2025年健康醫(yī)療服務(wù)合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[填寫相應(yīng)代碼或號(hào)碼]地址：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[填寫姓名]乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方）：[填寫患者姓名/或機(jī)構(gòu)名稱]身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/法定代表人：[填寫相應(yīng)證件號(hào)碼或名稱]地址：[填寫個(gè)人地址/或機(jī)構(gòu)地址]鑒于乙方因[填寫就診原因或需要的服務(wù)原因]需要甲方提供健康醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意根據(jù)乙方需求或醫(yī)療必要性，為乙方提供以下健康醫(yī)療服務(wù)：（1）門診診療服務(wù)，包括病史詢問、體格檢查、診斷、治療建議等；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查服務(wù)，包括但不限于血液、尿液、生化、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目；（3）影像學(xué)檢查服務(wù)，包括但不限于X射線、CT、磁共振（MRI）、超聲等檢查；（4）[根據(jù)實(shí)際情況填寫其他具體檢查或治療項(xiàng)目，例如：心電圖、肺功能測(cè)試、內(nèi)窺鏡檢查、手術(shù)操作（具體名稱）、康復(fù)治療項(xiàng)目等]。1.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方提供的服務(wù)應(yīng)符合國家及行業(yè)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和診療指南，確保服務(wù)質(zhì)量。1.3服務(wù)方式：服務(wù)主要通過甲方院內(nèi)門診、病房或約定方式進(jìn)行。如涉及特殊服務(wù)方式（如遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭服務(wù)），按約定執(zhí)行。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付2.1收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（1）門診診療費(fèi)：按[政府定價(jià)/物價(jià)部門備案/雙方協(xié)商]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；（2）檢查費(fèi)：各項(xiàng)檢查費(fèi)用按[政府定價(jià)/物價(jià)部門備案/雙方協(xié)商]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體項(xiàng)目費(fèi)用以甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)；（3）治療費(fèi)：各項(xiàng)治療費(fèi)用按[政府定價(jià)/物價(jià)部門備案/雙方協(xié)商]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體項(xiàng)目費(fèi)用以甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)；（4）藥品費(fèi)：按藥品實(shí)際價(jià)格收費(fèi)，具體品種及價(jià)格以甲方藥費(fèi)清單為準(zhǔn)；（5）住院費(fèi)用：如乙方需住院，則床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、膳食費(fèi)等按甲方相關(guān)規(guī)定及[政府定價(jià)/物價(jià)部門備案/雙方協(xié)商]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；（6）其他費(fèi)用：包括但不限于特殊材料費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)、麻醉費(fèi)等，按[政府定價(jià)/物價(jià)部門備案/雙方協(xié)商]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.2費(fèi)用明細(xì)：本合同簽訂時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供預(yù)估費(fèi)用清單。最終結(jié)算費(fèi)用以甲方提供的正式醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單為準(zhǔn)。2.3支付方式：乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算單，選擇以下方式支付費(fèi)用：（1）[現(xiàn)金支付]；（2）[銀行轉(zhuǎn)賬至甲方指定賬戶]；（3）[乙方墊付，后續(xù)憑有效票據(jù)向[指定保險(xiǎn)公司名稱]申請(qǐng)報(bào)銷]；（4）[其他約定方式]。甲方指定收款賬戶信息如下：開戶行：[填寫開戶銀行名稱]賬戶名稱：[填寫賬戶全稱]賬號(hào)：[填寫銀行賬號(hào)]2.4支付時(shí)間：[約定具體的支付節(jié)點(diǎn)，例如：費(fèi)用發(fā)生時(shí)預(yù)付/住院時(shí)預(yù)付XX%費(fèi)用，出院前結(jié)清/按療程支付/經(jīng)保險(xiǎn)公司核定后再支付自付部分等]。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照合同約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)；（2）有權(quán)按照規(guī)定向乙方收取服務(wù)費(fèi)用；（3）應(yīng)確保提供的服務(wù)符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和診療標(biāo)準(zhǔn)，保障乙方在接受服務(wù)過程中的基本人身安全；（4）應(yīng)向乙方進(jìn)行充分的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知，包括病情、治療方案、預(yù)期效果、可能風(fēng)險(xiǎn)及替代方案等；（5）應(yīng)保護(hù)乙方的隱私和醫(yī)療信息安全，未經(jīng)乙方同意不得泄露；（6）應(yīng)積極配合乙方辦理相關(guān)保險(xiǎn)結(jié)算手續(xù)（如適用）；（7）應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度管理服務(wù)場(chǎng)所及流程。