第二節(jié)重癥監(jiān)測技術(shù)重癥監(jiān)測技術(shù)

1：循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

2：呼吸功能監(jiān)測

3：腎功能監(jiān)測

4：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測重癥監(jiān)測技術(shù)CVP監(jiān)測指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5~12cmH2O

主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值BP和CVP關(guān)系的意義CVPBP臨床意義 處理原則 低低血容量不足 充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功不全/容量相對(duì)多強(qiáng)心舒血管高正常容量血管收縮, 舒張血管正常低CO低或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘之內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高，提示新功能不全 1.各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；

2.各種休克；

3.脫水、失血和血容量不足；

4.心力衰竭；

5.大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。

CVP適應(yīng)癥:注意事項(xiàng):判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點(diǎn)對(duì)第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。影響因素:病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥:感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?、血?dú)馑ǖ取Ｑ鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法包括：心率動(dòng)脈壓（一）心率（HR）監(jiān)測正常值：60~100次/分監(jiān)測意義：對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧對(duì)心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，心排血量增加co

心排血量co=每搏輸出量SV×HR心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少

進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp（收縮壓）血容量正常時(shí)， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%， ＞1心肌耗氧HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度血壓測量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動(dòng)脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)監(jiān)測體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)MAP=DBP+1/3脈壓心電監(jiān)測一級(jí)檢測：連續(xù)檢測心電圖、直接動(dòng)脈血壓或間接動(dòng)脈血壓，每2-4小時(shí)檢測一次中心靜脈壓或毛細(xì)血管楔壓，每8小時(shí)測心排血量。每小時(shí)測呼吸頻率每4-6小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)膺B續(xù)測動(dòng)脈血氧飽和度測每小時(shí)尿量及尿比重，4-6小時(shí)測出入量每12小時(shí)查血糖、電解質(zhì)及血細(xì)胞比容每日檢查血常規(guī)肝功每4-6小時(shí)測一次體溫，必要時(shí)連續(xù)檢測監(jiān)護(hù)內(nèi)容與監(jiān)護(hù)分級(jí)二級(jí)檢測

連續(xù)檢測心電圖，每1-2小時(shí)測血壓一次，每2-4小時(shí)測中心靜脈壓

每小時(shí)測呼吸頻率

每2小時(shí)測尿量及比重，8小時(shí)測出入量

每日查血常規(guī)和尿常規(guī)電解質(zhì)血糖肝功三級(jí)檢測：連續(xù)檢測心電圖、每1-2小時(shí)測血壓一次。每1-2小時(shí)測呼吸頻率每日查動(dòng)脈血?dú)鉁y每小時(shí)尿量及尿比重，24小時(shí)測出入量每日查血常規(guī)和尿常規(guī)電解質(zhì)血糖肝功每8小時(shí)測一次體溫心電圖ECG應(yīng)用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭ECG臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能手持式心電圖分析儀ECG監(jiān)測的方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇監(jiān)護(hù)儀的測量參數(shù)基本參數(shù)心電ECG血壓NIBP呼吸RESP體溫TEMP血氧飽和度SpO2特殊參數(shù)呼氣末二氧化碳EtCO2經(jīng)皮氧分壓PtcO2經(jīng)皮二氧化碳分壓PtcCO2使用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)的主要觀察指標(biāo)

定時(shí)觀察并記錄心率和心律、血壓，氧飽和度。觀察是否有P波，P波的形態(tài)、高度和寬度。

觀察P-R間期、Q-T間期。

觀察QRS波形、T波形態(tài)是否正常。

注意有無異常波形出現(xiàn)。評(píng)估

評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚狀況；

對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得

患者配合

評(píng)估周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾

五、操作流程素質(zhì)要求四準(zhǔn)備操作步驟

操作后處理1.開機(jī)：接通電源，打開電源開關(guān)2.將各導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀相應(yīng)接口連接3.安放電極片4.纏繞血壓計(jì)袖帶5.安放血氧飽和度探頭6.設(shè)置監(jiān)護(hù)儀各參數(shù)1.整理用物，將導(dǎo)聯(lián)線順勢盤繞，妥善固定2.告知病人及家屬注意事項(xiàng)3.觀察、洗手、記錄心電監(jiān)測注意事項(xiàng)酒精過敏—鹽水紗布胸部多毛—剃除胸毛避開部位—傷口、瘢痕、插管、及除顫等定期更換—電極片及其粘貼位置保證完好—供電系統(tǒng)和良好接地密切監(jiān)測—心電波形詳細(xì)了解—需心電圖心電監(jiān)測——電極安放位置RA（白色）電極：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間LA（黑色）電極：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間LL（紅色）電極：左鎖骨中線第六、七肋間RL（綠色）電極：右鎖骨中線第六、七肋間V（棕色）電極：胸骨左緣第四肋間不要在同一肢體上同時(shí)進(jìn)行SpO2和NIBP的測量2.不要長時(shí)間在同一部位測量3.確保指甲遮住光線4.

