非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南（2025年版）非結(jié)核分枝桿菌（Non-tuberculousMycobacteria，NTM）是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌等）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，廣泛存在于自然環(huán)境中。非結(jié)核分枝桿菌?。∟TM?。┦怯蒒TM感染引起的一組疾病，可累及肺部、淋巴結(jié)、皮膚軟組織、骨骼關(guān)節(jié)及全身播散，近年來隨著檢測技術(shù)進步和免疫功能異常人群增多，其發(fā)病率呈全球上升趨勢。為規(guī)范NTM病的診斷與治療，結(jié)合最新臨床研究證據(jù)及專家共識，制定本指南。一、流行病學(xué)與病原學(xué)特征NTM廣泛分布于水、土壤、灰塵等環(huán)境中，可通過呼吸道、皮膚黏膜破損或直接接觸感染人體。不同地區(qū)優(yōu)勢菌種存在差異：我國以鳥分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、膿腫分枝桿菌（M.abscessus）、堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）、胞內(nèi)分枝桿菌（M.intracellulare）、馬爾摩分枝桿菌（M.malmoense）等為主。高危人群包括慢性肺部疾病患者（如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺纖維化）、免疫功能低下者（如HIV感染者、器官移植受者、長期使用糖皮質(zhì)激素或生物制劑者）、糖尿病患者及老年人。近年來，非吸煙女性（尤其是存在支氣管擴張或小葉中心結(jié)節(jié)者）的NTM肺病發(fā)病率顯著增加，可能與環(huán)境暴露及宿主易感性相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)NTM病臨床表現(xiàn)多樣，與感染部位及宿主免疫狀態(tài)密切相關(guān)。肺部NTM?。鹤畛Ｒ婎愋?，約占NTM病的80%~90%。起病隱匿，常見癥狀為慢性咳嗽（持續(xù)≥3個月）、咳痰（多為白色黏液痰，合并細菌感染時呈膿性）、咯血（少量至中等量）、乏力、體重下降，部分患者可有低熱（體溫＜38.5℃）。胸部體征多不明顯，合并支氣管擴張或肺實變時可聞及濕啰音。淋巴結(jié)NTM?。憾嘁娪趦和?~5歲），以頸部淋巴結(jié)受累為主，單側(cè)無痛性腫大，質(zhì)地硬，與周圍組織粘連，可形成瘺管或竇道，極少伴全身癥狀。皮膚軟組織NTM病：多由外傷或醫(yī)源性操作（如手術(shù)、注射、紋身）引起，表現(xiàn)為局部紅腫、結(jié)節(jié)、潰瘍或膿腫，可沿淋巴管播散形成“孢子絲菌病樣”皮疹（如偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌感染）。骨骼關(guān)節(jié)NTM病：常繼發(fā)于外傷或關(guān)節(jié)手術(shù)，表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）腫脹、疼痛、活動受限，可伴竇道形成，影像學(xué)可見骨質(zhì)破壞或骨髓炎。播散性NTM?。憾嘁娪趪?yán)重免疫缺陷患者（如CD4+T細胞計數(shù)＜50/μL的HIV感染者），表現(xiàn)為長期發(fā)熱、體重下降、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、貧血及多器官受累（如肺部、胃腸道、皮膚等）。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程NTM病的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢測及排除其他疾病，強調(diào)“病原學(xué)+臨床”的綜合評估。（一）實驗室檢測1.涂片與培養(yǎng)：痰、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、組織標(biāo)本等行萋-尼抗酸染色，NTM抗酸染色陽性但著色較淡；培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需使用分枝桿菌專用培養(yǎng)基（如Middlebrook7H9、L-J培養(yǎng)基），緩慢生長分枝桿菌（如MAC、堪薩斯分枝桿菌）需孵育4~8周，快速生長分枝桿菌（如膿腫分枝桿菌）需1~2周。2.