1、淋巴瘤,血液內(nèi)科A 區(qū) 護(hù)士 ：曹星,時(shí)間：2017年4月17日 地點(diǎn)：血液內(nèi)科A區(qū)示教室 查房者：蘭利芬（護(hù)士長(zhǎng)） 責(zé)任護(hù)士：曹星 查房?jī)?nèi)容：非霍奇金淋巴瘤護(hù)理查房,查房目的,了解非霍奇金淋巴瘤的相關(guān)知識(shí) 了解患者的病情及心理狀態(tài) 掌握淋巴瘤的臨床護(hù)理 掌握對(duì)淋巴瘤的健康教育,【概述】,中文名稱：淋巴瘤 英文名稱： 定義： 起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，發(fā)生大與免疫應(yīng)答過(guò)程中的淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種細(xì)胞惡變有關(guān)的免疫系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤。,發(fā)病部位： 其可發(fā)生于身體的任何部位，通常以實(shí)體形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中。 其中以淋巴結(jié)、扁桃體、脾、骨髓等部位最易受累。,病理特征：臨床以無(wú)痛性

2、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征 。 同時(shí)伴有相應(yīng)的器官受壓迫或侵潤(rùn)受損癥狀。 晚期 有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。,組織病理分類： A 霍奇金病(Hodgkins disease HD) B 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma NHL)。,光鏡下HD的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)可完全或部分破壞，其細(xì)胞成分可由腫瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞）、反應(yīng)性炎細(xì)胞及間質(zhì)組成,發(fā)病情況： 發(fā)病率 男性1.39/10萬(wàn)，女性0.84/10萬(wàn)， 2040歲多見(jiàn)，城市高于農(nóng)村。 HD占總發(fā)生率8%11%。歐美 以HD多見(jiàn)，我國(guó)以NHL多見(jiàn)。 死亡率 居惡性腫瘤11-13位。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,病因不明，可能與以下因素

3、有關(guān)有： 病毒感染： 一、EB病毒DNA皰疹病毒:Burkitt淋巴瘤、 HD的R-S細(xì)胞中分離出EB病毒。 二、逆轉(zhuǎn)錄病毒：HTLV 被證明是類T細(xì)胞白血病和淋巴瘤病因。HTLV-蕈樣肉芽腫 免疫缺陷：免疫（細(xì)胞）缺陷病 免疫抑制劑 其他因素：如幽門螺旋桿菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因,【病理和分類】,A 霍奇金病(Hodgkins disease HD) B 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma NHL)。,非霍奇金淋巴瘤 NHL,發(fā)病率及死亡率均隨年齡增長(zhǎng)而上升，但各國(guó)之間存在差別。在發(fā)達(dá)國(guó)家男6070歲，女7074歲為發(fā)病高峰，而不發(fā)達(dá)國(guó)家中青年人有相當(dāng)高發(fā)生率。 細(xì)

4、胞分型也存在地域差異。我國(guó)67的NHL屬B細(xì)胞型，在中西部地區(qū)和海南島高達(dá)79.284.6。而T-NHL只占28.5。 發(fā)病部位 NK/T細(xì)胞淋巴瘤，尤其是鼻NK/T淋巴瘤在亞洲和中南美洲發(fā)病率較高，共約占NHL的813，在鼻NHL中原發(fā)性鼻腔NK/T淋巴瘤約占8090。,【臨床表現(xiàn)】,(一) 淋巴結(jié)腫大 無(wú)痛性進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié) 腫大常為首發(fā)癥狀。 腫大的淋巴結(jié)活動(dòng)，融合成塊，觸 診有軟骨樣感，一般不破潰。 晚期淺表和深部淋巴結(jié)均可腫大。,（二）發(fā)熱 熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇地?zé)?，少?shù)有周期熱。 30%40%的HD病人以原因不明的持續(xù)低熱為首發(fā)癥狀 NHL一般在病變較為廣泛時(shí)

5、才發(fā)熱，且多為高熱。 熱退時(shí)大汗淋漓可為本病的特征之一,（三）皮膚瘙癢 這是HD較為特異的表現(xiàn)，可為HD唯一的全身癥狀。 局灶瘙癢發(fā)生于病變淋巴結(jié)引流的區(qū)域，全身瘙癢大多發(fā)生于縱膈或腹部有病變的病人，多見(jiàn)于年輕人，特別是女性,（四）酒精疼痛 約17%20%的HD病人在飲酒后20min病變局部（淋巴結(jié)）發(fā)生疼痛，即為“酒精疼痛”，是HD特有癥狀。該類病人多有縱膈侵犯，且以女性居多,(五)組織器官受累 如肝損害、胃腸道損害、腎損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的脊髓與腦損害等 NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯較HD常見(jiàn),【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】,一、病理活檢： 淋巴結(jié)活檢/穿刺是確診和分型的 主要依據(jù)(HD可見(jiàn)R-S細(xì)胞)

