《骨傷科學(xué)》筋傷腰部筋傷1.教學(xué)目的掌握腰部扭挫傷、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的病因病機(jī)。掌握腰部扭挫傷、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的診查要點(diǎn)。熟悉腰部扭挫傷、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的治療方法。2.教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)難點(diǎn)——腰椎間盤突出癥的鑒別診斷重點(diǎn)——腰部扭挫傷、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。3.腰部筋傷腰部扭挫傷腰部勞損腰椎間盤突出癥梨狀肌綜合征腰椎管狹窄癥4.腰部筋傷腰部扭挫傷5.一、概述1.急性腰部扭挫傷，屬于祖國醫(yī)學(xué)“閃腰”、“岔氣”等范疇。腰部扭挫傷易發(fā)生于下腰部，涉及肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶和關(guān)節(jié)（包括椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)），受傷機(jī)會較多。2.性別：男＞女3.年齡：青壯年4.治療：手法與局部用藥為主；藥物內(nèi)治為輔。5.預(yù)后：一般預(yù)后較佳，如果傷后治療不當(dāng)或失治，會演變?yōu)槁匝础?.

韌帶

棘上韌帶棘間韌帶髂腰韌帶后縱韌帶二、解剖7.肌肉腰方肌腰大肌豎脊肌8.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腰骶關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)9.胸腰筋膜淺層：豎脊肌表面中層：豎脊?。ρ郊≈g深層：腰方肌前側(cè)10.三、病因病理（機(jī)）（一）病因（1）動作失調(diào)：（2）姿勢不良：搬重物時重心離軀干軸線過遠(yuǎn)。（3）重心失衡：如不慎摔倒。（4）跌打擠壓：外力直接打擊或擠壓。11.

（二）病理

1.分型

（1）根據(jù)解剖關(guān)系來分棘上韌帶棘間韌帶髂腰韌帶后縱韌帶腰大?、诩∪庑脱郊∝Q棘肌

①韌帶型

12.③筋膜型

④滑膜型－滑膜嵌頓（腰骶關(guān)節(jié)）13.棘上、棘間韌帶斷裂—輕度韌帶斷裂伴棘突、關(guān)節(jié)突骨折及關(guān)節(jié)囊撕裂—中度中度伴有后縱韌帶和椎間盤撕裂—重度不穩(wěn)定穩(wěn)定性肌肉損傷滑膜嵌頓筋膜損傷韌帶部分撕裂（2）根據(jù)穩(wěn)定性來分14.2.特點(diǎn)（1）扭傷多發(fā)生于腰骶關(guān)節(jié)和椎間關(guān)節(jié)部位。（2）受傷部位組織有不同程度的撕裂和出血。（3）棘上棘間韌帶損傷以腰5骶1多發(fā)，腰4~5次之。（4）直接暴力可致內(nèi)臟損傷。（5）可伴棘突、椎間關(guān)節(jié)和椎間盤后部撕裂傷。（6）可因急性損傷治療不當(dāng)或失治，造成局部粘連變性遺留后遺癥。15.四、診斷（一）病史：外傷史（二）年齡：青壯年（三）性別：男＞女（四）癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙。（五）體征

1.壓痛點(diǎn)

2.肌痙攣

3.瘀斑

16.4.棘突間距增寬（棘上棘間韌帶斷裂）5.直腿抬高試驗(yàn)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。6.仰臥屈髖試驗(yàn)陽性（棘上、棘間韌帶傷）7.屈曲旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性（髂腰韌帶傷）8.腰后伸試驗(yàn)陽性（滑膜嵌頓）17.（六）X、MRI

X光攝片一般無異常，如棘上、棘間韌帶斷裂傷時，側(cè)位片可見棘突距離加寬，關(guān)節(jié)突或椎板骨折等。

五、治療（一）治療原則：

1.手法治療為主，藥物治療為輔；

2.防止由急性轉(zhuǎn)為慢性。

18.腰部筋傷（1）松解腰?。喝嘟睢赐囱?，提腿扳動（2）搖晃撥伸：緩解疼痛（3）坐位旋轉(zhuǎn)：解除滑膜嵌頓（二）治療方法

1、手法治療19.

