1、.,營養(yǎng)不良分類及病因分析,趙英培 2014.12.18,.,嚴格來說，任何一種營養(yǎng)素的失衡均可稱作營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。,.,蛋白質(zhì)-能量缺乏性營養(yǎng)不良 (protein-energy malnutrition，PEM),定義：機體能量和（或）蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙而引起的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥 臨床特點：體重減輕、皮下脂肪減少、漸進性消瘦或水腫、血清膽固醇下降、常伴各器官功能紊亂 易發(fā)年齡：3y,.,中國5歲以下兒童營養(yǎng)不良患病率（19902002） 低體重率 % 生長遲緩率 地區(qū) 城市 農(nóng)村 全國 城市 農(nóng)村 全國 1990 8.0 22.6 20.0 9.4 41.4 35.

2、0 1995 4.6 17.8 14.4 8.9 39.1 31.6 1998 2.7 12.6 9.6 4.1 22.6 16.7 2000 3.4 13.8 11.4 2.9 20.3 16.0 2002 3.1 9.3 7.8 4.9 17.3 14.3,中國19902002年營養(yǎng)狀況的變化,來源：1990，1995，1998，2000年中國食物營養(yǎng)監(jiān)測 2002年 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,兒童低體重率和生長遲緩率均下降50以上。,.,病 因,攝入不足：食物缺乏(貧困、災(zāi)害、戰(zhàn)爭）、長期低蛋白質(zhì)、低能量膳食（偏食、素食、減肥） 消耗增加：胃腸道疾病（食欲下降、吸收不良、出血

3、） 、其他疾病如腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等。消耗量過大如糖尿病、急性發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等。 先天因素：畸形、早產(chǎn)、多胎、孕母疾病 需要量增多：生長發(fā)育快速階段和急慢性傳染病的恢復(fù)期,.,臨床表現(xiàn),體重不增（最早出現(xiàn)的癥狀） 體重減輕 皮下脂肪減少，近消失 順序：腹部 軀干 臀部 四肢 面部,.,分 類,體重低下型：體重低2個標準差 生長遲緩型：身高低2個標準差 消瘦型：體重低于同性別、同身高的均值的2個標準差，反映近期、急性營養(yǎng)不良,.,分 度(消瘦型）,3歲以下兒童營養(yǎng)不良特點 體重低于正常 15-25% 25-40% 40% 腹壁皮褶厚度 0.8-

4、0.4cm 0.4cm 消失 身長 正常 稍低 明顯低 消瘦 不明顯 明顯 皮包骨樣 皮膚 正常 蒼白松弛 蒼白無彈性 精神 正常 輕度萎靡 抑制煩躁交替 肌張力 正常 降低 低下,.,分 度(消瘦型）,3歲以上兒童營養(yǎng)不良分為 輕度 重度 體重低于正常 15%30% 30% 水腫型表現(xiàn)：全身性可凹性浮腫,.,分 型,浮腫型：蛋白質(zhì)缺乏為主 消瘦型：能量缺乏為主 混合型：是慢性能量缺乏與慢性或急性蛋白質(zhì)缺乏的混合表現(xiàn),浮腫型,消瘦型,.,與攝入蛋白質(zhì)質(zhì)差且量不足有關(guān)，多見于4個月5歲的小兒。血清白蛋白低于30g/L。病人體重在其標準體重的6080之間，主要表現(xiàn)為水腫、腹瀉，常伴突發(fā)性感染，生長

5、遲緩、頭發(fā)改變、表情冷漠或情緒不好，虛弱無力等。,（一）水腫型營養(yǎng)不良 （ Edema ）,.,(1). 水腫：凹陷性水腫常見于腹部、腿部，也可能遍布全身，包括面部，最明顯是下肢。 食物蛋白質(zhì)缺乏時，機體蛋白質(zhì)合成降低，血管外液中白蛋白流向血管內(nèi)，以維持血清白蛋白濃度。當?shù)鞍踪|(zhì)損耗更嚴重，血清白蛋白降低，血管內(nèi)滲透壓下降，水分流向血管外間隙，于是形成了惡性營養(yǎng)不良的水腫。 水腫情況主要取決于蛋白質(zhì)缺乏的程度，但也取決于膳食中鹽和水的量。,.,(2). 皮膚 其皮膚改變的特征是有色素沉著，皮膚紅斑，皮膚過度角化和鱗樣改變或剝脫，可累及機體任何部位，但以下肢、臀部和會陰部的皮膚損害最常見、受損程度

