2025年醫(yī)院衛(wèi)生院門診日志登記制度為了加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生院門診管理，規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握門診患者的基本信息和疾病情況，為疾病的診斷、治療、預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)，特制定本門診日志登記制度。一、登記范圍與人員要求1.登記范圍凡在醫(yī)院衛(wèi)生院各門診科室（包括急診、?？崎T診、專家門診等）就診的患者，不論初診、復(fù)診，均需進(jìn)行詳細(xì)的門診日志登記。涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、皮膚科、眼科、口腔科等所有門診診療科室。2.登記人員門診日志登記工作由各門診科室的接診醫(yī)師負(fù)責(zé)。接診醫(yī)師必須嚴(yán)格按照本制度的要求，在接診患者時(shí)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫門診日志。二、登記內(nèi)容與填寫規(guī)范1.基本信息-姓名：填寫患者的真實(shí)姓名，確保與有效身份證件一致。對于無姓名的患者，可暫時(shí)使用“無名氏”加編號的方式進(jìn)行登記，并在后續(xù)了解到真實(shí)姓名后及時(shí)更正。-性別：按照患者的實(shí)際性別填寫“男”或“女”。-年齡：填寫患者的實(shí)足年齡。對于新生兒，填寫出生天數(shù)；對于嬰幼兒，填寫月齡；對于兒童，填寫歲。-職業(yè)：根據(jù)患者的實(shí)際職業(yè)進(jìn)行填寫，如工人、農(nóng)民、學(xué)生、教師、公務(wù)員、醫(yī)務(wù)人員、商業(yè)服務(wù)人員等。-詳細(xì)住址：填寫患者居住的詳細(xì)地址，包括省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）、門牌號等信息。對于流動人口，還需填寫其暫住地址。-聯(lián)系電話：填寫患者或其家屬的有效聯(lián)系電話，以便在需要時(shí)能夠及時(shí)聯(lián)系到患者。2.就診信息-就診日期：填寫患者實(shí)際就診的年、月、日、時(shí)、分。精確到分鐘，以便準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)就診時(shí)間分布。-就診科室：填寫患者就診的具體科室名稱，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等。-診斷情況-初步診斷：接診醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查等結(jié)果，在首次接診時(shí)做出的初步判斷。對于不能明確診斷的患者，可填寫主要癥狀待查，如“發(fā)熱待查”“腹痛待查”等，并在后續(xù)診斷明確后及時(shí)補(bǔ)充更正。-確診診斷：經(jīng)過進(jìn)一步檢查、會診等明確的最終診斷。確診診斷應(yīng)寫全稱，不得使用簡稱或縮寫。對于傳染病，應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的傳染病名稱進(jìn)行填寫。-治療情況-治療方式：填寫給予患者的主要治療方式，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、中醫(yī)治療等。-藥物名稱：對于藥物治療的患者，填寫使用的主要藥物名稱，包括通用名和商品名。如果使用多種藥物，應(yīng)分別列出。-劑量與用法：填寫藥物的使用劑量、給藥途徑和用藥頻率。例如，“阿莫西林膠囊0.5g，口服，每日三次”。3.輔助檢查信息-檢查項(xiàng)目：填寫患者在本次就診過程中進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、X線檢查、CT檢查、超聲檢查等。-檢查結(jié)果：記錄輔助檢查的主要結(jié)果。對于有具體數(shù)值的檢查結(jié)果，應(yīng)準(zhǔn)確填寫；對于影像學(xué)檢查等，可簡要描述檢查所見。例如，“血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞80%”；“X線檢查：肺部紋理增粗”。三、登記流程與時(shí)間要求1.登記流程-接診醫(yī)師在接診患者時(shí)，首先詢問患者的基本信息和就診情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。-根據(jù)患者的癥狀、體征進(jìn)行初步診斷，并填寫初步診斷信息。-開具輔助檢查申請單，待檢查結(jié)果回報(bào)后，將檢查結(jié)果記錄在門診日志上。-根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，進(jìn)一步明確診斷，填寫確診診斷信息，并記錄治療情況。2.時(shí)間要求-門診日志登記必須在患者就診時(shí)即時(shí)完成，不得拖延。對于急診患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后盡快補(bǔ)記。-對于需要進(jìn)一步觀察或住院治療的患者，接診醫(yī)師應(yīng)在患者離院或入院前完成門診日志的全部登記內(nèi)容。四、質(zhì)量控制與審核1.科室自查各門診科室應(yīng)建立門診日志自查制度，由科室負(fù)責(zé)人或指定專人定期對本科室的門診日志登記情況進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括登記內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)督促相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行整改。2.醫(yī)院審核醫(yī)院衛(wèi)生院應(yīng)成立門診日志審核小組，定期對各門診科室的門診日志進(jìn)行審核。審核周期可根據(jù)實(shí)際情況確定，一般為每月或每季度一次。審核小組在審核過程中，要認(rèn)真核對門診日志與病歷、處方、檢查報(bào)告等相關(guān)資料的一致性，確保登記信息的真實(shí)可靠。3.質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)對于科室自查和醫(yī)院審核中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)進(jìn)行反饋。以書面形式通知相關(guān)科室和醫(yī)師，要求其進(jìn)行整改。同時(shí)，要對門診日志登記質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的共性問題，制定改進(jìn)措施，不斷提高門診日志登記質(zhì)量。五、傳染病報(bào)告與管理1.傳染病登記要求對于診斷為傳染病的患者，接診醫(yī)師除了按照一般門診日志登記要求進(jìn)行登記外，還需在門診日志上用特殊標(biāo)記（如紅色字體或符號）注明傳染病類別。