（4）斜扳整頓法滑膜嵌頓20.21.2.藥物治療（1）內(nèi)治法

治宜活血祛瘀、行氣止痛，可用活血止痛湯，外貼寶珍膏。中后期宜和營通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎，內(nèi)服和營止痛湯、補(bǔ)腎壯筋湯等加減。（2）外治法金黃散與活血散各半加生姜和蔥搗爛和勻局部敷貼。

22.3.針灸療法

循經(jīng)取穴、以痛為腧。常用人中、委中、水溝、后溪等穴，用瀉法。手針腰痛穴，強(qiáng)刺激，并囑患者活動腰部，常有緩解疼痛作用。（董氏奇穴——靈骨、大白穴）4.理療

用TDP或紅外線作局部理療。5.封閉療法

在有適應(yīng)癥的情況下可采用封閉療法。6.臥床休息

以減輕腰背肌痙攣，促進(jìn)受傷組織的修復(fù)。7.手術(shù)療法

對不穩(wěn)定性的中重度損傷，經(jīng)保守治療效果不良者，可行手術(shù)復(fù)位修補(bǔ)。23.腰部筋傷第三腰椎橫突綜合癥24.一、概述第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周圍軟組織的急慢性損傷、勞損及感受風(fēng)寒濕邪,致腰三橫突發(fā)生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚等,刺激腰脊神經(jīng)而引起腰臀部疼痛的綜合癥候群。25.本病好發(fā)于青壯年體力勞動者,男性多于女性,是推拿臨床常見的腰腿痛疾病之一。本病名始見于20世紀(jì)80年代初《中華骨科雜志》的報(bào)道，屬于腰部軟組織的外傷或勞損范圍。推拿治療本病有較好效果。26.二、解剖生理腰椎橫突在發(fā)生上由肋部和橫突部愈合而成，其前部即代表肋部。橫突由椎弓根與椎弓板融合處向外突出。27.腰椎橫突上附著大小不等的肌肉、韌帶及筋膜等軟組織,兩側(cè)對稱相互拮抗,協(xié)同作用,共同維持人體重心的相對穩(wěn)定。第3腰椎位于生理前凸的頂點(diǎn),成為腰椎活動樞紐，其橫突最長,彎度大,活動多,所受杠桿作用最大,其附著的軟組織承受的拉力較大,因此損傷的機(jī)會較多。28.L329.L3橫突末端的病變可波及其周圍軟組織和神經(jīng)。L3橫突末端前內(nèi)側(cè)即腰大肌,其內(nèi)緣穿出閉孔神經(jīng)，外緣穿出髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)；外側(cè)是臀上皮神經(jīng)。30.臀上皮神經(jīng)來源于L1-3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支,走行于L1,2,3橫突的背面，并緊貼骨膜，當(dāng)L3橫突損傷出現(xiàn)水腫時，必然會累及臀上皮神經(jīng)。31.三、病因病理

(一)外傷:

腰椎前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)活動時,因外力牽拉，使第三腰椎橫突上附著的肌肉、韌帶及筋膜等超過其承受力量，而致?lián)p傷。嚴(yán)重時可并發(fā)腰三橫突撕脫性骨折。32.（二）勞損：因橫突過長，抵觸腰背筋膜后葉，經(jīng)常摩擦擠壓導(dǎo)致的慢性積累損傷。（三）風(fēng)濕和局部受寒：一側(cè)腰肌因風(fēng)濕或受寒導(dǎo)致緊張痙攣，引起對側(cè)或同側(cè)肌肉在牽拉的作用與反作用力的影響下?lián)p傷。33.病理表現(xiàn):腰三橫突附著肌或筋膜拉傷后由于纖維撕裂致橫突周圍發(fā)生水腫血腫,剌激周圍神經(jīng),引起腰肌或神經(jīng)支配區(qū)的肌肉痙攣和疼痛。特別影響臀上皮神經(jīng)，可引起臀部及同側(cè)內(nèi)收肌疼痛和痙攣的癥狀。