分子生物學(xué)檢測：通過PCR擴增16SrRNA、rpoB、hsp65等保守基因可快速鑒定菌種；二代測序（NGS）可檢測復(fù)雜混合感染或常規(guī)培養(yǎng)陰性病例；耐藥基因檢測（如膿腫分枝桿菌erm(41)基因、MAC的rrl基因）有助于指導(dǎo)個體化治療。3.藥敏試驗：推薦對分離菌株進行藥敏試驗，采用微量肉湯稀釋法或比例法，參考CLSI（臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會）最新標(biāo)準(zhǔn)。需注意：部分菌種（如MAC）無明確藥敏折點，需結(jié)合臨床療效判斷；膿腫分枝桿菌需區(qū)分膿腫亞種（M.abscessussubsp.abscessus）和馬賽亞種（M.abscessussubsp.massiliense），前者多攜帶erm(41)基因?qū)е麓蟓h(huán)內(nèi)酯類天然耐藥，后者多為敏感。（二）影像學(xué)特征肺部NTM病典型CT表現(xiàn)包括：①小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征（常見于MAC、胞內(nèi)分枝桿菌感染）；②薄壁空洞（多位于上葉尖后段或下葉背段，洞壁較結(jié)核空洞薄且規(guī)則）；③支氣管擴張（多為柱狀或囊狀，與病變區(qū)域一致）；④磨玻璃影或?qū)嵶儯ê喜⒓毦腥緯r）。與肺結(jié)核的鑒別點：NTM病空洞周圍浸潤少，纖維增殖灶輕，多伴支氣管擴張；肺結(jié)核常見衛(wèi)星灶、鈣化及胸膜增厚。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照2025年更新的國際共識）1.確診病例：①有NTM病相關(guān)臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)顯示符合NTM病的肺部或肺外病變；③至少2份合格痰/BALF標(biāo)本培養(yǎng)為同一致病菌（或1份痰+BALF培養(yǎng)陽性），或肺外組織標(biāo)本病理證實肉芽腫性炎癥且培養(yǎng)/分子檢測陽性。2.臨床診斷病例：①有NTM病相關(guān)臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)符合；③痰/BALF抗酸染色陽性且菌種鑒定為致病性NTM（如MAC、堪薩斯分枝桿菌），但未達到2次培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)；或肺外病變經(jīng)經(jīng)驗性治療有效且排除其他疾病。3.疑似病例：有臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，但實驗室證據(jù)不足（如單次培養(yǎng)陽性或非致病性NTM分離）。四、治療原則與方案NTM病治療需遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、足程、個體化”原則，根據(jù)菌種、藥敏結(jié)果、病變范圍及患者耐受性制定方案，強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（呼吸科、感染科、微生物科、外科等）。（一）肺部NTM病治療1.鳥分枝桿菌復(fù)合群（MAC）肺?。?推薦方案：克拉霉素（500mgbid）或阿奇霉素（250~500mgqd）+乙胺丁醇（15~25mg/kgqd）+利福布汀（150~300mgqd）。若患者體重＜50kg或合并HIV感染，利福布汀劑量減至150mgqd，以減少與抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的相互作用。-療程：痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療12個月（總療程≥18個月）。若治療3個月痰培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰，需評估依從性、藥敏結(jié)果及是否存在解剖異常（如支氣管擴張），必要時調(diào)整方案（如加用阿米卡星靜脈滴注或換用莫西沙星）。-注意事項：克拉霉素需監(jiān)測QT間期延長（尤其合用抗精神病藥時）；利福布汀可能引起中性粒細胞減少及葡萄膜炎；乙胺丁醇需定期監(jiān)測視力及視野（劑量＞25mg/kg時風(fēng)險增加）。2.堪薩斯分枝桿菌肺?。?推薦方案：利福平（10mg/kgqd，最大600mg）+乙胺丁醇（15mg/kgqd）+異煙肼（5mg/kgqd，最大300mg）。對異煙肼耐藥株（我國約5%）可替換為克拉霉素（500mgbid）。