿類、紫杉醇類、三尖杉生物堿類、左旋門冬酰胺酶等。（3）破壞DNA的藥物：環(huán)磷酰胺、鉑類、塞替派、白消安、博來霉素、絲裂霉素等。（4）干擾轉錄過程的藥物：多柔比星、放線菌素D、柔紅霉素等。（5）影響拓撲異構酶的藥物：喜樹堿、依托泊苷等。（6）影響體內激素平衡的藥物：糖皮質激素、雌激素、雄激素、他莫昔芬等。3根據抗腫瘤作用的細胞周期或時相分類（1）周期非特異性藥物 對增殖周期各期腫瘤細胞都有作用，選擇特異性不強。特點：對癌細胞的殺滅作用強而快，其量效曲線呈指數直線型，劑量增加一倍，殺滅癌細胞的能力可能增加數倍至數十倍，屬于濃度依賴型。如烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類等。（2）周期特異性藥物 能夠特異性的作用于增殖周期中某一時相的腫瘤細胞，對G0期細胞不敏感。特點：對癌細胞的作用弱而慢，需要一定的時間才能發(fā)揮其殺傷作用，屬于時間依賴型。其量效曲線呈漸進線型，即在小劑量時類似于直線，達到一定劑量后出現平波。如作用于S期的抗代謝藥物和作用于M期的長春堿等。因此，為使化療藥物能發(fā)揮最大的作用，周期非特異性藥物宜靜脈一次注射，而周期特異性藥物則以緩慢靜滴、肌內注射或口服為宜。在聯合化療方案中兩類藥物共同應用可以取得更好的臨床療效。【習題】（一）簡答題1腫瘤細胞包括哪幾類細胞群？2什么叫細胞增殖周期？3生長比率的概念是什么？4抗惡性腫瘤藥物按照化學結構和來源可以分為哪幾類？分別寫出代表藥物。5什么是周期特異性藥物，具有哪些特點？6什么是周期非特異性藥物，具有哪些特點？7周期非特異性抗腫瘤藥物有哪幾類？第三節(jié) 常用的抗腫瘤藥物及抗腫瘤藥物的應用原則抗腫瘤藥物的種類有很多，作用特點各異。在開始治療前要對腫瘤的病理類型、生物學特性以及病期的早晚有充分的了解，并對患者的治療耐受性進行充分的評估，據此確定不同的治療方針與目標，從而制訂相應的策略與具體化療方案。一、常用的抗腫瘤藥物1抗代謝藥（1）氟尿嘧啶（5-FU）：抑制脫氧核苷酸合成酶，影響DNA的合成；也可摻入RNA中干擾蛋白質合成，對各期細胞均有作用。用于胃腸道腫瘤、乳腺癌、頭頸部腫瘤及卵巢癌。不良反應主要為胃腸道反應，重者血性下瀉而死；骨髓抑制、脫發(fā)、共濟失調等。（2）替加氟（FT-207）：為氟尿嘧啶的衍生物，在肝內活化為氟尿嘧啶而起作用。主要用于胃、直腸、結腸、肝、乳腺癌等治療。不良反應與氟尿嘧啶相似，較輕。（3）阿糖胞苷（Ara-C）：影響DNA復制與合成。用于急性淋巴細胞性白血病和惡性淋巴瘤的治療。不良反應為骨髓抑制、脫發(fā)、對肝功能有一定損害；久用后胃腸道反應明顯。（4）甲氨蝶呤（MTX）：抑制DNA合成；并能干擾RNA和蛋白質的合成。用于兒童急性白血病、絨毛膜上皮癌、骨肉瘤、惡性淋巴瘤、乳腺癌、膀胱癌的治療。不良反應可致口腔及胃腸道粘膜損害；骨髓抑制；脫發(fā)、皮炎；孕婦可致畸胎、死胎。大劑量長期用藥可致肝、腎損害。2烷化劑（1）氮芥（HN2）：能與細胞中DNA或蛋白質中的氨基、巰基、羥基和磷酸基等起作用。作用迅速而短暫（數分鐘），必須靜脈注射，主要治療頭頸部等腫瘤。不良反應為惡心、嘔吐、眩暈、視力減退、脫發(fā)、黃疸、月經失調和皮疹等。（2）環(huán)磷酰胺（CTX）：與DNA發(fā)生烷化，形成交叉聯結，抑制腫瘤細胞的生長繁殖，屬于周期非特異性藥物。對惡性淋巴瘤療效顯著。不良反應為惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制，對粒細胞影響最明顯，有膀胱粘膜刺檄癥狀。（3）塞替派（TSPA）：與細胞內DNA結合，影響癌細胞的分裂?？沽鲎V較廣，主要用于乳腺癌、卵巢癌、肝癌和惡性黑色素癌等的治療。不良反應為骨髓抑制、胃腸道反應。（4）硝卡芥：對肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、喉癌等均有效。不良反應為骨髓抑制及胃腸道反應。