34.四、臨床表現(xiàn)(一)腰部有負(fù)重或不同程度的外傷史,從事體力勞動的青壯年多見。(二)腰痛:一側(cè)腰三橫突部疼痛并影響到臀部、同側(cè)內(nèi)收肌和大腿前側(cè)?？人?、噴嚏時無影響。對側(cè)腰部也可有牽制痛。疼痛多呈持續(xù)性。(三)腰部活動受限:腰部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動受限,健側(cè)側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時尤甚。35.五、檢查(一)局部壓痛:患側(cè)腰三橫突尖端部有明顯壓痛,可觸及條索狀硬結(jié)。對側(cè)亦有壓痛。(二)局部腫脹:早期橫突尖端部隆起。(三)直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，但加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。(四)患側(cè)股內(nèi)收肌張力增高，髖關(guān)節(jié)外展受限。36.L3橫突體表投影臀上皮神經(jīng)體表投影梨狀肌體表投影區(qū)骶骨外側(cè)緣37.六、診斷與鑒別診斷(一)診斷：本病根據(jù)癥狀和體征,尤其是根據(jù)腰三橫突尖端處的壓痛點(diǎn),即可作出診斷。腰椎X線片檢查除腰三橫突肥大，有時左右不對稱現(xiàn)象外,余無特殊。本病應(yīng)與慢性腰肌勞損、梨狀肌綜合征及腰椎間盤突出癥鑒別。38.某女,48歲,反復(fù)腰部及左臀腿疼痛4年余.2005年10月27日首診.L3生理曲度變直39.L3左側(cè)L3橫突過長40.(二)鑒別診斷：(一)慢性腰肌勞損:壓痛范圍廣泛,除腰部外,腰骶部或臀部有時也有壓痛。而腰三橫突綜合征比較局限。(二)梨狀肌綜合征:疼痛從臀部開始,可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射痛,但無腰痛癥狀。自覺患側(cè)下肢短縮,步履跛行。壓痛點(diǎn)局限在臀部梨狀肌體表投影區(qū)。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)為陽性。41.(三)腰椎間盤突出癥:腰痛伴下肢坐骨神經(jīng)放射痛,呈陣發(fā)性加劇。腰部活動功能明顯障礙,尤以屈伸為主。脊柱側(cè)彎畸形,直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)均為陽性,壓痛點(diǎn)在棘突旁或腰骶部,且有叩擊痛和反射痛。42.七、治療(一)治療原則:舒筋通絡(luò),活血散瘀,消腫止痛。(二)取穴及部位:腎俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳及腰臀部、股內(nèi)收肌部等。(三)主要手法:滾、按、揉、彈撥、擦法與被動活動等。43.(四)具體操作：1.局部松解法:患者俯臥,先在患側(cè)腰三橫突周圍施柔和的滾、按、揉法,配合點(diǎn)按腎俞、大腸俞,以酸脹為度?？删徑饧∪饩o張痙攣。2.彈撥搓揉法:雙手拇指在腰三橫突尖端作與條索狀硬塊垂直方向的彈撥，手法要柔和深透，力量由輕到重,并配合搓揉以解痙止痛,松解粘連。44.3.下肢滾揉法:沿患側(cè)臀部及大腿后外側(cè)、內(nèi)側(cè)施滾法,配合點(diǎn)按環(huán)跳、秩邊等穴，結(jié)合“4”字形被動運(yùn)動，以舒筋通絡(luò)、活血散瘀。4.整理手法:沿腰部兩側(cè)膀胱經(jīng)施滾揉法，待肌肉放松后,配合腰部后伸被動運(yùn)動。直擦腰背兩側(cè)膀胱經(jīng)及橫擦腰骶部,以透熱為度。5.配合濕熱敷。45.八、注意事項(xiàng)

