急診科病例分析模板及應(yīng)用示例急診科作為醫(yī)院的前沿陣地，每日面臨大量急危重癥患者，其病情復(fù)雜多變，時(shí)間緊迫，要求臨床醫(yī)生具備快速準(zhǔn)確的判斷能力和高效的處置能力。一份結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容詳實(shí)的病例分析，不僅是醫(yī)療文書規(guī)范的要求，更是理清診療思路、提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文旨在提供一個(gè)實(shí)用的急診科病例分析模板，并結(jié)合具體示例展示其應(yīng)用，以期為臨床一線醫(yī)師提供參考。一、急診科病例分析模板急診科病例分析應(yīng)突出“急、快、準(zhǔn)”的特點(diǎn)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)收集關(guān)鍵信息，進(jìn)行分析判斷，并制定初步診療方案。以下模板力求全面且重點(diǎn)突出：（一）患者基本信息*年齡、性別：（例如：中年男性，老年女性等）*就診時(shí)間：（精確到小時(shí)）*就診方式：（例如：自行步行、家屬攙扶、輪椅、平車、120急救車送入等，并簡(jiǎn)述急救車現(xiàn)場(chǎng)處理情況，如已行心肺復(fù)蘇、建立靜脈通路等）（二）主訴*簡(jiǎn)明扼要描述患者就診時(shí)最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。*（例如：突發(fā)胸痛X小時(shí)；意識(shí)障礙X分鐘；外傷后腹痛X小時(shí)）（三）現(xiàn)病史*起病情況：詳細(xì)描述發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、可能的誘因。*主要癥狀特點(diǎn)：對(duì)主訴癥狀進(jìn)行詳細(xì)刻畫，包括性質(zhì)、部位、程度、范圍、放射痛、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重與緩解因素等。*伴隨癥狀：詳細(xì)詢問(wèn)與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀，注意其出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變。*診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后患者是否自行處理（如服藥、按壓等），效果如何；是否在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，做過(guò)哪些檢查，結(jié)果如何，診斷為何，給予何種處理，效果及病情變化情況。*一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等（急診情況下可酌情簡(jiǎn)化，但對(duì)判斷整體狀況有幫助）。（四）既往史*平素健康狀況：簡(jiǎn)要概括。*既往疾病史：如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、哮喘、COPD等，需注明診斷時(shí)間、治療情況及目前控制程度。*手術(shù)史、外傷史：注明手術(shù)/外傷名稱、時(shí)間、原因。*輸血史：注明輸血原因、時(shí)間、量。*過(guò)敏史：藥物、食物過(guò)敏史，注明過(guò)敏原及反應(yīng)。（五）個(gè)人史及家族史*個(gè)人史：煙酒嗜好及量，有無(wú)特殊職業(yè)暴露史、冶游史等（根據(jù)病情相關(guān)性選擇詢問(wèn)）。*家族史：直系親屬中有無(wú)與患者類似疾病或遺傳性疾病、傳染病史。（六）體格檢查*生命體征：T、P、R、BP（左/右上臂，有無(wú)高血壓病史）、SpO2（吸氧方式及濃度下）。*一般情況：神志（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），精神狀態(tài)，急性病容、慢性病容或其他，體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），合作程度。*皮膚黏膜：色澤（紅潤(rùn)、蒼白、發(fā)紺、黃染），溫度，濕度，彈性，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、水腫、蜘蛛痣、肝掌，鞏膜有無(wú)黃染，結(jié)膜有無(wú)充血、水腫、蒼白，口唇有無(wú)發(fā)紺、皰疹。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、有無(wú)粘連）。*頭部及其器官：顱骨有無(wú)畸形、壓痛，眼瞼有無(wú)水腫、下垂，瞳孔大?。p側(cè)對(duì)比）、形態(tài)、對(duì)光反射（直接、間接），耳鼻咽喉有無(wú)異常分泌物、出血、畸形、壓痛。*頸部：有無(wú)抵抗，頸靜脈有無(wú)怒張，氣管位置是否居中，甲狀腺有無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、壓痛。*胸部：*胸廓：有無(wú)畸形、壓痛，呼吸動(dòng)度（雙側(cè)對(duì)比）。*肺臟：視診（呼吸頻率、節(jié)律、深度）；觸診（語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感）；叩診（清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音）；聽診（呼吸音性質(zhì)、強(qiáng)弱，有無(wú)干濕性啰音、胸膜摩擦音）。*心臟：視診（心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度）；觸診（心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度，有無(wú)震顫、抬舉樣搏動(dòng)）；叩診（心界大小，可簡(jiǎn)化或省略，重點(diǎn)描述聽診）；聽診（心率、心律、心音強(qiáng)度，有無(wú)額外心音、雜音、心包摩擦音）。*腹部：*視診（腹部外形，有無(wú)膨隆、凹陷、胃腸型、蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張）。*觸診（腹軟、硬，有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，壓痛部位、范圍、程度；有無(wú)包塊，描述位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛；肝脾肋下是否觸及，Murphy征等特殊體征）。*叩診（鼓音、清音、濁音，肝區(qū)叩痛，腎區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音）。*聽診（腸鳴音次數(shù)、音調(diào)，有無(wú)血管雜音）。*肛門直腸及外生殖器：（根據(jù)病情需要進(jìn)行，如懷疑相關(guān)疾病或外傷時(shí)）。