6、最嚴重，著力點和皮膚皺褶處可出現(xiàn)潰瘍，嚴重的病例可類似廣泛的燒傷，出現(xiàn)褥瘡。有明顯的皮下組織和肌肉消耗，常感疲憊、虛弱無力。,.,(3). 頭發(fā) 細軟、稀少，變色、變脆、易脫落，黑人頭發(fā)失去其特有的卷曲。頭發(fā)顏色可變成紅色、金黃色、白色 (4.) 粘膜 口角炎、唇炎、舌萎縮，肛門周圍可見潰瘍。 (5). 消化道 常見水樣便或大量稀便，呈酸性，有時肝臟明顯變大變硬。 (6)常常存在一定程度的貧血，在一些病人可見到嚴重貧血。 (7). 精神狀態(tài) 表情冷漠或情緒不好是其特征，有些病人可發(fā)生類似帕金森病的震顫。 (8). 其他 也可發(fā)生低血壓、低體溫、心動過速、低血糖、感染、酸中毒等，病人血尿素氮、血

7、清肌酐和膽固醇水平低于正常。,.,（二）干瘦型營養(yǎng)不良 （Marasmus） 干瘦型由于能量嚴重不足所致，消瘦為其特征。病人體重低于其標準體重的60，體溫低于正常，如果病程較長，身高也會低于相應(yīng)的標準。 兒童明顯矮小，消瘦，嚴重者為“皮包骨”，皮下脂肪消失，其消失順序依次為腹部、軀干、臀部、四肢（尤其大腿及前臂內(nèi)側(cè)），最后為面頰部。皮膚干燥松弛，多皺紋，失去彈性和光澤；頭發(fā)纖細松稀，干燥易脫落，失去固有光澤；雙頰凹陷（因脂肪墊消失），呈猴腮狀，體弱無力，頹靡不振，脈緩，血壓和體溫低。對冷氣候敏感，易哭鬧；內(nèi)臟器官萎縮，淋巴結(jié)易捫到。 成人突出表現(xiàn)為消瘦無力，常并發(fā)干眼癥（維生素A缺乏癥）、腹瀉

8、、厭食、嘔吐、脫水等。脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂常為死亡原因。 一般無水腫.,.,（三）混合型營養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn)介于上述二型之間。病人體重低于標準體重的60，有水腫。臨床表現(xiàn)主要是皮下脂肪消失、肌肉萎縮、明顯消瘦?；純罕憩F(xiàn)急躁不安、表情淡漠、明顯饑餓感或食欲不振，常伴有腹瀉、腹壁變薄、腹部凹陷呈舟狀、肝脾腫大，常易合并感染，并常伴有維生素缺乏等。,.,此外，重度營養(yǎng)不良易導(dǎo)致并發(fā)癥。 如營養(yǎng)性缺鐵性貧血，營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血或二者兼有；低鋅血癥；維生素A缺乏，有時也有維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素D的不足。由于免疫功能低下，故易患各種感染 。可引起自發(fā)性低血糖、增加白內(nèi)障風(fēng)險。,.,

9、診 斷,1人體測量 (1)年齡別身高與身高別體重： 年齡別身高=病人測定的身高病人年齡的參考身高x100 可表示既往的或慢性的營養(yǎng)不良 ，年齡別身高不足稱為矮小 。 身高別體重=病人測定的體重病人身高的參考體重X100 反映身體比例或生長協(xié)調(diào)性，主要反映當前營養(yǎng)狀況，對區(qū)別急性營養(yǎng)不良的現(xiàn)患和慢性營養(yǎng)不良或既往的營養(yǎng)不良有意義，身高別體重不足稱為消瘦,.,(2)體質(zhì)指數(shù)：青少年和成人可用體質(zhì)指數(shù)BMI來評價。 BMI=體重（kg）/ 身高（m）2 17.0 18.5為輕度營養(yǎng)不良， 16.0 16.9為中度營養(yǎng)不良，BMI16.0為重度營養(yǎng)不良。 1113歲 BMI15.0 1417歲 BMI