(一)腰部束寬皮帶護(hù)腰。(二)治療期間,避免腰部作屈伸和旋轉(zhuǎn)活動。(三)注意局部保暖,防止過度勞累。

46.腰部筋傷

腰椎間盤突出癥47.解剖基礎(chǔ)透明軟骨板:大小形態(tài)與上下相鄰椎體相當(dāng)可承受壓力保護(hù)脊柱并可起到椎間盤的半滲透膜的作用。纖維環(huán):由膠原纖維幾及纖維軟骨組成，與上下軟骨板和前后縱韌帶緊密相連，作同心層排列。纖維環(huán)包繞髓核使其維持一定的形態(tài)及位置，于壓力下因力量平均分散于纖維環(huán)，又起著吸收震蕩的作用。髓核:富有彈韌性半液體的膠狀物質(zhì)約占間盤切面的50-60%，由軟骨樣細(xì)胞組成。48.腰椎的結(jié)構(gòu)椎體椎弓：椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、橫突、棘突椎管椎間孔49.脊柱的韌帶50.椎管與神經(jīng)的關(guān)系51.52.椎間盤的作用53.概述腰椎間盤突出癥，是指腰椎間盤退變或在外因作用下，引起腰椎間盤纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核向外突出壓迫神經(jīng)根、脊髓引起的一系列臨床癥狀。為骨傷常見病、多發(fā)病。多見于20~40青壯年，男性較多。多見于第四、五腰椎之間及腰五骶一之間。54.病因病理腰部筋傷內(nèi)因：椎間盤退行性改變外因：外傷、勞損、受寒

腰椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根發(fā)病椎間盤的組成：纖維環(huán)、髓核、軟骨板。椎間盤的作用：穩(wěn)定脊椎、緩沖震蕩等55.椎間盤受到負(fù)荷時形態(tài)改變腰部筋傷56.57.椎管與神經(jīng)根的關(guān)系腰部筋傷58.病因病理（一）病因本病發(fā)生的原因有內(nèi)因和外因兩個方面，內(nèi)因主要是腰椎間盤自身的退行性改變及解剖學(xué)上的薄弱點(diǎn)，外因是外傷、慢性勞損、寒涼刺激等。1.內(nèi)因：（1）椎間盤的退行性改變（2）解剖學(xué)上的弱點(diǎn)：纖維環(huán)后部薄弱，后縱韌帶的兩側(cè)較薄弱59.病因病理2.外因（1）外力損傷：外傷是引起纖維環(huán)破裂的主要原因，多數(shù)患者均有外傷史。（2）慢性勞損（3）寒冷刺激：少部分患者沒有明顯外傷和勞損病史,而僅僅受到寒冷的刺激而發(fā)病。以上各種外因，都必須在椎間盤本身已有退行性改變的基礎(chǔ)上才起作用。60.