*脊柱四肢：脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩痛，活動(dòng)度；四肢有無(wú)畸形、腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、積液，活動(dòng)度，肌力、肌張力，有無(wú)杵狀指（趾）、下肢靜脈曲張，雙下肢有無(wú)水腫。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射），病理反射（Babinski征等），腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征）。（七）輔助檢查*實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)（WBC、N%、Hb、PLT等關(guān)鍵指標(biāo)）。*尿常規(guī)（蛋白、糖、酮體、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等）。*糞常規(guī)+潛血（必要時(shí)）。*生化檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，根據(jù)病情選擇）。*凝血功能（PT、APTT、INR等，必要時(shí)）。*動(dòng)脈血?dú)夥治觯ê粑щy、休克、意識(shí)障礙等危重患者）。*感染標(biāo)志物（如CRP、PCT，必要時(shí)）。*其他特殊檢查（如血型、交叉配血、毒物篩查等）。*心電圖：心率、心律、P波、QRS波群、ST段、T波、QT間期等有無(wú)異常。*影像學(xué)檢查：X線（胸片、腹平片等）、CT（頭顱、胸部、腹部等，注明平掃或增強(qiáng)）、超聲（心臟、腹部、血管等）、MRI（根據(jù)病情需要）等檢查結(jié)果的主要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。*其他檢查：如床旁快速檢測(cè)（POCT）結(jié)果等。（八）初步診斷及診斷依據(jù)*初步診斷：按主次順序列出，原則上一個(gè)主要診斷，多個(gè)次要診斷或并發(fā)癥。診斷名稱應(yīng)規(guī)范。*診斷依據(jù)：結(jié)合主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，提煉支持該診斷的關(guān)鍵陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（九）鑒別診斷*列出2-5個(gè)與初步診斷需要鑒別的疾病。*簡(jiǎn)述各鑒別診斷的依據(jù)（與本病例相似之處）及鑒別要點(diǎn)（不同之處，可資排除的依據(jù)）。（十）急診處理原則及初步方案*一般處理：如臥床休息、吸氧（濃度及方式）、心電監(jiān)護(hù)、禁食水、胃腸減壓等。*生命支持：若病情危重，需立即評(píng)估并進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持（如氣管插管、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用等）。*對(duì)癥支持治療：如止痛、止吐、降溫、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂等（注意藥物選擇、劑量、用法，尤其急診常用藥物）。*病因治療：針對(duì)初步診斷采取的特異性治療措施（如抗感染、溶栓、解毒等）。*進(jìn)一步檢查：為明確診斷或評(píng)估病情所需的后續(xù)檢查項(xiàng)目。*會(huì)診：是否需要相關(guān)科室會(huì)診（如外科、神經(jīng)內(nèi)科等），簡(jiǎn)述會(huì)診目的。*病情向家屬交代：重要病情、診療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等（記錄于病程記錄或口頭交班）。（十一）病情評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層*對(duì)患者當(dāng)前病情的危重程度進(jìn)行評(píng)估（如輕、中、重度；或使用特定評(píng)分系統(tǒng)如早期預(yù)警評(píng)分、創(chuàng)傷評(píng)分等）。*指出主要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和潛在并發(fā)癥。（十二）診療計(jì)劃/下一步處理*明確患者去向：如收入院（具體科室）、留急診觀察、門診隨訪、轉(zhuǎn)院等。*住院/留觀期間的主要診療方向和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。*出院患者的注意事項(xiàng)、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間等（若適用）。二、應(yīng)用示例患者基本信息中年男性，45歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于傍晚就診。自行步入診室。主訴突發(fā)胸痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因于晚餐后出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴出汗、胸悶、輕度呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈頭痛。自覺(jué)癥狀較重，休息后無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院急診。發(fā)病以來(lái)，精神緊張，未進(jìn)食，大小便未解。既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，間斷服用“降壓藥”（具體不詳），血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。既往史高血壓病史5年。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史及家族史有吸煙史20年，每日約10支。少量飲酒史。父親有高血壓、冠心病史。體格檢查T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（左上肢），SpO296%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，急性痛苦面容，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：口唇無(wú)發(fā)紺，四肢皮膚濕冷，無(wú)黃染、皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸部：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱。雙肺叩診清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心率95次/分，律齊，心音尚有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。