老年醫(yī)學科建設(shè)與管理指南(2025年版)一、老年醫(yī)學科組織架構(gòu)與人員配置（一）組織架構(gòu)老年醫(yī)學科應(yīng)設(shè)立科主任、護士長職位。科主任全面負責科室的醫(yī)療、教學、科研、行政管理工作，制定科室發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃并組織實施。護士長負責科室護理管理工作，包括護理人員排班、培訓、護理質(zhì)量控制等?？剖铱筛鶕?jù)功能劃分不同的醫(yī)療小組，如綜合評估組、慢病管理組、康復(fù)治療組等。綜合評估組負責對老年患者進行全面的評估，包括身體功能、認知狀態(tài)、心理狀況等；慢病管理組專注于老年常見慢性病的診斷、治療和隨訪；康復(fù)治療組為有康復(fù)需求的老年患者制定個性化的康復(fù)方案。（二）人員配置1.醫(yī)師-每10-15張床位配備1名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，負責指導(dǎo)臨床工作、教學和科研。-每5-8張床位配備1名主治醫(yī)師，承擔日常醫(yī)療工作，包括查房、病歷書寫、治療方案制定等。-每2-3張床位配備1名住院醫(yī)師，負責患者的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，如采集病史、體格檢查、醫(yī)囑執(zhí)行等。2.護士-床護比應(yīng)不低于1:0.6，即每1張床位至少配備0.6名護士。護士應(yīng)具備豐富的老年護理經(jīng)驗和專業(yè)知識，能夠熟練進行基礎(chǔ)護理操作，如生命體征監(jiān)測、給藥、生活護理等。-應(yīng)配備一定數(shù)量的?？谱o士，如老年康復(fù)護理?？谱o士、老年心理護理?？谱o士等，為患者提供專業(yè)化的護理服務(wù)。3.其他人員-配備康復(fù)治療師，根據(jù)患者的康復(fù)需求，開展物理治療、作業(yè)治療、言語治療等康復(fù)訓練。每15-20名有康復(fù)需求的患者配備1名康復(fù)治療師。-配備營養(yǎng)師，為老年患者制定合理的飲食計劃，滿足患者的營養(yǎng)需求。每30-40張床位配備1名營養(yǎng)師。-配備心理治療師，為存在心理問題的老年患者提供心理咨詢和治療服務(wù)。根據(jù)科室規(guī)模，可配備1-2名心理治療師。二、老年醫(yī)學科診療服務(wù)規(guī)范（一）患者評估1.全面評估-患者入院后24小時內(nèi)，由綜合評估組對患者進行全面評估。評估內(nèi)容包括基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、身體功能（如活動能力、平衡能力、日常生活自理能力等）、認知功能（如記憶力、注意力、定向力等）、心理狀況（如焦慮、抑郁等）、營養(yǎng)狀況等。-采用標準化的評估工具，如簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）用于評估認知功能，老年抑郁量表（GDS）用于評估心理狀況，微型營養(yǎng)評定法（MNA）用于評估營養(yǎng)狀況等。2.定期評估-對于住院時間超過1周的患者，每周進行一次全面評估，及時了解患者病情變化和功能狀態(tài)改變。-對于病情不穩(wěn)定或發(fā)生病情變化的患者，隨時進行評估，調(diào)整治療和護理方案。（二）診斷與治療1.多學科協(xié)作診斷-對于復(fù)雜疾病的老年患者，組織多學科會診，包括內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、心理科等相關(guān)科室專家，共同制定診斷和治療方案。-例如，對于患有冠心病、糖尿病且伴有認知障礙的老年患者，組織心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科專家共同會診，綜合考慮患者的病情，制定個性化的治療方案。2.治療原則-遵循安全、有效、個體化的治療原則。充分考慮老年患者的生理特點、器官功能減退、藥物不良反應(yīng)等因素，選擇合適的治療方法和藥物。-對于老年患者的藥物治療，應(yīng)遵循“少用藥、用必要藥”的原則，避免藥物相互作用和不良反應(yīng)。關(guān)注藥物的劑量調(diào)整，根據(jù)患者的肝腎功能、體重等因素合理確定藥物劑量。3.康復(fù)治療-對于有康復(fù)需求的老年患者，在病情穩(wěn)定后盡早開展康復(fù)治療?？祻?fù)治療方案應(yīng)根據(jù)患者的評估結(jié)果制定，包括康復(fù)目標、康復(fù)方法、康復(fù)療程等。-康復(fù)治療方法包括物理治療（如按摩、牽引、電療等）、作業(yè)治療（如日常生活活動訓練、手工藝制作等）、言語治療（如語言訓練、吞咽訓練等）等。（三）出院隨訪1.出院指導(dǎo)-患者出院前，責任護士對患者及其家屬進行出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓練指導(dǎo)、復(fù)診時間等。-發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，內(nèi)容詳細、易懂，方便患者及其家屬查閱。2.隨訪計劃-建立出院患者隨訪檔案，對出院患者進行定期隨訪。隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪等。-對于病情穩(wěn)定的患者，出院后1個月、3個月、6個月進行電話隨訪，了解患者的康復(fù)情況、用藥依從性等。