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)獲得合同約定的醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)了解服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)；（2）有權(quán)要求甲方提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和設(shè)施；（3）有義務(wù)如實(shí)、完整地告知甲方自己的健康狀況、病史、過敏史、正在服用的藥物等與健康狀況相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或提供虛假信息；（4）有義務(wù)遵守甲方的規(guī)章制度、診療秩序，配合醫(yī)護(hù)人員的診療活動(dòng)；（5）有義務(wù)按時(shí)足額支付按照約定應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用；（6）有義務(wù)保護(hù)個(gè)人隱私，不泄露在甲方獲得的醫(yī)療信息；（7）如選擇由保險(xiǎn)支付部分或全部費(fèi)用，有義務(wù)按照約定配合保險(xiǎn)公司的理賠流程，提供所需材料。第四條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與承擔(dān)4.1甲方應(yīng)盡到合理的告知義務(wù)，向乙方告知本次醫(yī)療服務(wù)可能涉及的健康風(fēng)險(xiǎn)、不適宜治療的情況以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。乙方應(yīng)確認(rèn)已理解甲方的告知內(nèi)容。4.2對(duì)于因乙方自身疾病特殊體質(zhì)、原有疾病未如實(shí)告知、不配合治療、自行實(shí)施不當(dāng)行為或不可抗力等非甲方原因?qū)е碌牟涣己蠊蛞馔?，由乙方自行承?dān)相應(yīng)責(zé)任或后果。第五條隱私保護(hù)與保密條款5.1甲乙雙方同意對(duì)在履行本合同過程中獲知的乙方個(gè)人健康信息、身份信息等敏感信息嚴(yán)格保密。5.2甲方承諾僅為提供和完成醫(yī)療服務(wù)之目的使用乙方信息，不得將其泄露給任何與醫(yī)療服務(wù)無關(guān)的第三方，除非：（1）獲得乙方本人的書面授權(quán)同意；（2）法律法規(guī)規(guī)定或有權(quán)機(jī)關(guān)要求披露；（3）為搶救危重患者生命需要而采取緊急措施，且無法取得患者或其近親屬及時(shí)同意。5.3乙方亦應(yīng)對(duì)在甲方處了解到的他人健康信息及甲方商業(yè)秘密承擔(dān)保密義務(wù)。5.4雙方承諾采取必要的技術(shù)和管理措施保護(hù)信息安全，防止信息泄露、篡改、丟失。第六條保險(xiǎn)結(jié)算（如適用）6.1乙方確認(rèn)其可能享有由[指定保險(xiǎn)公司名稱]承保的[指定保險(xiǎn)名稱]商業(yè)健康保險(xiǎn)或由[社保機(jī)構(gòu)名稱]提供的[指定社保類型]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。6.2如乙方選擇使用保險(xiǎn)進(jìn)行結(jié)算，甲方應(yīng)提供符合保險(xiǎn)公司或社保機(jī)構(gòu)要求的結(jié)算便利。6.3乙方有義務(wù)按照甲方要求，及時(shí)提供有效的保險(xiǎn)憑證（如保險(xiǎn)卡、保單復(fù)印件、身份證明等）以用于保險(xiǎn)理賠。6.4對(duì)于由保險(xiǎn)支付的部分，甲方應(yīng)配合乙方或保險(xiǎn)公司完成相關(guān)資料提交和理賠流程。最終報(bào)銷金額以保險(xiǎn)公司核定或社保機(jī)構(gòu)結(jié)算為準(zhǔn)。乙方最終實(shí)際需要承擔(dān)的費(fèi)用（即自付部分）由乙方另行支付給甲方或直接支付給保險(xiǎn)公司/社保機(jī)構(gòu)，具體支付方式和時(shí)間按保險(xiǎn)公司/社保機(jī)構(gòu)規(guī)定或雙方約定執(zhí)行。第七條違約責(zé)任7.1若甲方未能按合同約定提供服務(wù)，或提供的服務(wù)存在重大質(zhì)量問題，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。7.2若乙方未按約定支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或采取其他必要措施，并有權(quán)要求乙方在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)足費(fèi)用及可能產(chǎn)生的滯納金。7.3若乙方未如實(shí)告知健康狀況等關(guān)鍵信息，導(dǎo)致甲方未能做出正確診斷或治療決策，造成乙方損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。7.4若任何一方違反保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的損失。7.5因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行或延遲履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取措施減少損失。第八條爭(zhēng)議解決凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[甲方所在地/合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同生效、變更與解除9.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本合同的任何變更或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.3除本合同另有約定外，發(fā)生以下情況之一，守約方有權(quán)解除本合同：（1）一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)守約方書面催告后[約定天數(shù)，如：三十日]內(nèi)仍未糾正的；（2）乙方明確表示或以行為表明不履行合同主要義務(wù)的；（3）因甲方原因?qū)е乱曳浇】禒顩r惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果的；（4）因乙方原因?qū)е录追綗o法正常提供服務(wù)的；（5）法律規(guī)定的其他情形。9.4因不可抗力導(dǎo)致合同目的無法實(shí)現(xiàn)的，雙方可以解除合同。第十條通知與送達(dá)10.1雙方在本合同首部載明的地址為有效通訊地址。任何書面通知按該地址郵寄（以掛號(hào)信或快遞發(fā)出后[約定天數(shù)，如：三日]視為送達(dá)）、或通過電子郵件/傳真發(fā)送（以成功發(fā)送記錄為準(zhǔn)）即視為有效送達(dá)。10.2任何一方變更通訊地址，應(yīng)提前[約定天數(shù)，如：七日]書面通知對(duì)方，否則按原地址送達(dá)即視為有效。第十一條其他條款11.1本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。11.2本合同適用中華人民共和國法律。11.3本合同構(gòu)成雙方就本合同標(biāo)的達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面的溝通、承