（5）洛莫司?。–CNU）：較卡莫司汀為優(yōu)，對靜止細胞的殺滅作用較強，能延長S期。多用于淋巴瘤、腸癌、腦瘤、肺癌和肺癌腦轉移、骨轉移的治療。不良反應為骨髓抑制、胃腸道反應和肝腎功能障礙。3抗生素類（1）博來霉素（BLM）：屬周期非特異性藥物，作用于G2及M期，并延緩S/G2邊界期及G2期時間。主要用于鱗狀上皮癌的治療。主要不良反應是骨髓、免疫抑制及胃腸道反應；發(fā)熱、脫發(fā)、皮膚色素沉著：最嚴重是肺纖維化，與劑量有關。（2）絲裂霉素（MMC）：屬周期非特異性藥物；抗瘤譜廣，可用于胃癌、肺癌、乳腺癌、慢性粒細胞白血病、惡性淋巴瘤等的治療。不良反應為骨髓抑制；胃腸道反應；注射局部刺激性較大；偶見心臟毒性。（3）多柔比星（ADM）：屬周期非特異性藥物。臨床抗瘤譜廣，療效高，可用于多種腫瘤的聯合化療，如非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌、小細胞肺癌、胃癌、肝癌、膀胱癌及肉瘤類。不良反應為骨髓抑制及口腔炎，劑量大時有心臟毒性。（4）表柔比星（EPI）：是ADM的異構體。與多柔比星相比，抗瘤譜相近，但治療指數高。對血液系統(tǒng)及心肌的毒性低于ADM。（5）放線菌素D（DACT）：阻止RNA特別是mRNA的合成。屬于周期非特異性藥物，對G1期作用較強。對惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤及神經母細胞瘤等的療效較好。主要不良反應是胃腸道反應和骨髓抑制。（6）光輝霉素（MTM，普卡霉素）：可與DNA以非共價鍵結合，阻礙RNA合成，干擾轉錄過程。還能阻斷甲狀旁腺激素對骨鈣的代謝作用，主要用于睪丸胚胎瘤，也用于乳腺癌所致高鈣血癥的糾正。主要不良反應是惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚色素沉著、血小板減少，對肝、腎也有一定損害。4金屬化合物（1）順鉑（DDP）：進入體內與DNA形成交叉聯結，從而破壞DNA的結構和功能，作用與烷化劑類似，屬周期非特異性藥物?？沽鲎V廣，與博來霉素及長春堿聯合化療可根治睪丸腫瘤；對卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、膀胱癌等也有效。主要不良反應有腎毒性，惡心、嘔吐的發(fā)生率較高，還能致聽力減退及神經癥狀。（2）卡鉑（CBP）：第二類鉑類，作用與順鉑相似，但其不良反應主要是骨髓抑制。（3）奧沙利鉑（L-OHP）：第三類鉑類，具有高效和低毒的特點。5喜樹堿類喜樹堿（CPT）和羥喜樹堿（OPT）能干擾DNA拓撲異構酶，破壞DNA結構，并抑制DNA的合成。為周期特異性藥物，主要作用于S期，延緩G2期向M期轉變。喜樹堿主要以原形由尿排出，羥喜樹堿從糞便排泄。喜樹堿用于治療胃癌、腸癌、絨毛膜上皮癌和粒細胞白血病等。羥喜樹堿用于原發(fā)肝癌、頭頸部癌和白血病等。不良反應有胃腸道反應、骨髓抑制和血尿，少數有脫發(fā)。羥喜樹堿不良反應較輕。6干擾蛋白質合成的藥物（1）長春堿（VLB）：與紡錘絲微管蛋白結合，使其變性，從而影響微管裝配和紡錘絲的形成，是作用于M期的藥物。主要用于急性白血病、霍奇金病及絨毛膜上皮癌。VLB可引起骨髓抑制、脫發(fā)、惡心等。偶有外周神經癥狀。靜脈注射可導致血栓性靜脈炎。（2）長春新堿（VCR）：與VLB作用機制相同，對小兒急性淋巴細胞白血病療效較好，起效較快，常與潑尼松合用作誘導緩解藥。主要引起神經癥狀。（3）依托泊苷（VP-16）：能與微管蛋白相結合而破壞紡錘絲的形成。它能干擾DNA拓撲異構酶，阻止DNA復制。臨床上常與順鉑聯合用于治療肺癌及睪丸腫瘤，有良好效果。不良反應有骨髓抑制、胃腸道反應、脫發(fā)及過敏。（4）替尼泊苷（VM-26）破壞紡錘絲的形成，不良反應同VP-16。7影響體內激素平衡的藥物（1）腎上腺皮質激素（潑尼松、氫化可的松、地塞米松）：對急性淋巴細胞白血病及惡性淋巴瘤的療效較好，起效快但短暫，且易產生耐藥性。