2025年醫(yī)院衛(wèi)生院手術(shù)安全核查制度為了切實(shí)保障手術(shù)患者的安全，減少手術(shù)差錯(cuò)和并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的要求，結(jié)合醫(yī)院及衛(wèi)生院實(shí)際情況，特制定本手術(shù)安全核查制度。本制度適用于醫(yī)院及衛(wèi)生院開展的各類手術(shù)，參與手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士等相關(guān)人員均需嚴(yán)格遵守。核查人員及職責(zé)1.手術(shù)醫(yī)師：負(fù)責(zé)術(shù)前對患者的診斷、手術(shù)方案的制定以及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的評估。在手術(shù)安全核查過程中，準(zhǔn)確提供患者的手術(shù)信息，包括手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，并對手術(shù)操作的安全性負(fù)責(zé)。2.麻醉醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者麻醉前的評估、麻醉方案的制定和實(shí)施。在核查過程中，提供患者的麻醉相關(guān)信息，如麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，確?；颊咴诼樽磉^程中的安全。3.手術(shù)室護(hù)士：負(fù)責(zé)手術(shù)物品的準(zhǔn)備、手術(shù)患者的接送和護(hù)理。在核查過程中，準(zhǔn)確核對手術(shù)患者的信息、手術(shù)物品的準(zhǔn)備情況等，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成核查工作。核查流程麻醉實(shí)施前核查1.患者身份核查-手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同核對患者身份，使用至少兩種方式確認(rèn)患者身份，如姓名、年齡、性別、病歷號等。核對患者腕帶信息與病歷、手術(shù)通知單上的信息是否一致。-詢問患者姓名、出生日期等信息，讓患者或家屬參與確認(rèn)，確?；颊呱矸轀?zhǔn)確無誤。2.手術(shù)部位確認(rèn)-手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做好標(biāo)記，標(biāo)記應(yīng)清晰、準(zhǔn)確。麻醉實(shí)施前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士再次共同確認(rèn)手術(shù)部位，查看標(biāo)記是否與手術(shù)通知單、病歷中的手術(shù)部位一致。-對于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、腎等）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，要明確具體的手術(shù)側(cè)別和部位。3.手術(shù)方式核對-由手術(shù)醫(yī)師向麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)說明手術(shù)方式，包括手術(shù)的具體操作步驟、可能的變更情況等。-麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單和病歷，核對手術(shù)方式是否正確，如有疑問及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通確認(rèn)。4.患者過敏史和禁食情況詢問-麻醉醫(yī)師詢問患者的藥物過敏史，查看病歷中過敏史的記錄是否準(zhǔn)確。手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士協(xié)助補(bǔ)充相關(guān)信息。-了解患者術(shù)前禁食、禁水的時(shí)間和情況，評估患者是否符合麻醉和手術(shù)要求。5.麻醉設(shè)備和藥品準(zhǔn)備情況檢查-麻醉醫(yī)師檢查麻醉設(shè)備的性能和運(yùn)行情況，包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管等設(shè)備是否正常工作，備用電池是否充足。-核對麻醉藥品的名稱、劑量、有效期等信息，確保藥品準(zhǔn)備齊全且符合麻醉方案的要求。手術(shù)室護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)檢查和核對工作。手術(shù)開始前核查1.再次確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位和手術(shù)方式-手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士再次共同核對患者身份、手術(shù)部位和手術(shù)方式，確保與麻醉實(shí)施前核查的信息一致。-對于手術(shù)過程中可能發(fā)生的變更情況，如手術(shù)方式的調(diào)整、手術(shù)部位的改變等，必須經(jīng)過手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和上級醫(yī)師的討論和確認(rèn)，并及時(shí)記錄在病歷中。2.手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員介紹-由手術(shù)醫(yī)師主持，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等）相互介紹姓名、職責(zé)和分工，確保團(tuán)隊(duì)成員之間溝通順暢，明確各自的任務(wù)。3.手術(shù)物品準(zhǔn)備情況檢查-手術(shù)室護(hù)士檢查手術(shù)所需的器械、敷料、耗材等物品是否齊全、完好，數(shù)量是否準(zhǔn)確。-核對手術(shù)植入物的名稱、規(guī)格、型號等信息，確保與手術(shù)方案一致。手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師協(xié)助檢查和確認(rèn)。4.患者生命體征和麻醉狀態(tài)評估-麻醉醫(yī)師評估患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)是否穩(wěn)定，患者的麻醉狀態(tài)是否符合手術(shù)開始的要求。