醫(yī)療機(jī)構(gòu)“危急值”管理制度及工作流程一、制度總則目的：通過規(guī)范“危急值”的識(shí)別、報(bào)告、處置全流程，確保臨床科室及時(shí)獲取患者生命體征或檢查指標(biāo)的危急異常信息，快速采取干預(yù)措施，避免延誤治療導(dǎo)致嚴(yán)重后果，保障患者安全。定義：“危急值”指檢驗(yàn)、檢查（如檢驗(yàn)、放射、超聲、心電）等醫(yī)技科室在檢測過程中發(fā)現(xiàn)的，可能提示患者存在生命危險(xiǎn)、需緊急臨床干預(yù)的異常指標(biāo)或結(jié)果（如血糖＜2.8mmol/L、血鉀＞6.5mmol/L、急性腦出血等）。適用范圍：全院各臨床科室（內(nèi)科、外科、急診科等）、醫(yī)技科室（檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電圖室等）及相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。核心原則：“誰發(fā)現(xiàn)、誰報(bào)告，誰接收、誰處置”“即時(shí)報(bào)告、即時(shí)響應(yīng)”“全程記錄、可追溯”。二、“危急值”項(xiàng)目及閾值標(biāo)準(zhǔn)（一）檢驗(yàn)類危急值（示例）項(xiàng)目名稱危急值下限危急值上限備注血糖（GLU）＜2.8mmol/L（成人）；＜2.2mmol/L（新生兒）＞22.2mmol/L糖尿病患者需結(jié)合臨床調(diào)整血鉀（K+）＜2.8mmol/L＞6.5mmol/L可能引發(fā)心律失常、心臟驟停血鈉（Na+）＜120mmol/L＞160mmol/L嚴(yán)重失衡影響神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg-提示嚴(yán)重缺氧，需緊急吸氧凝血酶原時(shí)間（PT）＞30秒-提示凝血功能嚴(yán)重異常，出血風(fēng)險(xiǎn)高（二）檢查類危急值（示例）放射科：急性腦出血、急性腦梗死（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、消化道穿孔等。超聲科：腹腔內(nèi)大量積液（提示內(nèi)臟破裂）、宮外孕破裂伴腹腔出血、心臟驟停前的嚴(yán)重心功能異常等。心電圖室：心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死（ST段抬高型）等。（三）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制醫(yī)務(wù)科每年度組織臨床科室與醫(yī)技科室聯(lián)合評(píng)審“危急值”項(xiàng)目及閾值，結(jié)合最新臨床指南（如《臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告與應(yīng)用專家共識(shí)》）、本院患者群體特征（如老年患者占比、慢性病分布）調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整后需全院公示并培訓(xùn)。三、責(zé)任分工部門/崗位核心職責(zé)醫(yī)技科室（檢驗(yàn)/放射/超聲等）1.嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別危急值，確認(rèn)檢測/檢查結(jié)果無誤（如檢驗(yàn)需雙人復(fù)核，影像需主治醫(yī)師以上審核）；2.立即通過“電話+系統(tǒng)”雙渠道報(bào)告臨床科室，記錄報(bào)告時(shí)間、接收人姓名；3.2小時(shí)內(nèi)將危急值結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)，標(biāo)注“危急值”標(biāo)識(shí)；4.留存原始檢測/檢查資料（如檢驗(yàn)原始數(shù)據(jù)、影像膠片），便于追溯。臨床科室1.指定專人（如護(hù)士站護(hù)士、值班醫(yī)生）負(fù)責(zé)接收危急值報(bào)告，確認(rèn)信息（患者姓名、住院號(hào)、項(xiàng)目、結(jié)果）并記錄；2.