暴力

脫出出血機(jī)化

30歲盤脫水變性動力不穩(wěn)突出→后縱Lig撕裂Ｃa沉積

膨出骨棘形成

（40～50歲）

纖維環(huán)、髓核退化椎旁肌肉代償

椎間隙變窄小關(guān)節(jié)不穩(wěn)附著點(diǎn)炎癥腰肌勞損

平衡、退變炎癥、Lig增厚

無陽性體征（代償）

腰活動度受限椎管狹窄

無痛（50歲）間歇性跛行（失代償）

先天、滑脫、脊柱骨折復(fù)位不良（容積減少）

椎間盤生理及病理變化腰部筋傷61.椎間盤突出癥的分型1.依據(jù)髓核的方向，分為三種類型。（1）向椎體前突出，不能引起特殊癥狀，無臨床意義。（2）向椎體內(nèi)突出，是髓核向軟骨板內(nèi)突出，突出物壓入椎骨的松質(zhì)骨，形成杯狀缺口，久之，缺口邊緣可出現(xiàn)鈣化。（3）向椎體后緣突出，一般所謂椎間盤突出，實(shí)際皆屬此型，因?yàn)橄蜃刁w后方突出的髓核可壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生臨床癥狀，故為三類中最重要者。62.椎間盤突出癥的分型2.椎體后突出，根據(jù)突出部位，分三類：（1）單側(cè)型（2）雙側(cè)型（3）中央型3.依據(jù)髓核突出程度，可分為三型：（1）幼弱型（隱藏型）（2）成熟型（破裂型）（3）移行型（突出型）63.根據(jù)突出部位64.根據(jù)突出的程度65.診斷要點(diǎn)（一）癥狀1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱發(fā)生側(cè)彎，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度腰脊柱側(cè)彎，若突出物位于神經(jīng)根的外上方，脊柱向健側(cè)側(cè)彎，若突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)下方，脊柱側(cè)凸向患側(cè)，此種脊柱側(cè)彎，是肌體保護(hù)性的避開突出物對神經(jīng)根的壓迫。66.診斷要點(diǎn)（一）癥狀：4.腰部活動障礙5.主觀麻木感，病程較久者，常有主觀麻木感，檢查時，可發(fā)現(xiàn)客觀麻木區(qū)，中央型髓核突出可發(fā)生鞍區(qū)麻痹。6.患肢發(fā)涼67.診斷要點(diǎn)（二）檢查：體格檢查對本癥的診斷和治療都很重要，常用檢查有：1.腰脊柱的形態(tài)：檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)有脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲線減小或消失，甚則出現(xiàn)腰脊柱反弓。2.壓痛點(diǎn)：多數(shù)患者在患側(cè)L4～L5或L5～S1椎間隙旁有明顯壓痛，有時壓痛可向患側(cè)下肢放射，并在環(huán)跳、居髎、委中、陽陵泉、昆侖、等穴，也常有不同程度的壓痛。3.功能活動障礙，大多數(shù)患者出現(xiàn)腰部功能活動受限，以后伸受限為多見。68.診斷要點(diǎn)4.特殊檢查：（1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。（2）拇趾背伸或趾屈力減弱。（3）屈頸試驗(yàn)陽性。5.肌腱反射及皮膚感覺的改變6．X線片檢查7.造影、CT斷層掃描或磁共振（MRI）69.腰部筋傷腰椎間盤突出癥診斷（一）1、腰痛及下肢放射痛腰痛：深在，有加重因素（腹壓增高時）放射痛：為坐骨神經(jīng)的行程

（大腿后---小腿外----足背）痛：為炎癥急性期主要表現(xiàn)麻：為壓迫，或壓跡效應(yīng)，炎癥消退脹：為椎管內(nèi)壓力增高的表現(xiàn)70.腰部筋傷2、體征脊柱側(cè)彎跛行肌肉萎縮腰功能受限壓迫時間超過三個月，失去營養(yǎng)作用神經(jīng)根受壓腰椎間盤突出癥診斷（二）71.腰部筋傷腰椎間盤突出癥診斷（三）3、檢查屈頸試驗(yàn)：加大椎管壓力，準(zhǔn)確率90%直腿抬高試驗(yàn)：以達(dá)70°為標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)為陽性直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：促使神經(jīng)根在椎間孔滑動下肢外旋試驗(yàn)：使梨狀肌收縮，壓迫神經(jīng)干股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：誘發(fā)股神經(jīng)在椎間孔滑動生理反射：是否亢進(jìn)、減弱

膝反射：L3/4跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：L4/5踝跖屈肌力：L5/S1小腿外側(cè)皮膚：前外側(cè)L4/5后側(cè)L5/S172.腰部筋傷4、影像學(xué)檢查腰椎間盤突出癥診斷（四）X線檢查脊髓造影檢查CT掃描MRI檢查73.腰部筋傷腰椎間盤突出癥鑒別診斷腰部挫傷慢性腰肌勞損腰椎結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕（中樞型）脊柱先天性變異老年性骨質(zhì)疏松脊柱腫瘤