-手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士關(guān)注患者的情況，如有異常及時(shí)與麻醉醫(yī)師溝通。5.抗菌藥物預(yù)防性使用情況核對-手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師根據(jù)手術(shù)類型和患者情況，確定是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物以及使用的種類、劑量和時(shí)間。-手術(shù)室護(hù)士核對抗菌藥物的使用情況，確保在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)正確給藥。麻醉醫(yī)師協(xié)助監(jiān)督抗菌藥物的使用?；颊唠x開手術(shù)室前核查1.手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)-手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)手術(shù)切除的標(biāo)本是否完整，數(shù)量是否與手術(shù)記錄一致。-正確填寫標(biāo)本標(biāo)簽，包括患者姓名、病歷號、手術(shù)名稱、標(biāo)本名稱等信息，確保標(biāo)本準(zhǔn)確無誤地送檢。2.手術(shù)器械、敷料等物品清點(diǎn)-手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格按照清點(diǎn)制度對手術(shù)器械、敷料等物品進(jìn)行清點(diǎn)，確保數(shù)目相符。-如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)目不符，應(yīng)立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士長，采取有效的查找措施，必要時(shí)進(jìn)行X線檢查，直至找到缺失物品或確認(rèn)無物品遺留患者體內(nèi)。3.患者皮膚完整性檢查-手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同檢查患者手術(shù)部位及周圍皮膚的完整性，查看有無壓瘡、擦傷、燙傷等情況，并記錄在護(hù)理記錄單上。-對于手術(shù)過程中使用的各種管道（如導(dǎo)尿管、引流管等），要檢查其固定是否牢固，有無扭曲、受壓等情況。4.患者生命體征和意識狀態(tài)評估-麻醉醫(yī)師評估患者的生命體征和意識狀態(tài)，判斷患者是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)至恢復(fù)室或病房。-手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士協(xié)助觀察患者的情況，如有異常及時(shí)處理。5.手術(shù)記錄和護(hù)理記錄核對-手術(shù)醫(yī)師檢查手術(shù)記錄的完整性和準(zhǔn)確性，包括手術(shù)過程、手術(shù)所見、出血量、輸血情況等內(nèi)容。-手術(shù)室護(hù)士核對護(hù)理記錄，確保記錄的患者信息、手術(shù)護(hù)理操作、用藥情況等與實(shí)際情況相符。麻醉醫(yī)師協(xié)助核對相關(guān)信息。核查記錄與報(bào)告1.核查記錄要求-手術(shù)安全核查應(yīng)在專門的核查表格上進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰。-核查人員在核查表格上簽字確認(rèn)，簽字應(yīng)清晰可辨，注明簽字日期和時(shí)間。-核查記錄應(yīng)妥善保存，納入患者病歷管理，以備查閱和質(zhì)量控制檢查。2.異常情況報(bào)告-在核查過程中如發(fā)現(xiàn)任何異常情況，如患者身份不符、手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)物品準(zhǔn)備不全等，核查人員應(yīng)立即停止相關(guān)操作，并及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士長。-對于嚴(yán)重的異常情況，如可能影響手術(shù)安全和患者生命健康的問題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院的醫(yī)療管理部門或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論和處理。-對異常情況的處理過程和結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在核查表格和病歷中，以便進(jìn)行分析和總結(jié)。培訓(xùn)與教育1.新員工培訓(xùn)-對于新入職的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士，醫(yī)院及衛(wèi)生院應(yīng)組織專門的手術(shù)安全核查制度培訓(xùn)。-培訓(xùn)內(nèi)容包括核查制度的目的、流程、核查表格的填寫方法等，確保新員工熟悉和掌握手術(shù)安全核查的要求。-培訓(xùn)結(jié)束后，對新員工進(jìn)行考核，考核合格后方可參與手術(shù)安全核查工作。2.定期復(fù)訓(xùn)-定期組織手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查制度的復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)周期不少于每年一次。-復(fù)訓(xùn)內(nèi)容包括核查制度的更新和改進(jìn)、典型案例分析等，強(qiáng)化員工的安全意識和核查技能。-通過復(fù)訓(xùn)，使手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員不斷提高對手術(shù)安全核查重要性的認(rèn)識，確保核查工作的有效執(zhí)行。3.案例教育-收集國內(nèi)外手術(shù)安全事故案例，組織手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。-通過案例分析，讓團(tuán)隊(duì)成員了解手術(shù)安全核查不到位可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，從中吸取教訓(xùn)，提高對核查工作的重視程度。-鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員分享自己在工作中遇到的問題和經(jīng)驗(yàn)，共同探討解決方法，不斷完善手術(shù)安全核查工作。