山東省病歷書(shū)寫與管理基本規(guī)范(2025年版)考試試題（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《山東省病歷書(shū)寫與管理基本規(guī)范（2025年版）》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。A.1B.2C.3D.6答案：D2.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。A.4B.8C.12D.24答案：B3.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊病例（如存在醫(yī)療糾紛）應(yīng)及時(shí)討論。A.1周B.3天C.5天D.2周答案：A4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)格的身份認(rèn)證、權(quán)限管理和痕跡記錄功能，對(duì)病歷的修改應(yīng)保留原內(nèi)容并標(biāo)注（），確?？勺匪?。A.修改人簽名B.修改時(shí)間C.修改原因D.以上均是答案：D5.住院患者的體溫單中，“手術(shù)后天數(shù)”應(yīng)自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)記錄至術(shù)后（）天；若術(shù)后恢復(fù)順利無(wú)特殊情況，可停止記錄。A.3B.5C.7D.10答案：C6.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，下列表述錯(cuò)誤的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后，方可書(shū)寫病歷C.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷時(shí)，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間，修改字?jǐn)?shù)超過(guò)原內(nèi)容1/3時(shí)需重新書(shū)寫D.電子病歷中，醫(yī)師使用個(gè)人數(shù)字證書(shū)簽名，與手寫簽名具有同等效力答案：C（修改字?jǐn)?shù)超過(guò)原內(nèi)容1/2時(shí)需重新書(shū)寫）7.門診病歷中，對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療），應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書(shū)。A.患者本人B.患者授權(quán)的近親屬C.患者法定代理人D.以上均可答案：D8.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.8；6B.12；12C.24；24D.48；48答案：C9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）年；門（急）診病歷保存時(shí)間不少于（）年。A.15；10B.30；15C.30；10D.20；15答案：B10.搶救記錄是指患者病情危重，需立即采取搶救措施時(shí)的記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到（）。A.分鐘B.小時(shí)C.半日D.日答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于住院病歷中“病程記錄”內(nèi)容的有（）。A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄B.疑難病例討論記錄C.轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出記錄D.階段小結(jié)答案：ABCD2.電子病歷的基本要求包括（）。A.遵循《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》等標(biāo)準(zhǔn)，使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)、編碼、符號(hào)和計(jì)量單位B.系統(tǒng)需具備患者既往診療信息的查詢、復(fù)制、集成功能C.存儲(chǔ)介質(zhì)需符合長(zhǎng)期保存要求，定期備份并異地存放D.患者可通過(guò)實(shí)名認(rèn)證的方式在線查詢、下載本人電子病歷答案：ABCD3.關(guān)于病歷書(shū)寫的基本規(guī)范，正確的有（）。A.病歷書(shū)寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆B.病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名C.病歷中需使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文D.中醫(yī)病歷書(shū)寫可使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，必要時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)答案：ABCD4.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括（）。A.門（急）診病歷B.住院志（入院記錄）C.體溫單D.手術(shù)同意書(shū)答案：ABCD5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括（）。A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）C.死亡原因、死亡診斷D.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱答案：ABC（D為搶救記錄內(nèi)容）三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.門（急）診病歷首頁(yè)（封面）內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等基本信息。（）答案：√2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員可以單獨(dú)進(jìn)行入院記錄的書(shū)寫，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名確認(rèn)。