有外傷史，肌肉，韌帶損傷，腰痛局限，無放射痛，休息、鎮(zhèn)痛，一周可緩解。

長期姿勢不良，過度勞累。腰痛以純痛、酸痛為主，脊柱無畸形，屈伸無障礙，腰骶部壓痛點(diǎn)明顯。

結(jié)核菌從血流進(jìn)入椎體。腰痛伴下肢放射痛，同時有明顯中毒癥狀：低熱乏力，盜汗，體重下降，血沉加快。X線：寒性膿瘍，椎間盤破壞。

原因未明。慢性關(guān)節(jié)炎侵犯骶髂、下腰椎關(guān)節(jié)。年齡在16=20歲。病變特點(diǎn)：先滑膜—關(guān)節(jié)囊--韌帶--增生鈣化骨化--功能受限（腰直硬為特征）。X線：增生性骨邊緣。

原因未明。癥狀表現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似。特點(diǎn)：晨僵，腰背酸痛，駝背，活動受限。類風(fēng)濕因子陽性。X線：脊柱呈“竹節(jié)樣改變”。

原因未明，（隱裂、骶化、腰化）三種。隱裂：大者彎腰時刺激硬膜產(chǎn)生腰痛。骶化（腰化）：產(chǎn)生腰痛的原因---L5神經(jīng)根受牽拉；橫突與髂間隙小，筋膜刺激；摩擦產(chǎn)生滑囊炎；形成假關(guān)節(jié)刺激L5神經(jīng)根；X線有相應(yīng)表現(xiàn)。

骨質(zhì)退行性變。腰痛無放射痛。X線：椎體普遍脫鈣?；虺省靶ㄐ胃淖儭被颉半p凹形骨折”。

占全身腫瘤7%。原發(fā)---椎體血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、成骨毋細(xì)胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（惡性）；轉(zhuǎn)移---肺、脊柱旁腺體（腎、前列腺），子宮、肝的腫瘤經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)，向脊柱轉(zhuǎn)移。癥狀以進(jìn)行性加重為特征，伴有貧血，血沉加快，AKP增高。X線：骨膨脹改變，不同程度破壞，病理骨折，椎間隙正常（鑒別要點(diǎn)之一），CT、MRI有助診斷。74.腰部筋傷腰椎間盤突出癥治療手術(shù)治療理筋手法骨盆牽引臥床休息藥物治療針灸治療75.腰部筋傷腰突癥大推拿手法介紹對抗撥伸直腿抬高斜搬伸腿側(cè)位搬腿俯臥運(yùn)腰俯臥理筋76.手法治療（一）治療原則：舒筋活血，理筋整復(fù)，通經(jīng)止痛。（二）主要手法：滾法、按法、揉法、拔伸法、扳法。（三）取穴：腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、絕骨、昆侖等。（四）操作方法：77.操作方法1.循經(jīng)按揉法：患者俯臥位，醫(yī)生用滾法，按揉法于腰臀及患側(cè)下肢部，反復(fù)操作3～5遍；以放松肌肉，緩解肌痙攣，促使患部氣血運(yùn)行加快，可加速對突出髓核水分的吸收，減輕其對神經(jīng)根的壓迫。78.操作方法2.點(diǎn)穴通經(jīng)法：醫(yī)者用雙手拇指按揉患者腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、絕骨、昆侖、阿是穴，每穴0.5分鐘，可起到舒筋通絡(luò)的作用。3.按壓整復(fù)法：醫(yī)者用左手掌疊放于右手背向下按壓腰部，由輕到重，逐漸加壓，然后放松，反復(fù)操作數(shù)次，以糾正腰椎生理曲線消失或反弓，以恢復(fù)腰部脊柱生理曲度。79.操作方法4.牽引復(fù)位法：病人俯臥位，一助手用雙手拉住患者兩腋處以固定肩部，另兩名助手分別握住病人雙踝，令三助手做對抗?fàn)恳岳瓕捵甸g隙降低盤內(nèi)壓力，醫(yī)者雙手疊掌放于腰部向下按壓，反復(fù)牽拉、按壓3～5次。（亦可使用牽引床作腰椎牽引）80.操作方法5.理筋整復(fù)法：病人側(cè)臥位使患側(cè)在上，醫(yī)者面對患者站立，一手按住肩前，另一手或肘住部壓在臀部后上方，兩手同時用力，做腰部斜扳法，常可聽到腰部發(fā)出的響聲，以調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂并可改變突出物與神經(jīng)根位置。6.通經(jīng)康復(fù)法：最后醫(yī)者用滾法或按揉法在患側(cè)腰及臀部、大腿后側(cè)，小腿后外側(cè)施治，促使氣血循行加快，從而使萎縮的肌肉及麻痹的神經(jīng)逐漸恢復(fù)正常功能。81.骨盆牽引對初次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的急性期患者，在腰髂部縛好骨盆牽引器后，仰臥床上，兩側(cè)各