對于病情復(fù)雜或有復(fù)發(fā)風險的患者，出院后2周進行門診隨訪，必要時調(diào)整治療方案。三、老年醫(yī)學科質(zhì)量管理（一）醫(yī)療質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制小組-由科主任擔任組長，成員包括醫(yī)師、護士、康復(fù)治療師等相關(guān)人員。質(zhì)量控制小組定期召開會議，分析科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，制定改進措施。2.醫(yī)療文書質(zhì)量控制-加強對病歷、護理記錄等醫(yī)療文書的質(zhì)量控制。定期檢查醫(yī)療文書的書寫規(guī)范、完整性和準確性。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，護理記錄應(yīng)詳細記錄患者的病情變化、護理措施及效果。3.醫(yī)療安全管理-建立醫(yī)療安全管理制度，加強對醫(yī)療風險的評估和防范。例如，加強對老年患者跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的預(yù)防，采取相應(yīng)的防護措施，如安裝防護欄、使用防滑墊、定期翻身等。-定期組織醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全培訓，提高醫(yī)護人員的安全意識和應(yīng)急處理能力。（二）護理質(zhì)量控制1.護理質(zhì)量指標監(jiān)測-建立護理質(zhì)量指標體系，包括基礎(chǔ)護理合格率、護理文書書寫合格率、患者滿意度等。定期對護理質(zhì)量指標進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)護理質(zhì)量存在的問題。2.護理操作規(guī)范-制定護理操作規(guī)范，要求護士嚴格按照規(guī)范進行操作。定期組織護士進行護理操作技能培訓和考核，提高護士的操作水平。3.護理風險管理-識別護理風險因素，如患者病情變化、護理人員操作不當?shù)龋贫ㄏ鄳?yīng)的風險防范措施。加強對護理人員的風險教育，提高護理人員的風險意識。（三）康復(fù)治療質(zhì)量控制1.康復(fù)治療方案評估-康復(fù)治療師制定的康復(fù)治療方案應(yīng)經(jīng)過科內(nèi)討論和審核。定期對康復(fù)治療方案的有效性進行評估，根據(jù)患者的康復(fù)情況及時調(diào)整治療方案。2.康復(fù)治療效果評價-采用標準化的康復(fù)治療效果評價指標，如肢體功能恢復(fù)情況、日常生活自理能力改善情況等。定期對患者的康復(fù)治療效果進行評價，總結(jié)康復(fù)治療經(jīng)驗，提高康復(fù)治療質(zhì)量。四、老年醫(yī)學科教學與科研（一）教學工作1.實習與見習帶教-承擔醫(yī)學院校老年醫(yī)學專業(yè)學生的實習和見習帶教任務(wù)。制定詳細的帶教計劃，安排經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和護士作為帶教老師。-帶教老師應(yīng)注重培養(yǎng)學生的臨床思維能力、實踐操作能力和人文關(guān)懷精神。定期組織教學查房、病例討論等教學活動，提高學生的學習效果。2.繼續(xù)醫(yī)學教育-定期組織科室醫(yī)護人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動，包括學術(shù)講座、培訓課程、學術(shù)會議等。鼓勵醫(yī)護人員參加國家級、省級的老年醫(yī)學專業(yè)培訓，拓寬知識面，提高專業(yè)水平。-科室內(nèi)部定期開展業(yè)務(wù)學習，分享最新的醫(yī)學研究成果和臨床經(jīng)驗。（二）科研工作1.科研項目申報-鼓勵科室醫(yī)護人員積極申報科研項目，包括國家級、省級、市級科研項目?？浦魅螒?yīng)組織科研團隊，結(jié)合科室的臨床實際問題，確定科研方向和課題。-對于申報的科研項目，給予必要的支持和指導(dǎo)，包括科研經(jīng)費、實驗設(shè)備等方面的支持。2.學術(shù)論文發(fā)表-鼓勵醫(yī)護人員在國內(nèi)外學術(shù)期刊上發(fā)表學術(shù)論文。對于發(fā)表高質(zhì)量學術(shù)論文的醫(yī)護人員，給予一定的獎勵。-定期組織學術(shù)論文寫作培訓，提高醫(yī)護人員的論文寫作水平。五、老年醫(yī)學科信息化建設(shè)（一）電子病歷系統(tǒng)1.系統(tǒng)功能-建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息的電子化管理。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書寫、醫(yī)囑管理、檢查檢驗結(jié)果查詢、醫(yī)療文書存儲等功能。-支持多學科會診、遠程醫(yī)療等功能，方便醫(yī)護人員之間的信息共享和協(xié)作。2.數(shù)據(jù)安全-加強電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、用戶認證、訪問控制等措施，確?；颊咝畔⒌陌踩碗[私。-定期對電子病歷系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）患者管理系統(tǒng)1.患者信息管理-建立患者管理系統(tǒng)，對患者的基本信息、就診記錄、評估結(jié)果、治療方案等進行全面管理。