10、16.5為輕度營養(yǎng)不良， BMI14.5中度營養(yǎng)不良，BMI13.0為重度營養(yǎng)不良。 (3)年齡別體重：在公共營養(yǎng)中可以作為人群中PEM程度的分級指標，即I級為理想年齡的體重的7590%，級為6074%，級60。,.,（3）腹部皮下脂肪層是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標之一。皮下脂肪消減先自腹部開始，以后依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮下脂肪恢復(fù)的順序則與此相反。了解皮下脂肪消減順序，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。常以腹部脂肪層的厚度判定皮下脂肪消失的程度。,.,2形態(tài)學(xué)評價 (1)頭發(fā)：觀察毛干和毛根的改變可以對集體兒童的營養(yǎng)狀況進行評價。 1）毛干：營養(yǎng)不良的人毛干變細。 2)毛根：在水腫型生

11、長期毛球減少，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球數(shù)目增加；消瘦型者無生長期毛球。 (2)口頰粘膜：營養(yǎng)不良時，粘膜細胞脆弱，刮下粘膜細胞鏡檢時殘碎細胞百分數(shù)增加，可高達70，營養(yǎng)正常者為510。 (3)皮膚：皮膚變化包括萎縮、淤斑、潰瘍、角化過度脫皮，主要見于受刺激的部位。 (4)肝臟：重度營養(yǎng)不良患者肝腫大并有脂肪變性。 (5)其他：凡細胞周轉(zhuǎn)率較快組織均有非特異性萎縮，如腸粘膜、骨髓等組織。干瘦型患者有明顯的肌肉萎縮。,.,3實驗室檢查 白蛋白、總蛋白量減低，血鉀、血鈣偏低，常并有鋅及其它微量元素缺乏。 常用的實驗室檢測指標有： （1）血漿蛋白 （2）血清氨基酸 血清游離氨基酸在惡性營養(yǎng)不

12、良患者改變明顯，纈、亮、異亮、蘇、蛋氨酸等必需氨基酸含量下降，甘、精等非必需氨基酸無改變或升高，所以甘+精+谷+?；撬?繳+亮+異亮+蛋氨酸比值升高，而干瘦型改變不明顯。,.,各系統(tǒng)功能低下,免疫功能,消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),各種感染,食欲不振、腹瀉,多尿、低比重尿,血壓下降、脈弱、肢涼,表情淡漠、學(xué)習(xí)困難、智力低下,飲食不當,疾病因素,營養(yǎng)不良,低蛋白血癥,脂肪消耗,糖原累積不足,水腫,細胞外液容量增加,肝脂肪浸潤及變性,消瘦,低血糖,低滲性脫水 低鉀血癥 低鈉血癥,皮下脂肪減少、近消失 體重減輕,并發(fā)癥,貧血,維生素缺乏,營養(yǎng)不良病理生理、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥之間的關(guān)系,病因

13、,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,新陳代謝異常,.,治 療,治療原則： 消除病因 調(diào)整飲食 改進喂養(yǎng)方法 糾正并發(fā)癥。,.,治 療,熱量及蛋白質(zhì)的計算 輕度PEM每日 6080kcal/kg開始； 中、重度每日 4055kcal/k)開始；逐漸加到每日120170kcal/kg。 蛋白質(zhì)攝入量從每日1.52.0g/kg開始，逐漸 增加到每日3.04.5g/kg，蛋白質(zhì)不宜過早給予。 應(yīng)含有豐富的維生素和微量元素。,.,.,預(yù)后及預(yù)防,預(yù)后 取決于PEM的發(fā)生年齡、持續(xù)時間及其程度。 年齡愈小，其遠期影響越大，尤其是認知能力和抽象思維能力易發(fā)生缺陷。,.,預(yù)后及預(yù)防,預(yù)防 1.合理喂養(yǎng) 2.合理安排生活作息制

14、度 3.防治傳染病和先天畸形 4.推廣應(yīng)用生長發(fā)育檢測圖,.,.,肥胖癥 obesity,.,概 述,肥胖癥是一種與生活行為密切相關(guān)的慢性疾病 孩子越胖越健康？ 我國肥胖癥發(fā)病率逐年上升，以青少年階段發(fā)病率最高,.,定 義,由于長期能量攝入超過人體消耗量，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多而造成的疾病 表現(xiàn)為脂肪組織與其他組織失去正常比例的一種狀態(tài),.,脂肪組織,主要成分脂肪細胞 易分布于皮下、網(wǎng)膜等處 其中男性易堆積在腰部以上，女性在腹部、臀部和大腿處 脂肪細胞快速增多期：出生前3個月、生后1年、11-13歲,.,肥胖癥分類,單純性肥胖癥：不伴有明顯的內(nèi)分泌、代謝性疾病的肥胖，9597的小兒肥胖屬于此類型