值班醫(yī)生10分鐘內(nèi)查看危急值結(jié)果，結(jié)合患者病情制定處置方案（如緊急用藥、轉(zhuǎn)診ICU）；3.24小時(shí)內(nèi)將危急值處置過程、患者病情變化記入病程記錄；4.若對危急值結(jié)果存疑，需在30分鐘內(nèi)與醫(yī)技科室溝通復(fù)核，不得拖延處置。醫(yī)務(wù)科1.制定并修訂“危急值”管理制度，監(jiān)督全院執(zhí)行情況；2.每季度開展危急值處置質(zhì)量抽查（如抽查報(bào)告記錄、病程記錄），分析存在問題；3.組織“危急值”專項(xiàng)培訓(xùn)（新員工入職培訓(xùn)、年度復(fù)訓(xùn)），考核合格方可上崗；4.處理危急值相關(guān)投訴與不良事件，制定改進(jìn)措施。質(zhì)控科1.每月統(tǒng)計(jì)危急值報(bào)告及時(shí)率（目標(biāo)≥99%）、處置及時(shí)率（目標(biāo)≥98%），形成質(zhì)控報(bào)告；2.對延遲報(bào)告、未及時(shí)處置等違規(guī)情況進(jìn)行通報(bào)，督促整改；3.每半年開展危急值管理PDCA循環(huán)改進(jìn)，優(yōu)化流程（如縮短報(bào)告時(shí)間、簡化記錄表單）。四、核心工作流程（一）危急值報(bào)告流程（醫(yī)技科室→臨床科室）識(shí)別確認(rèn)（≤5分鐘）醫(yī)技科室檢測/檢查發(fā)現(xiàn)危急值后，立即進(jìn)行結(jié)果復(fù)核（檢驗(yàn)：同一標(biāo)本重復(fù)檢測；影像：雙人閱片），確認(rèn)無誤后啟動(dòng)報(bào)告流程。即時(shí)報(bào)告（≤3分鐘）電話報(bào)告：撥打臨床科室護(hù)士站電話，清晰告知“患者姓名、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及結(jié)果、報(bào)告科室及聯(lián)系人”，要求接收人復(fù)述確認(rèn)，記錄“報(bào)告時(shí)間、接收人姓名、通話時(shí)長”；系統(tǒng)同步：通過醫(yī)院HIS/LIS系統(tǒng)發(fā)送“危急值預(yù)警”消息，臨床科室電腦端、護(hù)士手機(jī)端同步彈窗提醒，消息保留24小時(shí)。結(jié)果錄入（≤2小時(shí)）醫(yī)技科室將危急值結(jié)果錄入電子病歷，標(biāo)注“危急值”紅色標(biāo)識(shí)，附檢測/檢查原始資料（如檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告），便于臨床查閱。（二）危急值處置流程（臨床科室）接收確認(rèn)（≤2分鐘）臨床科室接收人（護(hù)士/醫(yī)生）收到報(bào)告后，立即在《危急值報(bào)告接收登記本》記錄“患者信息、危急值項(xiàng)目、報(bào)告時(shí)間、處置人”，并通知值班醫(yī)生。臨床評(píng)估（≤10分鐘）值班醫(yī)生立即到床旁查看患者，結(jié)合病史、體征評(píng)估危急值與病情的關(guān)聯(lián)性（如血鉀高需排查是否為腎功能衰竭、藥物影響），排除“假陽性”可能（如標(biāo)本溶血導(dǎo)致血鉀假性升高）。緊急處置（立即執(zhí)行）針對檢驗(yàn)類危急值：如血糖低立即給予50%葡萄糖靜脈推注，血鉀高給予利尿劑、葡萄糖+胰島素降鉀；針對檢查類危急值：如急性腦出血立即聯(lián)系神經(jīng)外科會(huì)診，張力性氣胸立即行胸腔閉式引流；處置后30分鐘內(nèi)復(fù)查關(guān)鍵指標(biāo)（如血鉀、血糖），評(píng)估效果。記錄與隨訪（≤24小時(shí)）醫(yī)生將“危急值報(bào)告接收時(shí)間、評(píng)估過程、處置措施、復(fù)查結(jié)果”記入病程記錄，若患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診，需在交接記錄中重點(diǎn)說明危急值情況；護(hù)士每1-2小時(shí)觀察患者病情變化，記錄生命體征（如心率、血壓、血氧），直至指標(biāo)恢復(fù)正?；虿∏榉€(wěn)定。