監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)1.內(nèi)部監(jiān)督-醫(yī)院及衛(wèi)生院的醫(yī)療管理部門定期對手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。-檢查內(nèi)容包括核查記錄的完整性、準(zhǔn)確性，核查流程的執(zhí)行情況，團(tuán)隊(duì)成員的參與度等。-對于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，督促相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改。2.外部監(jiān)督與借鑒-積極參加上級衛(wèi)生行政部門組織的手術(shù)安全質(zhì)量檢查和評估活動，接受外部監(jiān)督和指導(dǎo)。-關(guān)注國內(nèi)外手術(shù)安全管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，結(jié)合醫(yī)院及衛(wèi)生院實(shí)際情況，不斷完善手術(shù)安全核查制度和流程。3.持續(xù)改進(jìn)措施-定期對手術(shù)安全核查工作進(jìn)行總結(jié)和分析，根據(jù)核查結(jié)果和存在的問題，制定針對性的持續(xù)改進(jìn)措施。-對改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤和評估，及時(shí)調(diào)整和完善措施，確保手術(shù)安全核查制度不斷優(yōu)化，提高手術(shù)安全水平。特殊情況處理1.緊急手術(shù)的核查-在緊急情況下需要立即進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可在手術(shù)準(zhǔn)備過程中盡快完成必要的核查步驟。-手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士應(yīng)盡可能核對患者身份、手術(shù)部位和手術(shù)方式等關(guān)鍵信息。對于無法及時(shí)獲取的信息，應(yīng)在手術(shù)過程中盡快補(bǔ)充和確認(rèn)。-對于緊急手術(shù)的核查情況，應(yīng)在術(shù)后及時(shí)補(bǔ)全核查記錄，并進(jìn)行分析和總結(jié)，避免類似情況再次發(fā)生。2.患者意識不清或無法配合的核查-對于意識不清、語言障礙或無法配合的患者，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士應(yīng)通過詢問家屬、查看病歷等方式獲取患者的相關(guān)信息。-對于患者的手術(shù)部位和手術(shù)方式，應(yīng)與家屬進(jìn)行充分溝通，確保家屬理解并確認(rèn)相關(guān)信息。-在核查過程中，應(yīng)采取更加謹(jǐn)慎的態(tài)度，多渠道核實(shí)信息，確保核查結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.手術(shù)過程中變更手術(shù)方式或手術(shù)部位的處理-如在手術(shù)過程中需要變更手術(shù)方式或手術(shù)部位，手術(shù)醫(yī)師必須及時(shí)與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士和上級醫(yī)師進(jìn)行溝通和討論。-對變更的原因、必要性和可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并獲得相關(guān)人員的同意。-及時(shí)修改手術(shù)記錄和核查表格，注明變更的內(nèi)容和時(shí)間，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。同時(shí)，將變更情況及時(shí)告知患者家屬，并做好溝通和解釋工作。獎懲措施1.獎勵(lì)-對于嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，在核查工作中表現(xiàn)突出，有效避免手術(shù)差錯(cuò)和并發(fā)癥發(fā)生的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院及衛(wèi)生院應(yīng)給予表彰和獎勵(lì)。-獎勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書、獎金、晉升加分等，以激勵(lì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員積極參與手術(shù)安全核查工作，提高工作的積極性和主動性。2.懲罰-對于違反手術(shù)安全核查制度的行為，如未按規(guī)定進(jìn)行核查、核查記錄不完整、隱瞞異常情況等，應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。-處罰方式包括批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停手術(shù)操作資格等。對于因違反核查制度導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。與其他制度的銜接1.與手術(shù)分級管理制度的銜接-手術(shù)安全核查應(yīng)與手術(shù)分級管理制度相結(jié)合，對于不同級別的手術(shù)，應(yīng)根據(jù)其復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，適當(dāng)增加或調(diào)整核查的內(nèi)容和要求。-對于高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行更加嚴(yán)格的核查和評估，確保手術(shù)安全。2.與醫(yī)療質(zhì)量管理和控制制度的銜接-手術(shù)安全核查結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的重要內(nèi)容之一，納入醫(yī)院及衛(wèi)生院的質(zhì)量考核體系。-通過對核查數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全管理中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性的措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。3.與不良事件報(bào)告制度的銜接-對于手術(shù)安全核查過程中發(fā)現(xiàn)的不良事件或潛在的