（）答案：×（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)書(shū)寫入院記錄，需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下完成）3.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。（）答案：√4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以僅以電子病歷的形式保存病歷，無(wú)需打印紙質(zhì)版本，但需確保電子病歷的安全性、完整性和可追溯性。（）答案：√5.患者拒絕簽名確認(rèn)知情同意書(shū)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷中記錄拒絕的理由，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽名證明。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述入院記錄的主要內(nèi)容。答案：入院記錄應(yīng)包括患者一般情況（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。其中，現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間、誘因、主要癥狀、診療經(jīng)過(guò)及效果；體格檢查需系統(tǒng)記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征；初步診斷應(yīng)按主次排列，盡量使用規(guī)范的疾病名稱。2.電子病歷與紙質(zhì)病歷的管理要求有何不同？答案：①存儲(chǔ)形式：電子病歷以電子數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)，需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求；紙質(zhì)病歷需妥善保存，防止遺失、破損。②修改規(guī)則：電子病歷修改需保留原內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人信息，確保可追溯；紙質(zhì)病歷修改需用雙線劃錯(cuò)，注明修改時(shí)間并簽名，不得刮、粘、涂。③備份要求：電子病歷需定期備份（至少每周1次），異地存儲(chǔ)；紙質(zhì)病歷無(wú)強(qiáng)制備份要求，但需按年限保存。④查閱權(quán)限：電子病歷需通過(guò)身份認(rèn)證和權(quán)限管理控制訪問(wèn)；紙質(zhì)病歷需通過(guò)登記制度管理查閱。3.簡(jiǎn)述病歷封存的具體流程。答案：①提出申請(qǐng)：患者或其代理人認(rèn)為病歷可能存在爭(zhēng)議時(shí)，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出封存申請(qǐng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的，也可主動(dòng)提出封存。②共同確認(rèn)：醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，確認(rèn)需封存的病歷范圍（包括紙質(zhì)病歷或電子病歷打印件）。③密封標(biāo)記：將病歷裝入密封袋，雙方在封口處簽名并注明封存日期、時(shí)間，封存袋應(yīng)標(biāo)注“×××（患者姓名）病歷封存件”。④保管責(zé)任：封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；若為電子病歷，可同時(shí)封存電子介質(zhì)（如光盤、U盤）。⑤啟封條件：需醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，或經(jīng)法定程序（如法院、衛(wèi)生行政部門要求）啟封。五、案例分析題（共25分）案例1（15分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年7月10日20:00急診入院。急診醫(yī)師李某接診后，立即給予心電圖檢查（提示ST段抬高），擬診“急性ST段抬高型心肌梗死”，予阿司匹林300mg嚼服，并聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備急診PCI。因搶救患者，李某未及時(shí)書(shū)寫急診病歷，于7月11日0:30補(bǔ)記病歷，記錄中僅注明“搶救完成時(shí)間20:50，補(bǔ)記時(shí)間0:30”，未詳細(xì)描述搶救措施及參與人員。問(wèn)題：請(qǐng)指出該急診病歷書(shū)寫中的違規(guī)之處，并說(shuō)明依據(jù)。答案：違規(guī)之處及依據(jù)：①補(bǔ)記時(shí)間超期：搶救完成后應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（7月10日20:50搶救完成，補(bǔ)記應(yīng)在7月10日24:50前），但李某于7月11日0:30補(bǔ)記，已超過(guò)6小時(shí)（依據(jù)：《規(guī)范》門急診病歷書(shū)寫要求）。②內(nèi)容不完整：搶救記錄未詳細(xì)描述搶救措施（如具體用藥劑量、PCI準(zhǔn)備過(guò)程）及參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名、職稱（如護(hù)士、導(dǎo)管室人員）（依據(jù)：《規(guī)范》搶救記錄需包括病情變化、搶救時(shí)間及措施、參與人員信息）。③未注明補(bǔ)記原因：補(bǔ)記病歷時(shí)應(yīng)注明“因搶救未能及時(shí)記錄”（依據(jù)：《規(guī)范》門急診病歷補(bǔ)記要求）。案例2（10分）：某醫(yī)院為提升病歷管理效率，將2020年出院患者的紙質(zhì)病歷統(tǒng)一掃描為電子文檔后，銷毀原紙質(zhì)病歷。2025年8月，患者王某因醫(yī)療糾紛要求復(fù)印2020年的住院病歷，醫(yī)院以“已轉(zhuǎn)為電子病歷”為由拒絕提供紙質(zhì)病歷復(fù)印件。問(wèn)題：醫(yī)院的做法是否違規(guī)？請(qǐng)說(shuō)明理由。答案：醫(yī)院做法違規(guī)。理由：①紙質(zhì)病歷保存年限要求：住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于30年（2020年出院患者的病歷應(yīng)保存至2050年），醫(yī)院銷毀紙質(zhì)病歷違反保存年限規(guī)定（依據(jù)：《規(guī)范