疑難處置上報(bào)若處置后危急值無改善或患者病情惡化，值班醫(yī)生立即上報(bào)科室主任，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），或轉(zhuǎn)診至ICU進(jìn)一步治療。（三）特殊情況處理臨床科室無人接收報(bào)告醫(yī)技科室連續(xù)3次撥打臨床科室電話無人接聽時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科（工作日）或總值班（非工作日/夜間），由醫(yī)務(wù)科/總值班協(xié)調(diào)臨床科室接收，全程記錄溝通情況，事后追究相關(guān)科室責(zé)任。危急值結(jié)果存疑臨床科室對結(jié)果存疑時(shí)，需在30分鐘內(nèi)與醫(yī)技科室溝通，提出復(fù)核申請（如重新采集標(biāo)本、重新閱片），醫(yī)技科室1小時(shí)內(nèi)完成復(fù)核并反饋結(jié)果，臨床科室根據(jù)復(fù)核結(jié)果調(diào)整處置方案，不得因存疑拖延處置。門診/急診患者危急值門診患者：醫(yī)技科室報(bào)告門診醫(yī)生，醫(yī)生立即聯(lián)系患者（通過預(yù)留電話），告知緊急情況并指導(dǎo)就醫(yī)，記錄聯(lián)系時(shí)間、溝通內(nèi)容，若無法聯(lián)系患者，立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科、門診辦公室；急診患者：醫(yī)技科室直接報(bào)告急診醫(yī)生，醫(yī)生立即處置，必要時(shí)啟動(dòng)急診搶救流程（如心肺復(fù)蘇）。五、質(zhì)量控制與監(jiān)督指標(biāo)監(jiān)控質(zhì)控科每月監(jiān)控以下指標(biāo)，納入科室績效考核：危急值報(bào)告及時(shí)率=（及時(shí)報(bào)告次數(shù)/總報(bào)告次數(shù)）×100%（目標(biāo)≥99%）；臨床處置及時(shí)率=（10分鐘內(nèi)啟動(dòng)處置次數(shù)/總接收次數(shù)）×100%（目標(biāo)≥98%）；記錄完整率=（記錄要素齊全的報(bào)告次數(shù)/總報(bào)告次數(shù)）×100%（目標(biāo)100%）。定期檢查醫(yī)務(wù)科每季度抽查《危急值報(bào)告接收登記本》、電子病歷中的處置記錄，檢查“報(bào)告-接收-處置-記錄”全流程完整性，對漏記錄、延遲處置等情況通報(bào)批評(píng)，限期整改；每年開展1次“危急值”應(yīng)急演練（如模擬“患者血鉀7.0mmol/L”場景，檢驗(yàn)科報(bào)告、臨床科室處置全流程演練），評(píng)估流程合理性并優(yōu)化。培訓(xùn)考核新員工入職時(shí)需參加“危急值”管理制度培訓(xùn)，考核合格（理論+實(shí)操）方可上崗；每年組織全院培訓(xùn)，更新“危急值”項(xiàng)目及閾值、流程調(diào)整內(nèi)容，培訓(xùn)后通過線上考試（合格線80分），未合格者補(bǔ)考直至通過。六、獎(jiǎng)懲機(jī)制獎(jiǎng)勵(lì)年度內(nèi)科室危急值管理指標(biāo)（報(bào)告及時(shí)率、處置及時(shí)率、記錄完整率）均達(dá)100%，且無相關(guān)不良事件，授予“患者安全優(yōu)秀科室”稱號(hào)，給予績效獎(jiǎng)勵(lì)；個(gè)人在危急值處置中表現(xiàn)突出（如及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置失誤、提出流程優(yōu)化建議），評(píng)為“患者安全標(biāo)兵”，納入年度評(píng)優(yōu)。懲罰醫(yī)技科室延遲報(bào)告（超過3分鐘）或漏報(bào)危急值，每發(fā)生1次扣科室績效分2分，個(gè)人績效扣500元；臨床科室接收危急值后未在10分鐘內(nèi)啟動(dòng)處置，或未記錄處置過程，每發(fā)生1次扣科室績效分3分，個(gè)人績效扣800元；因危急值報(bào)告/處置不當(dāng)導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，按醫(yī)院《醫(yī)療安全