脊柱四肢：無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，肌力肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查*心電圖：竇性心律，ST段：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)抬高0.2-0.3mV，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)性壓低。*血常規(guī)：WBC8.5×10^9/L，N%70%，Hb140g/L，PLT220×10^9/L。*肌鈣蛋白I：0.5ng/mL（參考值<0.04ng/mL）。*隨機(jī)血糖：6.5mmol/L。*腎功能、電解質(zhì)：暫未回報(bào)（已送檢）。初步診斷及診斷依據(jù)*初步診斷：1.急性下壁ST段抬高型心肌梗死2.高血壓病2級(jí)（很高危組）*診斷依據(jù)：1.急性下壁ST段抬高型心肌梗死：中年男性，有高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素；突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，向左肩背部放射，持續(xù)2小時(shí)不緩解，伴出汗、胸悶；心電圖示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I升高。2.高血壓病2級(jí)（很高危組）：既往高血壓病史，此次就診BP150/95mmHg，合并急性心肌梗死。鑒別診斷*不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛性質(zhì)、部位相似，但一般持續(xù)時(shí)間較短，通常<20分鐘，心電圖ST段多為壓低或無(wú)動(dòng)態(tài)變化，肌鈣蛋白多正?；蜉p度升高。本例患者疼痛持續(xù)2小時(shí)，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白明顯升高，不支持。*主動(dòng)脈夾層：多有劇烈撕裂樣胸痛，可放射至背部、腹部等，血壓可能更高或雙側(cè)不對(duì)稱，可有脈搏異常，心電圖改變多不典型或無(wú)特異性心梗圖形，D-二聚體顯著升高，CTA可明確。本例患者疼痛性質(zhì)為壓榨樣，心電圖有典型下壁心梗表現(xiàn)，需警惕，但目前高度懷疑心梗，需進(jìn)一步排除。*急性肺栓塞：可有胸痛、呼吸困難、咯血等，常有下肢靜脈血栓危險(xiǎn)因素，D-二聚體升高，心電圖可出現(xiàn)S1Q3T3改變，肺動(dòng)脈CTA可確診。本例患者無(wú)咯血，SpO2尚可，心電圖為下壁ST段抬高，需鑒別，但心梗證據(jù)更足。*急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關(guān)，可聞及心包摩擦音，心電圖多為廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高。本例不符。急診處理原則及初步方案1.一般處理：絕對(duì)臥床休息，吸氧（鼻導(dǎo)管2-4L/min），心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路（左前臂，留置針），禁食水。2.止痛：?jiǎn)岱?mg靜脈緩慢推注（注意呼吸抑制）或哌替啶____mg肌肉注射（根據(jù)患者疼痛程度及藥物可獲得性選擇）。3.抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（無(wú)禁忌證情況下）。4.抗凝：低分子肝素皮下注射（如依諾肝素4000IU或根據(jù)體重計(jì)算）。5.再灌注治療：立即與心內(nèi)科導(dǎo)管室聯(lián)系，評(píng)估急診PCI指征及條件。向患者及家屬交代病情危重，需行急診冠脈介入治療，簽署相關(guān)知情同意書。若本院無(wú)PCI條件或患者拒絕，評(píng)估靜脈溶栓指征（發(fā)病時(shí)間、有無(wú)禁忌證）。6.控制血壓：目前血壓輕度升高，可能與疼痛、應(yīng)激有關(guān)，暫不積極降壓，待疼痛控制后復(fù)查，若仍高可酌情使用靜脈降壓藥（如硝酸甘油）。7.完善檢查：急查凝血功能、D-二聚體、肝功能、血脂等，床旁心臟超聲（必要時(shí)，評(píng)估有無(wú)并發(fā)癥）。8.病情交代：向家屬詳細(xì)說(shuō)明診斷、病情危重程度、治療方案及風(fēng)險(xiǎn)。病情評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層患者目前診斷急性ST段抬高型心肌梗死，屬于高危胸痛患者，killip分級(jí)I級(jí)（無(wú)心力衰竭表現(xiàn)）。若不及時(shí)再灌注治療，可能出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。診療計(jì)劃/下一步處理1.立即啟動(dòng)急診PCI流程，收入心內(nèi)科CCU進(jìn)一步治療。2.術(shù)中術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖變化、有無(wú)出血等并發(fā)癥。3.術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板、調(diào)脂、控制血壓、戒煙等二級(jí)預(yù)防治療。三、討論與注意事項(xiàng)急診科病例分析的核心在于快速、準(zhǔn)確地識(shí)別威脅生命的急癥，并采取及時(shí)有效的干預(yù)措施。上述模板提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的框架，但在實(shí)際應(yīng)用中，需根據(jù)患者具體情況靈活調(diào)整，突出重點(diǎn)，避免不必要的繁瑣。1.時(shí)效性優(yōu)先：急診工作強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是生命”，病例采集和分析應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)完成，優(yōu)先處理危及生命的情況（如氣道、呼吸、循環(huán)問(wèn)題），邊搶救邊詢問(wèn)病史和查體。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：急診患者病情變化快，初始的病例分析和診斷可能需要根據(jù)新的信息（如復(fù)查的檢驗(yàn)結(jié)果、治療反應(yīng)、病情進(jìn)展）進(jìn)行修正和補(bǔ)充。3.重點(diǎn)突出：對(duì)于急危重癥患者，病史和查體應(yīng)側(cè)重于與主訴相關(guān)的部分，以及生命體征和重要臟器功能的評(píng)估，避免遺漏關(guān)鍵陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。4.鑒別診斷的廣度