15、 繼發(fā)性肥胖癥：繼發(fā)于各種內(nèi)分泌代謝病和遺傳綜合征，他們不僅體脂分布特殊，且常伴有肢體或智能異常。,.,理想體重判定體型法,20%-30%,病態(tài)肥胖,肥胖的判定標準,.,BMI分度法,BMI：體質(zhì)指數(shù)，國際常用標準 體重與身高的平方之比值：Kg/m2 弊端：BMI沒有把一個人的脂肪比例計算在內(nèi)，所以一個BMI指數(shù)超重的人，實際上可能并非肥胖。比如練健身的人，由于體重有很重比例的肌肉，他的BMI指數(shù)會較高， 但并非肥胖,.,成人BMI標準,體重指數(shù) 男性 女性 過輕 低于20 低于19 適中 20-25 19-24 過重 26-30 25-29 肥胖 30-35 29-34 非常肥胖 高于35

16、高于34,.,腰圍 建議標準:男性87cm、女8Ocm作為肥胖的標準。 腰臀比 超過1.0(男)或0.8(女)可視為中心性肥胖。 脂肪含量 按體內(nèi)脂肪的百分量計算，男性20%、女性30%則可診斷為肥胖病。,肥胖的判定標準,.,病 因,攝入過多：高熱量、高糖、高脂 活動少消耗少 遺傳因素 夜食綜合征 其他：精神心理等,.,病理生理,.,癥 狀,(一)一般表現(xiàn) 1.氣喘（肥胖-換氧不良綜合征：脂肪過度堆積限制胸廓和膈肌的運動肺通氣不足低氧血癥發(fā)紺心臟擴大心衰） 2.關(guān)節(jié)痛 (二)內(nèi)分泌代謝紊亂 1.高胰島素血癥 2.對生殖激素分泌的影響（雄性激素過多、月經(jīng)紊亂 (三)消化系統(tǒng)的表現(xiàn) 反流性食管炎、

17、脂肪肝、膽囊炎、膽結(jié)石是肥胖人群中的高發(fā)病。 （四）心理障礙,.,體 征,皮下脂肪豐滿，但分布均勻 白紋或紫紋：嚴重肥胖患兒因皮下脂肪過多而形成，多見于胸腹 、臂部、大腿 扁平足和膝外翻：體重過重，下肢負荷過重導(dǎo)致 肥胖與乳房發(fā)育的鑒別 肥胖與陰莖發(fā)育不良的鑒別,.,肥胖癥的營養(yǎng)治療,目的: 營養(yǎng)治療是肥胖綜合治療的基礎(chǔ)，不論何種肥胖，均需進行營養(yǎng)治療。在進行營養(yǎng)治療同時，還需進行運動治療以增加能量消耗，對某些患者，必要時還需輔以藥物治療或手術(shù)治療。 營養(yǎng)治療的根本目的在于保證蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素等各種營養(yǎng)素供給的基礎(chǔ)上，為機體制造一個能量“負平衡”狀態(tài)，使體重逐步降低，以接近理想體重或合理

18、狀態(tài)。,.,飲食原則,根據(jù)年齡和肥胖程度適當減少每日熱能的攝入 必須滿足基礎(chǔ)營養(yǎng)和生長發(fā)育需要 選用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物 熱量少、體積大的食物：蔬菜、蘿卜、蘋果等 少量多餐，兩餐間可吃低熱量的點心，不吃零食 體重不宜驟減，最初控制體重增加，以后體重逐漸下降至該年齡正常值以上10%不再嚴格限制飲食,.,對輕度肥胖的成年患者，一般在正常供給量基礎(chǔ)上按每天少供給能量125-250kcal的標準來確定其1日3餐飲食的供能量，這樣每月可穩(wěn)步減肥0.5-1.0kg 對中度以上的成年肥胖者，鑒于其潛在肥胖的趨勢較大，常伴有食欲亢進及貪食高能量的食物等因素，同時因肥胖限制體力活動，使能量消耗又進一步下降，易于形成惡性循環(huán)，以致肥胖的趨勢往往難于遏制。必須嚴格限制能量，每天以減少能量550-1100kcal為宜，可以每周減少體重0.5-1.0kg。,.,其他,增加運動量，增加能量消耗 解除