用l／5體重的重量作牽引，并抬高足跟一側(cè)的床架作對抗?fàn)恳?，每天牽?次，每次大約30分鐘。牽引重量及牽引時間可結(jié)合患者感受而調(diào)節(jié)。對初次發(fā)作的腰椎間盤突出癥患者，絕對臥床24小時，連續(xù)骨盆牽引3—4周，是非手術(shù)治療中最有效的方法之一。82.藥物治療肝腎虧虛：治宜補(bǔ)肝益腎，三痹湯加減。偏陽虛宜溫補(bǔ)肝腎，充養(yǎng)精髓可用右歸飲加減；偏陰虛宜補(bǔ)肝腎益精，可用左歸飲加減，并適當(dāng)加人防風(fēng)、牛膝、威靈仙。氣血瘀滯：治宜活血祛瘀、理氣止痛。用舒筋活血湯加減，適當(dāng)加入威靈仙。外邪侵襲：治宜疏風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。選用麻桂溫經(jīng)湯、羌活勝濕湯、蠲痹湯加減。83.針灸治療取阿是穴、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、懸鐘等，用瀉法，隔日1次?；蛟谑中g(shù)室用適量確炎舒松加適量利多卡因，在麻醉醫(yī)師協(xié)同下作經(jīng)骶管的硬膜外封閉。84.固定和功能鍛煉急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后亦應(yīng)臥床休息，推拿后一般臥床3周，使損

傷組織修復(fù)。癥狀基本消失后，可在腰圍保護(hù)下起床活動。疼痛減輕后，應(yīng)開始鍛煉腰背肌，以鞏固療效。85.注意事項(xiàng)1、腰椎間盤突出病人應(yīng)臥硬板床休息，避免腰部著涼或居住潮濕之地。2、腰部牽引是治療本病的有效方法，但對于有嚴(yán)重心血管疾病或老年體弱伴有器質(zhì)性病變者禁用。86.注意事項(xiàng)3、中央型腰椎間盤突出癥應(yīng)慎重使用推拿治療，尤其是強(qiáng)力的斜扳動作。4、臨床上對腰椎間盤突出癥，病程較長，纏綿難愈，雖經(jīng)保守治療，癥狀逐漸加重者，或患者癥狀比較嚴(yán)重，影響病人生活者?？煽紤]手術(shù)治療。5、本病在癥狀消失后鼓勵患者適當(dāng)做腰背肌的鍛煉。87.腰部筋傷腰椎管狹窄癥88.L1~2（圓形）L3~4（三角形）L5（三葉形）

正常椎體

矢徑（前后徑）：13～15mm

橫徑（弓根間徑）：19～29mm(平均24mm)

臨床以矢徑確定椎管狹窄

矢徑＜13mm,橫徑＜18mm

矢徑＜10mm為絕對狹窄腰椎管狹窄癥腰部筋傷

是指腰椎管、神經(jīng)根管、椎間孔變形或狹窄并引起馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的病癥。89.病因病理中年以后腰椎退行性變，如黃韌帶肥厚及椎板和小關(guān)節(jié)突增生、椎間盤退變等，使椎管