6、。 二、外周血象和骨髓象,三、影像學(xué)檢查 X-Ray CT MRI B超 四、淋巴管造影 五、單抗分型 六、染色體及PCR檢測(cè) 七、其它：血沉，LDH，ALP，血鈣，Coombs 試驗(yàn),免疫學(xué)檢查,剖腹探查。,【診斷要點(diǎn)】,無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、縱隔或腹部腫塊、不明原因發(fā)熱及時(shí)進(jìn)行活檢。 病理組織學(xué)是診斷淋巴瘤的主要依據(jù)。,根據(jù)病變范圍不同，采用Ann Arrbor臨床分期法可將淋巴瘤分為四期： 期 病變僅限于兩個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或單個(gè)結(jié)外器官局 部受累 期 病變累及縱膈同側(cè)兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及縱膈同側(cè)1個(gè)淋巴結(jié)區(qū) 期 病變累及縱膈上下2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)，可伴脾累及結(jié)外器官局

7、限性受累，或脾與結(jié)外器官受累 期 一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或散播型侵犯，伴或不伴有淋巴結(jié)腫大。肝和骨髓受到累及均屬該期,【治療要點(diǎn)】,以化療為主、放療與化療相結(jié)合的綜合治療 常用治療方法包括以下方法： 一 化學(xué)治療 二 放射治療 三 生物治療 四 造血干細(xì)胞移植,病例介紹,【基本資料】,12床：吳蓉 性別：女 年齡：14歲 民族：漢族 職業(yè)：無(wú) 婚姻：未婚 診斷：非霍奇金淋巴瘤 入院時(shí)間：2017-03-31 性別：女,現(xiàn)病史,患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，伴有乏力，有觸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)大汗，無(wú)頭痛，無(wú)頭暈。于2016年12月28日首次收至入院，2017年1月13日臨床檢驗(yàn)病理中心

8、淋巴活檢回報(bào)為非霍奇金淋巴瘤，確診為非霍奇金淋巴瘤后，臨床給予的治療方案CHOP方案化療(環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春地辛+地塞米松+吡柔吡星），于2017年3月31日復(fù)診入院給予的治療方案是(甲氨蝶呤+阿糖胞苷+門冬酰胺酶）化療方案，同時(shí)給予保肝護(hù)胃，保護(hù)重要臟器，補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥支持治療。,既往史,既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史、否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史;否認(rèn)高熱驚厥病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳。,入院查體,T：36.5 P：78次/分 R：18次/分 Bp:110/64mmHg 發(fā)育正常，神清語(yǔ)利，查體合作，貧血征陰性，出血征陰性，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸

9、及腫大；乳突無(wú)壓痛；鼻中隔無(wú)偏曲；腸鳴音無(wú)增強(qiáng)或減弱；脊柱呈生理性彎曲四肢活動(dòng)自如，無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。,輔助檢查,2017年-01-03骨髓細(xì)胞形態(tài)回報(bào)；感染骨髓象，2017年-01-05免疫組化驗(yàn)檢查NAP:陽(yáng)性率44%，積分126分，2017-01-13北京海斯特臨床檢驗(yàn)病理中心淋巴活檢回報(bào)：非霍奇金淋巴瘤-T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤。,入院后血常規(guī),護(hù)理評(píng)估,護(hù)理分級(jí)評(píng)定表,護(hù)理診斷,營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān) 化療藥物不良反應(yīng) :消化道反應(yīng) 化療藥物不良反應(yīng) ：靜脈炎 有感染的風(fēng)險(xiǎn):與化療致白細(xì)胞減少、免疫功能低下有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血，與血小板減少有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、化療所致不適及心理負(fù)擔(dān)有關(guān) 自我形象紊亂：與毛發(fā)缺失有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān) 焦慮： 與患者擔(dān)心疾病預(yù)后差反復(fù)接受治療有關(guān),靜脈炎的處理： 局部禁止靜脈注射、患處勿受壓使用喜遼妥等藥物外敷、鼓勵(lì)病人多做肢體活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán) 點(diǎn)擊返回,入院后體溫繪制單,入院后體溫繪制單,焦慮自評(píng)量表（SAS） 請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條內(nèi)容，根據(jù)您最近一周的實(shí)際感覺(jué)，選擇符合自