對慢性淋巴細胞白血病除減少淋巴細胞數目外，還可緩解伴發(fā)的自身免疫性貧血。不良反應是抑制免疫功能而助長癌瘤發(fā)展。（2）雌激素（己烯雌酚、溴醋己烷雌酚、乙炔雌酚）：用于前列腺癌及絕經7年以上的乳腺癌伴有內臟或軟組織轉移者的治療，不良反應有水腫、高鈣血癥、胃腸道反應及男子女性化表現。（3）雄激素（丙酸睪丸酮、二甲睪酮、氟羥甲睪酮）：對晚期乳腺癌，尤其是骨轉移者療效最佳，可引起男性化表現。（4）他莫昔芬：為抗雌激素藥，它可在靶組織上拮抗雌激素的作用，用于晚期乳腺癌的治療，不良反應輕。（5）氨魯米特：具有抑制腎上腺皮質激素合成及阻止雄激素轉變?yōu)榇萍に氐淖饔?。用于絕經后晚期乳腺癌的治療。8其他類（1）干擾素（INF）：具有免疫調節(jié)和抗腫瘤效應。可調動機體細胞免疫功能、促分化、抑制增殖及調控某些致癌基因的表達。不良反應有發(fā)熱、流感樣癥狀、肌肉酸痛和輕度骨髓抑制。（2）曲妥珠單抗：為人源化HER2單克隆抗體，可抑制HER2過度表達的腫瘤細胞的增殖，還能介導抗體的細胞毒反應。適用于治療HER2過度表達的轉移性乳腺癌。有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胃腸道反應、頭暈、低血壓等不良反應。（3）吉非替尼：是一種選擇性的表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，是治療非小細胞肺癌的分子靶向藥物。不良反應輕。二、抗腫瘤藥物的應用原則1聯合用藥化療藥物聯合應用可以增強療效，將藥物的毒性分散到各個器官，提高機體的耐受性，并且能減少腫瘤耐藥的發(fā)生?；驹瓌t為：聯合應用的各藥的主要毒性靶器官不同。如最為常用的CAP方案中，多柔比星、順鉑和環(huán)磷酰胺的主要靶器官分別為心臟、腎臟和膀胱。還可將對骨髓抑制作用小的藥物，如潑尼松、長春新堿和博來霉素等，加入到聯合用藥中。殺滅腫瘤的機制不同，如烷化劑加抗代謝藥。合用的藥物有協同作用，而且各種藥物之間無交叉耐藥性，并需要充分考慮藥物的抗腫瘤譜，如胃腸道腺癌宜用氟尿嘧啶、塞替派、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等；鱗癌可用博來霉素、甲氨蝶呤等；肉瘤可用環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星等。2注意各個藥物的使用順序根據細胞增殖動力學規(guī)律，增長緩慢的實體瘤，其G0期細胞較多，一般先用周期非特異性藥物，殺滅增殖期及部分G0期細胞，使瘤體縮小而驅動G0期細胞進入增殖周期，繼而用周期特異性藥物將其殺滅；相反，對生長比率高的腫瘤如急性白血病，則先用殺滅S期或M期的周期特異性藥物，以后再用周期非特異性藥物殺滅其他各期細胞。待G0期細胞進入增殖周期時，可重復上述療程。同是細胞周期特異性藥物，不同用藥順序也會對療效產生影響，如氟尿嘧啶與甲氨蝶呤合用時，給甲氨蝶呤后34小時再給氟尿嘧啶可增加效果，反之會削弱療效；阿糖胞苷和長春堿同時給藥，療效有所下降，如果先給長春堿，16小時后再給阿糖胞苷，則有明顯的增效效果。這是因為長春堿作用于M期，阿糖胞苷作用于S期，用長春堿后所有被阻滯于M期的細胞幾乎同時進入S期，此時再用阿糖胞苷可產生最大的殺滅作用。3應達到有效的劑量強度和（或）劑量密度劑量強度是指不論給藥途徑、用藥方案及療程中單位時間內所給藥物的劑量如何，均以mg/(m2.w)表示。相對劑量強度則指實際劑量強度與預期標準劑量強度之比，反映預期劑量強度的實施情況。劑量強度的基礎是劑量-反應曲線為線性關系，這樣劑量愈大療效也愈高。但是在臨床上這種線性關系只見于淋巴瘤、急性白血病、睪丸生殖細胞腫瘤、乳腺癌等少數對化療敏感的腫瘤。對其他不敏感的腫瘤，提高劑量強度不僅不會增加療效，反而有可能導致嚴重的不良反應。雖然增加藥物劑量可提高療效，但即使是最有效的化療，單次給藥后最