探頭電線應(yīng)沿手背固定

心電監(jiān)測——血氧飽和度監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)探頭的位置與方向小兒與新生兒采用的專用探頭（方向與連線的固定）281.把傳感器按圖中所示安放在病人手指的適當(dāng)位置上，探頭線應(yīng)該置于手背(指甲面朝向)。2.不能連續(xù)長時(shí)間的監(jiān)護(hù)同一部位。傳感器探頭夾是有一定彈性的，如果長期監(jiān)護(hù)同一部位，就會(huì)影響這一部位的灌注，導(dǎo)致末梢循環(huán)差，從而影響血氧飽和度的測量。一般建議每兩小時(shí)更換一次測量部位。運(yùn)動(dòng)干擾探頭的位置與方向不對(duì)

血氧飽和度監(jiān)測—注意事項(xiàng)（二）呼吸功能監(jiān)測重癥監(jiān)測技術(shù)二、呼吸功能監(jiān)測一般功能監(jiān)測通氣換氣功能動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血標(biāo)本采集（一）一般功能監(jiān)測呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察

注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度，胸式或腹式呼吸，呼吸功能損害最早和最突出的表現(xiàn)是呼吸頻率的變化，正常呼吸頻率為10～16/min。呼吸運(yùn)動(dòng)（一）一般功能監(jiān)測呼吸音的監(jiān)測

胸部聽診是探查肺部病變的基本手段。（一）一般功能監(jiān)測呼吸狀態(tài)的觀察

注意有無呼吸困難、紫紺。（一）一般功能監(jiān)測4.痰液檢查

觀察咳嗽的性質(zhì)和音色，痰的顏色、性質(zhì)、量和痰液的分度。（一）一般功能監(jiān)測X線檢查

胸部X線可分析胸肺部病變部位和性質(zhì)，也可觀察氣管插管、氣管切開套管、動(dòng)靜脈置管、胸腔引流管的準(zhǔn)確位置。（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測潮氣量（tidalvolume，VT）

指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量，正常值400～500ml（5～10ml/kg）。2.肺活量（vitalcapacity，VC）

指平靜呼氣末吸氣至不能吸為止，然后呼氣至不能呼出時(shí)所能呼出的所有氣體的容量，正常值65～75ml/kg。（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測3.分鐘通氣量（minuteventilationMV）

指每分鐘吸入或呼出的氣量，為潮氣量和呼吸頻率之積，正常值為6～10L/min。肺泡通氣量（VA）

指通氣量中進(jìn)入肺泡能夠有效進(jìn)行氣體交換的部分。（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測5.無效腔氣量/潮氣量（VD/VT）

正常值為0.25～0.46.肺通氣/血流比值（VA/Q）

指每分鐘肺泡通氣量與每分肺血流量之間的比值，正常成人安靜時(shí)約為4.2/5=0.84。（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測（三）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ﹦?dòng)脈血?dú)夥治鐾ㄟ^血?dú)夥治隹梢粤私鈾C(jī)體的呼吸功能和酸堿平衡狀況，指導(dǎo)危重癥病人的搶救和機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用。血?dú)夥治龀Ｒ娭笜?biāo)血?dú)夥治龀Ｒ娭笜?biāo)血?dú)夥治龀Ｒ娭笜?biāo)pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，是反映體液總酸度的指標(biāo)。動(dòng)脈血pH正常值為7.35～7.45，<7.35為酸血癥，>7.45為堿血癥。血?dú)夥治龀Ｒ娭笜?biāo)2.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

指動(dòng)脈血中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的張力，正常值為80～100mmHg。3.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

指動(dòng)脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，是衡量酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)，正常值為35～45mmHg。血?dú)夥治龀Ｒ娭笜?biāo)4.動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）

是動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，正常值為95%～98%。5.實(shí)際碳酸氫鹽（【HCO3-】）

指在隔絕空氣狀態(tài)下，血標(biāo)本中【HCO3-】的真實(shí)含量，是反映酸堿平衡的代謝因素指標(biāo)，正常值為22～27mmol/L。血?dú)夥治龀Ｒ娭笜?biāo)5.緩沖堿（BB）

體液中所有緩沖陰離子總和，包括HCO3-、Pr-、Hb-，正常值為45～55mmHg。6.堿剩余（BE）

正常值為±2.3mmol/L，臨床意義與【HCO3-】完全相同，系臨床判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。（四）動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集要求：

（1）合理的采血部位，首選橈動(dòng)脈，其次是足背動(dòng)脈，股動(dòng)脈，肱動(dòng)脈。穿刺部位足背動(dòng)脈股動(dòng)脈（四）動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集（2）嚴(yán)密隔絕空氣（3）安靜狀態(tài)下的抗凝血（4）抽血后立即送檢（5）病情許可，最好停止吸氧30min后再采取，否則應(yīng)注明吸氧濃度。（6）最好用肝素化的干注射器抽血。（四）動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集評(píng)估