-療程：痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療12個月（總療程18~24個月）。3.膿腫分枝桿菌肺病：-大環(huán)內(nèi)酯類敏感株（erm(41)基因無功能或缺失，如馬賽亞種）：克拉霉素（500mgbid）或阿奇霉素（500mgqd）+頭孢西?。?20~150mg/kg/d，分3~4次靜脈滴注）或阿米卡星（10~15mg/kgqd，靜脈/肌肉注射）+丙硫異煙胺（250mgtid）。治療2~4周后，若臨床改善可改為口服維持（如克拉霉素+丙硫異煙胺+利奈唑胺）。-大環(huán)內(nèi)酯類耐藥株（erm(41)基因功能型，如膿腫亞種）：推薦含貝達喹啉（400mgqd×2周，后200mgtid×22周）或德拉馬尼（100mgbid）的方案，聯(lián)合頭孢西丁、阿米卡星及新型四環(huán)素類（如替加環(huán)素）。-療程：痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療6個月（總療程≥12個月）。-手術(shù)治療：對于局限性病變（如單一肺葉空洞伴反復(fù)咯血）、內(nèi)科治療失敗或多重耐藥株感染，可考慮肺葉切除術(shù)，術(shù)前需規(guī)范抗NTM治療至少4周，術(shù)后繼續(xù)治療6~12個月。（二）肺外NTM病治療1.淋巴結(jié)NTM?。簝和走x手術(shù)切除（完整切除受累淋巴結(jié)），術(shù)后無需抗結(jié)核治療；成人或無法手術(shù)者，根據(jù)菌種選擇方案（如MAC用克拉霉素+乙胺丁醇+利福布汀，療程6~12個月）。2.皮膚軟組織NTM?。簭氐浊鍎?chuàng)聯(lián)合抗NTM治療?？焖偕L分枝桿菌（如偶然分枝桿菌）首選阿莫西林克拉維酸鉀（2gtid）+環(huán)丙沙星（750mgbid）或多西環(huán)素（100mgbid），療程4~6個月；緩慢生長分枝桿菌（如潰瘍分枝桿菌）用利福平+克拉霉素，療程6~8周。3.骨骼關(guān)節(jié)NTM?。盒柰饪魄鍎?chuàng)（如病灶清除、關(guān)節(jié)置換）聯(lián)合長程抗NTM治療（療程≥12個月），方案根據(jù)菌種選擇（如MAC用克拉霉素+乙胺丁醇+利福布汀，膿腫分枝桿菌用頭孢西丁+阿米卡星+克拉霉素）。4.播散性NTM?。篐IV感染者需盡早啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），同時予MAC治療（克拉霉素+乙胺丁醇+利福布?。?，CD4+T細胞計數(shù)＞100/μL且持續(xù)3個月以上可考慮停藥；非HIV免疫缺陷患者需控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐪p少免疫抑制劑劑量），強化抗NTM治療（根據(jù)菌種選擇3~4聯(lián)方案）。（三）特殊人群管理1.兒童：避免使用氨基糖苷類（耳毒性）、喹諾酮類（關(guān)節(jié)軟骨損傷）及乙胺丁醇（＜6歲慎用，需監(jiān)測視力）；MAC淋巴結(jié)病首選手術(shù)切除，藥物治療推薦阿奇霉素（10mg/kgqd）+利福布?。?mg/kgqd），療程3~6個月。2.孕婦：禁用利福平（致畸風(fēng)險）、氨基糖苷類（胎兒耳毒性）及氟喹諾酮類（軟骨發(fā)育異常），可選克拉霉素（妊娠B類）+乙胺丁醇（妊娠B類），密切監(jiān)測胎兒發(fā)育。3.肝腎功能不全：肝功能異常者調(diào)整利福霉素類（利福布汀較利福平肝毒性?。悷熾聞┝?；腎功能不全者減少氨基糖苷類（如阿米卡星劑量調(diào)整為每周3次）、乙胺丁醇（根據(jù)eGFR調(diào)整）用量，必要時血液透析。五、療效評估與隨訪療效評估：治療期間每1~2個月評估臨床癥狀（咳嗽、咳痰、發(fā)熱等）、實驗室指標(biāo)（痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰情況）及影像學(xué)（CT復(fù)查）。痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰定義為連續(xù)3次（間隔≥1個月）標(biāo)本陰性；影像學(xué)改善標(biāo)準(zhǔn)為空洞縮小/閉合、結(jié)節(jié)減少≥50%。隨訪：停藥后每3~6個月隨訪1次，持續(xù)2年，監(jiān)測癥狀復(fù)發(fā)、痰培養(yǎng)復(fù)陽及影像學(xué)進展。復(fù)發(fā)患者需重新評估菌種（可能為原菌株復(fù)燃或新菌株感染）、藥敏結(jié)果及治療依從性，調(diào)整方案（如換用未使用過的藥物、延長療程或聯(lián)合手術(shù)）。六、治療難點與未來方向NTM病治療面臨多重挑戰(zhàn)：部分菌種（如膿腫