方便醫(yī)護人員查詢和統(tǒng)計患者信息，為臨床決策提供支持。2.隨訪管理-患者管理系統(tǒng)應(yīng)具備隨訪管理功能，實現(xiàn)對出院患者的隨訪計劃制定、隨訪記錄、隨訪結(jié)果分析等功能。提高隨訪工作的效率和質(zhì)量。（三）遠程醫(yī)療系統(tǒng)1.系統(tǒng)建設(shè)-建立遠程醫(yī)療系統(tǒng)，實現(xiàn)與上級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)的遠程會診、遠程診斷、遠程培訓等功能。-配備必要的遠程醫(yī)療設(shè)備，如遠程視頻會診設(shè)備、遠程心電監(jiān)測設(shè)備等。2.應(yīng)用推廣-積極推廣遠程醫(yī)療系統(tǒng)的應(yīng)用，提高老年患者的就醫(yī)便利性。加強與上級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)的合作，建立遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。六、老年醫(yī)學科文化建設(shè)（一）人文關(guān)懷理念1.尊重患者-醫(yī)護人員應(yīng)尊重老年患者的人格和尊嚴，使用禮貌、溫和的語言與患者溝通。了解患者的需求和心理感受，為患者提供個性化的醫(yī)療服務(wù)。2.關(guān)愛患者-關(guān)注老年患者的生活需求，為患者提供生活幫助和心理支持。例如，為行動不便的患者提供輪椅、協(xié)助患者就餐等。（二）團隊文化建設(shè)1.團隊協(xié)作-培養(yǎng)科室醫(yī)護人員的團隊協(xié)作精神，加強醫(yī)師、護士、康復(fù)治療師等不同專業(yè)人員之間的溝通與協(xié)作。定期組織團隊建設(shè)活動，增強團隊凝聚力。2.職業(yè)發(fā)展支持-為科室醫(yī)護人員提供職業(yè)發(fā)展支持，鼓勵醫(yī)護人員參加專業(yè)培訓、學術(shù)交流等活動。建立合理的人才晉升機制，為醫(yī)護人員提供廣闊的發(fā)展空間。七、老年醫(yī)學科應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.常見突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案-制定針對火災(zāi)、地震、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等常見突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括應(yīng)急組織機構(gòu)、應(yīng)急響應(yīng)流程、應(yīng)急救援措施等內(nèi)容。2.醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案-制定醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，如患者心跳驟停、嚴重藥物不良反應(yīng)等。明確醫(yī)護人員在醫(yī)療突發(fā)事件中的職責和應(yīng)急處理流程。（二）應(yīng)急演練1.定期演練-定期組織應(yīng)急演練，包括火災(zāi)逃生演練、地震應(yīng)急演練、醫(yī)療急救演練等。通過演練，提高醫(yī)護人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和協(xié)同作戰(zhàn)能力。2.演練評估與改進-每次應(yīng)急演練后，對應(yīng)急演練效果進行評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓，及時改進應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急救援措施。八、老年醫(yī)學科與其他科室及機構(gòu)的協(xié)作（一）與院內(nèi)其他科室協(xié)作1.多學科會診-加強與院內(nèi)內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、心理科等相關(guān)科室的協(xié)作，開展多學科會診。對于復(fù)雜疾病的老年患者，及時組織相關(guān)科室專家進行會診，共同制定治療方案。2.轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)診-建立完善的轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)診制度。對于需要其他科室進一步治療的老年患者，及時辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。對于超出科室治療能力的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。（二）與基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作1.雙向轉(zhuǎn)診-與基層醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制。對于病情穩(wěn)定的老年患者，可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療和隨訪管理；對于基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的疑難