病人的一般情況

病人的認(rèn)知反應(yīng)（四）動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集2.用物準(zhǔn)備1ml、2ml一次性注射器各2個(gè)、肝素鹽水、棉簽、皮膚消毒液、砂輪、無菌紗布1塊、彎盤、軟木塞或橡膠塞，化驗(yàn)單，必要時(shí)備無菌手套。（四）動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集3.操作步驟（1）核對(duì)：核對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋，取得合作。（2）體位：取適當(dāng)?shù)捏w位，選擇并暴露穿刺部位。（3）消毒：范圍大于5～10cm。（4）抽吸肝素：用注射器抽取肝素鹽水0.5ml，濕潤針筒內(nèi)表面后棄去肝素液，用肝素化干注射器最好。（四）動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集3.操作步驟（5）右手持注射器，在兩指間動(dòng)脈搏動(dòng)感最強(qiáng)處垂直或與動(dòng)脈走向呈40°角刺入動(dòng)脈，抽血完畢后迅速拔出針頭，用無菌紗布或棉簽按壓穿刺點(diǎn)止血5～10min。（四）動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集3.操作步驟（6）隔絕空氣：立即將針尖斜面刺入軟木塞或橡膠塞，以隔絕空氣，同時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)注射器，與肝素液混勻。（7）再次核對(duì)，立即送檢。（8）整理用物，指導(dǎo)注意事項(xiàng)。4.評(píng)價(jià)：標(biāo)本采集、護(hù)士態(tài)度、操作規(guī)范等。（三）腎功能監(jiān)測重癥監(jiān)測技術(shù)三、腎功能監(jiān)測監(jiān)測目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復(fù)查腎功能、觀察其動(dòng)態(tài)變化，估計(jì)預(yù)后。（一）監(jiān)測指標(biāo)（二）監(jiān)測要求（一）監(jiān)測指標(biāo)1.尿量：反映腎臟的灌注情況，正常成人24小時(shí)總尿量1000～2000ml，異常：24小時(shí)多于2500ml為多尿；少于400ml為少尿；少于100ml為無尿。2、尿常規(guī)：肉眼血尿、顯微鏡下血尿、蛋白尿等。（一）監(jiān)測指標(biāo)3.腎小球功能血尿素氮（BUN）反映腎小球?yàn)V過功能，正常參考值3.2～7.1mmol/L，血清尿素氮增高見于腎實(shí)質(zhì)疾病，與腎功能損害程度呈正比。血肌酐（Cr）是肌肉中肌酸的代謝產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過而排出體外，88-177μmol/L。（一）監(jiān)測指標(biāo)4.腎小管功能

（1）尿滲透壓：主要反映腎小管濃縮功能，正常值600～1000mOsm/kg.H2O。（2）尿濃縮稀釋功能：24h晝夜尿量比為3：1～4：1，夜尿量不超過750ml，晝夜尿比重1.005～1.025。數(shù)字化自動(dòng)尿液監(jiān)測儀（二）腎功能監(jiān)測要求1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確記錄尿量、尿比重及性狀。2.動(dòng)態(tài)觀察病人的呼吸、血壓及水腫消脹情況。3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人的鈣、磷及血紅蛋白變化。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測重癥監(jiān)測技術(shù)（一）臨床監(jiān)測意識(shí)意識(shí)障礙是腦功能受損的一種突出表現(xiàn)，一般將意識(shí)障礙分為：（1）嗜睡主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多、過深，能被各種刺激喚醒，并且能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但刺激去除后很快又再入睡。（一）臨床監(jiān)測（2）昏睡

比嗜睡深而又較昏迷淺，在強(qiáng)刺激下能睜眼、躲避，并可做簡短而模糊的回答，但很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。（一）臨床監(jiān)測（3）淺昏迷

喚之不應(yīng)，推之不醒，僅對(duì)劇痛刺激稍有反應(yīng)，各種生理反射存在，呼吸、血壓、脈搏等生命體征無異常。（一）臨床監(jiān)測（4）深度昏迷全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，各種反射全部消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，多用常用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GlasgowComaScale，GCS如下表），主要包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)。最高15分，最低3分，8分以下為昏迷。格拉斯哥昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)語言行為運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自主睜眼4回答正確5遵命活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2單個(gè)詞匯3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛過伸2不能運(yùn)動(dòng)1（一）臨床監(jiān)測2.瞳孔直徑2-5mm,應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射是否靈敏。3.反射

臨床上最常用的反射有角膜反射、吞咽反射以及各種深、淺反射和病理反射。反射監(jiān)測（一）臨床監(jiān)測4.運(yùn)動(dòng)障礙及抽搐

椎體系和椎體外系的部分損害均可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)密切觀察病人是否出現(xiàn)癱瘓、僵硬、不隨意運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、癲