醫(yī)院護理質量監(jiān)控記錄范例護理質量是醫(yī)院醫(yī)療服務質量的核心組成部分，直接關系到患者的安全與康復。為規(guī)范護理行為，持續(xù)提升護理服務水平，特制定本護理質量監(jiān)控記錄范例。本記錄旨在為護理管理者及監(jiān)控人員提供一個結構化、可操作的工具，以系統追蹤、評估并改進護理質量。一、監(jiān)控基本信息*監(jiān)控時段：____年____月____日至____年____月____日*監(jiān)控科室/單元：____________(例如：心血管內科、普通外科病房、ICU、急診科等)*監(jiān)控人：____________(職稱/職務：_________)*記錄人：____________*記錄日期：____年____月____日二、監(jiān)控內容與標準（一）基礎護理質量序號監(jiān)控項目監(jiān)控標準/要求監(jiān)控方法符合情況(√/×/部分)具體描述/問題記錄不符合項數量:---:-------------------:----------------------------------------------------------------------------:-------------:----------------:-------------------------------------------------------------------------------:-----------1.1晨晚間護理符合規(guī)范，患者床單位整潔，個人衛(wèi)生良好現場查看、詢問1.2口腔護理按需執(zhí)行，患者口腔清潔，無異味、潰瘍現場查看、詢問1.3臥位與安全護理協助患者采取舒適、安全臥位，躁動患者防護措施到位現場查看1.4皮膚護理（壓瘡預防）高?；颊哂袎函忥L險評估及預防措施，皮膚完整，無新發(fā)壓瘡查看記錄、檢查1.5管路護理各類引流管、尿管等固定妥善，通暢，標識清晰，護理措施到位現場查看（二）無菌技術與感染控制序號監(jiān)控項目監(jiān)控標準/要求監(jiān)控方法符合情況(√/×/部分)具體描述/問題記錄不符合項數量:---:-------------------:----------------------------------------------------------------------------:-------------:----------------:-------------------------------------------------------------------------------:-----------2.1手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行無菌操作前等嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范現場觀察2.2無菌操作技術無菌物品使用符合要求，操作過程符合無菌原則現場查看2.3醫(yī)療廢物分類處理分類正確，標識規(guī)范，轉運及時現場查看2.4環(huán)境清潔與消毒治療區(qū)域、物體表面清潔消毒符合規(guī)定，頻次達標查看記錄、檢查（三）用藥安全序號監(jiān)控項目監(jiān)控標準/要求監(jiān)控方法符合情況(√/×/部分)具體描述/問題記錄不符合項數量:---:-------------------:----------------------------------------------------------------------------:---------------:----------------:-------------------------------------------------------------------------------:-----------3.1醫(yī)囑查對執(zhí)行醫(yī)囑前嚴格查對，雙人核對制度落實（特殊藥品）查閱記錄、詢問3.2給藥查對嚴格執(zhí)行“三查七對”，藥品名稱、劑量、濃度、用法、時間準確現場查看、追溯3.3特殊藥品管理毒麻精放藥品管理符合規(guī)定，賬物相符查看記錄、清點3.4輸液安全輸液速度適宜，輸液部位觀察及時，無外滲，輸液卡記錄完整現場查看、查記錄（四）病情觀察與記錄序號監(jiān)控項目監(jiān)控標準/要求監(jiān)控方法符合情況(√/×/部分)具體描述/問題記錄不符合項數量:---:-------------------:----------------------------------------------------------------------------:-------------:----------------:-------------------------------------------------------------------------------:-----------4.1體溫單繪制準確、及時、完整，各項數據記錄規(guī)范查閱體溫單4.2護理記錄書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，重點突出，體現病情動態(tài)變化與護理過程查閱護理記錄4.3危重患者護理記錄記錄頻次符合要求，內容詳實，特殊用藥、病情變化及處理措施記錄清晰查閱特護記錄（五）患者安全管理序號監(jiān)控項目監(jiān)控標準/要求監(jiān)控方法符合情況(√/×/部分)具體描述/問題記錄不符合項數量:---:-------------------:----------------------------------------------------------------------------:-------------:----------------:-------------------------------------------------------------------------------:-----------5.1防跌倒/墜床措施高?；颊哂性u估、標識及防護措施，健康教育到位現場查看、詢問5.2防燙傷、防誤吸有風險評估及預防措施，特別是老年、意識障礙患者現場查看5.3床檔使用規(guī)范對需要使用床檔的患者，床檔處于升起固定狀態(tài)現場查看5.4呼叫器響應及時患者呼叫后，護士響應及到達床邊時間符合規(guī)定模擬測試、詢問（六）護理服務與溝通序號監(jiān)控項目監(jiān)控標準/要求監(jiān)控方法符合情況(√/×/部分)具體描述/問題記錄不符合項數量:---:-------------------:----------------------------------------------------------------------------:-------------:----------------:-------------------------------------------------------------------------------:-----------6.1護患溝通有效性主動與患者溝通，解釋到位，尊重患者知情權，耐心解答疑問現場觀察、詢問6.2患者隱私保護操作時注意遮擋，不隨意談論患者病情現場觀察6.3健康宣教落實根據患者病情及需求提供針對性健康指導，內容通俗易懂詢問患者、查記錄三、監(jiān)控發(fā)現的亮點與成績*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________四、存在問題與改進建議問題編號(對應上表序號)主要問題描述可能原因分析改進措施建議責任部門/人計劃完成時限:----------------------:-----------------------------------------------:---------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------:--------------:-----------五、監(jiān)控總結與評價（簡要概括本次監(jiān)控的整體情況，對科室護理質量水平進行客觀評價，指出主要優(yōu)勢和亟待改進的方面。）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________六、后續(xù)追蹤計劃（針對提出的改進措施，明確后續(xù)的追蹤檢查方法、頻次和責任人，以確保問題得到有效解決。）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________七、簽名*監(jiān)控人簽名：____________*科室負責人/護士長審閱意見及簽名：____________（審閱意見可包括對監(jiān)控結果的認可程度、對改進建議的看法及落實承諾等）---使用說明：1.本記錄為范例，各醫(yī)院可根據自身特點及重點監(jiān)控方向進行調整和細化。2.“監(jiān)控方法”可根據實際情況選擇一種或多種結合，如現場查看、查閱病歷/記