容積狹小或由于先天發(fā)育性椎管較為狹小。腰椎滑脫、腰椎骨折脫位復(fù)位不良、脊柱融合術(shù)后或椎板切除術(shù)后等也可引起腰椎椎管狹窄。由于椎管容積狹小，因而壓迫馬尾與神經(jīng)根而發(fā)為本病。90.椎體后緣、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)唇樣骨贅椎板和椎弓根增厚黃韌帶肥厚或松馳椎間盤萎縮（滑脫、后突出）外傷后（血腫機(jī)化、骨痂突入椎管）醫(yī)源性（脊柱融合術(shù)后，骨移位）其它（硬外變性、椎V曲張、骨質(zhì)疏松）腰部筋傷腰椎管狹窄癥病因病理

原發(fā)性（先天性）椎管前后徑一致性狹窄先天性椎弓根短少先天性椎板肥厚繼發(fā)性（獲得性）91.診斷要點(diǎn)有慢性腰痛史，部分病人有外傷史。多發(fā)生于40歲以上的體力勞動者。主證：長期反復(fù)的腰腿疼痛麻木和間歇性跛行。腰痛在前屈時減輕，在后伸時加重，腿痛多為雙側(cè)，可交替出現(xiàn)，站立和行走時腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，休息后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者可引起尿頻或排尿困難。92.診斷要點(diǎn)體征：檢查時腰過伸試驗(yàn)陽性，其他體征可不明顯，可有下肢肌萎縮，腱反射減弱。攝腰椎正位、側(cè)位、斜位X線片，有助于診斷，常在腰4—5、腰5一骶l之間可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關(guān)節(jié)突肥大等改變。脊髓造影有較重要的診斷意義。CT檢查對診斷有重要的意義。93.X線：腰椎（正側(cè)斜）有助診斷，脊髓造影CT：有助了解椎孔矢橫徑MRI：有助診斷腰部筋傷腰椎管狹窄癥診斷要點(diǎn)

間歇性跛行行50～100米即想休息,雙小腿肌肉疲乏，休息后好轉(zhuǎn)。腰腿痛腰部酸重痛、剌痛、灼痛（后支炎癥受壓）

疼痛可放射至下肢（雙側(cè)或左右交替）伴隨癥狀尿急或排尿困難

下肢肌肉萎縮（脛前肌、伸趾肌）

肢體皮膚感覺遲鈍體格檢查膝反射遲鈍直腿抬高試驗(yàn)（+）影像學(xué)檢查94.鑒別診斷腰椎椎管狹窄癥：老年人多見，間歇性跛行明顯，腰后伸活動時癥狀加重，一般主訴多較重而臨床體征少，部分患者可沒有任何陽性體征。腰椎間盤突出癥：青壯年多見，一般間歇性跛行不明顯，腰前屈活動時癥狀加重，一般主訴、體征多相合。CT、MRI等檢查對鑒別診斷有重要的意義。

95.

急性期：臥床休息（2～3周）戴腰圍理筋治療：腰臀部揉、推、按以舒筋通絡(luò)。

理療、牽引、止痛藥中藥：活血祛瘀，和血舒筋；補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、溫通經(jīng)絡(luò)，可選用補(bǔ)腎壯筋湯、三痹湯加減。水針療法：硬膜外封閉術(shù)腰部筋傷腰椎管狹窄癥的治療96.手術(shù)治療

手術(shù)指征：癥狀加重，經(jīng)半年以上保守治療無效

有明顯神經(jīng)根受壓癥狀

手術(shù)方式：椎板切除，神經(jīng)根減壓是基本方式腰部筋傷腰椎管狹窄癥的治療97.腰部筋傷梨狀肌綜合征98.一、概念 由于外力損傷梨狀肌而致局部充血、水腫、肌痙攣，進(jìn)而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而產(chǎn)生局部疼痛，活動受限和下肢放射性痛、麻等一系列癥狀的綜合癥，稱為梨狀肌綜合征，又稱梨狀肌損傷、梨狀肌狹窄綜合征。99.二、解剖生理