并詳細(xì)記錄傳染病的報(bào)告情況，包括報(bào)告時(shí)間、報(bào)告單位、報(bào)告編號等。2.報(bào)告流程-接診醫(yī)師在診斷為傳染病后，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡。報(bào)告卡內(nèi)容要準(zhǔn)確、完整，與門診日志信息一致。-報(bào)告卡填寫完成后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通過醫(yī)院的傳染病報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。對于甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告；對于其他乙類和丙類傳染病，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告。-同時(shí)，將傳染病報(bào)告卡紙質(zhì)版交至醫(yī)院的預(yù)防保健科或指定部門，由專人進(jìn)行審核和存檔。3.追蹤與管理預(yù)防保健科或指定部門要對報(bào)告的傳染病患者進(jìn)行追蹤管理，了解患者的治療情況、病情轉(zhuǎn)歸等。對于需要隔離治療的患者，要督促相關(guān)科室做好隔離措施，防止傳染病的傳播擴(kuò)散。六、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容醫(yī)院衛(wèi)生院應(yīng)定期對門診日志登記數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括就診患者的基本信息統(tǒng)計(jì)，如年齡分布、性別比例、職業(yè)構(gòu)成等；疾病診斷統(tǒng)計(jì)，如各種疾病的就診人數(shù)、發(fā)病率、患病率等；就診時(shí)間統(tǒng)計(jì)，如不同時(shí)間段的就診人數(shù)分布等。2.分析方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析、趨勢分析等。通過分析，了解門診患者的疾病譜變化、就診規(guī)律等情況，為醫(yī)院的醫(yī)療資源合理配置、疾病預(yù)防控制等提供科學(xué)依據(jù)。3.結(jié)果應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果要及時(shí)反饋給醫(yī)院的管理層和相關(guān)科室。管理層可以根據(jù)分析結(jié)果制定醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療資源調(diào)配方案等；相關(guān)科室可以根據(jù)分析結(jié)果調(diào)整科室的診療策略、優(yōu)化服務(wù)流程等。七、資料保存與保密1.保存期限門診日志應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。保存方式可以采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式，確保資料的安全性和完整性。2.電子檔案管理建立門診日志電子檔案管理系統(tǒng)，對門診日志電子數(shù)據(jù)進(jìn)行分類存儲、備份和管理。定期對電子檔案進(jìn)行維護(hù)和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.保密措施門診日志登記信息涉及患者的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，必須嚴(yán)格保密。醫(yī)院衛(wèi)生院應(yīng)制定嚴(yán)格的保密制度，對接觸門診日志信息的人員進(jìn)行保密教育。嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人未經(jīng)授權(quán)擅自查閱、復(fù)制、泄露門診日志信息。八、培訓(xùn)與教育1.新入職人員培訓(xùn)對于新入職的醫(yī)師，在其上崗前必須進(jìn)行門診日志登記制度的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括登記制度的重要性、登記內(nèi)容、填寫規(guī)范、登記流程等。培訓(xùn)結(jié)束后，要進(jìn)行考核，考核合格后方可獨(dú)立上崗。2.定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)院衛(wèi)生院應(yīng)定期組織全體門診醫(yī)師進(jìn)行門診日志登記業(yè)務(wù)培訓(xùn)。培訓(xùn)周期可根據(jù)實(shí)際情況確定，一般為每年1-2次。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括最新的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、傳染病報(bào)告要求、門診日志質(zhì)量控制等方面的知識和技能。通過培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)師的登記水平和業(yè)務(wù)能力。九、獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)對于門診日志登記工作表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院衛(wèi)生院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式可以包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升優(yōu)先等。表現(xiàn)突出的標(biāo)準(zhǔn)主要包括登記質(zhì)量高、無漏登錯(cuò)登現(xiàn)象、傳染病報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確等。2.懲罰對于違反門診日志登記制度的科室和個(gè)人，要給予相應(yīng)的處罰。處罰方式包括批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停執(zhí)業(yè)資格等。對于因門診日志登記不規(guī)范導(dǎo)致傳染病漏報(bào)、誤報(bào)等嚴(yán)重后果的，要依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。十、監(jiān)督與評估1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院衛(wèi)生院內(nèi)部應(yīng)建立健全門診日志登記制度的監(jiān)督機(jī)制。由醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等部門負(fù)責(zé)對門診日志登記工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。定期對各門診科室的登記情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處