一例膿毒性休克并發(fā)ARDS患者的護理查房。背景介紹·

相關(guān)知識·

個案護理·總結(jié)與討論目錄conduct背景介紹Part013背景0等待入院12.22:58主因“咳嗽咳痰

1周，加重伴呼吸困難1天”入院初步診斷：膿毒癥膿毒性休克?重癥肺炎I

型呼吸衰竭代謝性酸中毒15d重癥醫(yī)學科12.2-12.17·監(jiān)測循環(huán)功能指標·機械通氣、ECMO

輔助支持·抗感染，保護重要

臟器功能·監(jiān)測凝血功能全面系統(tǒng)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測及治療6h急診醫(yī)學科·解除氣道梗阻·

團隊復蘇·

機械通氣·ECMO

上機·

安全轉(zhuǎn)運緊急救治維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定7d呼吸與危重癥

醫(yī)學科12.17-12.24·抗感染、化痰·促進胃蠕動，調(diào)

節(jié)腸道菌群·營養(yǎng)支持治療恢復期支持性治療出

院12.2410:55出院診斷：重癥肺炎重度ARDS膿毒性休克低蛋白血癥代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂圍ICU期管理背景膿毒癥流行病學全球健康危機：◆

每年有4700萬~5000萬人罹患膿毒癥◆

死亡患者超過1100萬人

—

每2.8秒有1例死亡◆

幸存者面臨長期生理/心理影響◆

美國CDC指出：膿毒癥作為美國醫(yī)院第三大死因，

每年支出高達620億美元膿毒癥：患病率高、死亡率高、治療費用高2024.9.13

世

界

膿

毒

癥

日“拯救生命，刻不容緩”GlobalSepsisAlliance5相關(guān)知識Part6◆膿毒癥(sepsis)

:

宿主對感染的反應(yīng)失控所導致的生命威脅性的

器

官

功

能

障

礙

?！裟摱拘孕菘?septic

shock):

經(jīng)充分的液體復蘇，仍需使用血管

活性藥物以維持平均動脈壓≥65mmHg,

且血乳酸濃度>2mmol/L病理生理機制病原微生物及其釋放的毒素巨噬細胞，中性粒細胞，內(nèi)皮細胞釋放大量炎性介質(zhì)tdndo

t膿毒癥/膿毒性休克的進程↓毛細血管通透性

◆

血漿外滲◆工血容量↓業(yè)血管擴張血管床容量

◆有效循環(huán)血量↓定義損傷心肌細胞心泵功能障礙休克多器官功能障相關(guān)知識工a6iuh語

n7upqSOFA項

目呼吸頻率意識收縮壓評分標準標準≥22次/min改變≤100mmHgSOFA≥2是膿毒癥充分液體復蘇后：①需血管活性藥物維持

MAP≥65mmHg②血乳酸濃度>2mmol/L/是膿毒性休克項目PaOyFiO[A(MPa)血小板計數(shù)(×104g1)血清照紅素

io/dl(umui)心血管功能Blauo

進量表

評分阻酐im/dl(um1))人2深量(ma150<1.2

(20)解AP≥7015<1501.2~1.9(20~32)mt

MP<70

are13~14<1002.0~5.9(33~101)多巴胺≤5或多巴勵丁腔(任意劑量)10~12qSOFA≥2

否

仍疑似

膿毒癥是評估是否存在器官功能障礙相關(guān)知識診斷流程4<100(13.3)+機械通氣<20≥12.0(204多巴酸>15.0或腎

上腺索>01成去

甲調(diào)上腺索>0.1<6>4.9(440)<200膿毒癥精準診斷關(guān)鍵：早、

準、全系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)肝臟心血管系統(tǒng)中框神設(shè)系扶腎臟3<200(26.7)機械酒氣<506.0~11.9(102~204多巴腔5.1~150或

腎上牌焉≤0.1戚去

甲調(diào)上腺煮>0.186~91.2~1.9

2.0~3.4

3.5~4.9

<1.2(100)(110~170)

(171~299)

(300~4400<500SOFA

評分標準評分(分)膿毒癥診斷與治療規(guī)范(2023)0

2≥400(51.3)

<400(53.3)

<300(40.0)臨床檢測

：如果出現(xiàn)疑

似膿毒癥臨

床表現(xiàn)，則

重新評估三大系統(tǒng)、三個指標六大系統(tǒng)、七個指標感染或疑似感染患者否8相關(guān)知識治療原則

早期使用

抗生素◆抗感染治療

液體復蘇首先輸注數(shù)升◆液體復蘇治療

膠

休

液晶

體

液◆應(yīng)用血管活性藥物

淀粉類體◆器官功能支持×

目標導向治療◆感染源控制

8

早期目標導向治療(EGDT)◆

防治并發(fā)癥膠類膿毒癥的治療關(guān)鍵在于及時性，如果能在感染1小時內(nèi)得到正確診治，患者存活率將達到80%以上；而在感染6小時之后才被診治，患者的生存率就會下降到30%?！?024世界膿毒癥日肺保護性

通氣策略Designed

byWill

Stahl-Timmins20168Mmlshinggruup

Ld.導尿管腸內(nèi)營養(yǎng)

胰治島療素

8分子靶向治療9升壓藥物發(fā)病后1~6小時使用去甲隆上腺素腎

上腺

素血管加壓素巴

胺×苯腎上腺素深度鎮(zhèn)靜

相關(guān)知識膿毒癥集束化治療策略搶救時機前移、盡早施救1h

bundle

3h

bundle6hbundle①測量乳酸濃度②抗菌藥物治療前進行血培養(yǎng)③予以廣譜抗菌藥物④低血壓或乳酸≥4mmol/L

給予30ml/kg

晶體液進行目標復蘇2012年該患者并發(fā)癥：

重度ARDS↓①

測

量乳酸濃度②抗菌藥物治療前進行血培養(yǎng)③

予

以廣譜抗菌藥物④低血壓或乳酸≥4mmol/L給予

30ml/kg

晶體液進行目標復蘇⑤低血壓對目標復蘇效果差立即予

以升壓藥，維持MAP≥65mmHg

。2018年①低血壓對目標復蘇效果差立即

予以升壓藥②膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L

容量復蘇后仍持續(xù)低血壓，需

立即測量CVP和ScvO?③初始乳酸高于正常患者需重復

測量乳酸水平2004年10相關(guān)知識急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratory

distresssyndrome,ARDS)定義

是一種由多種病因引起的急性、彌漫性、炎癥性肺損傷，導致肺泡毛細血管通透性增加和通氣肺組織減少，引起低氧血癥和雙側(cè)肺水腫。病

因

肺內(nèi)因素·

化學性損傷：誤吸、毒氣·

物理性損傷：肺損傷·

生物性損傷：重癥肺炎肺外因素·

休克、膿毒癥·

嚴重的非胸部創(chuàng)傷·

重癥急性胰腺炎11過度通氣區(qū)或“干區(qū)”:“嬰兒肺“

“babylung”有效通氣肺泡僅占正常的1/3,導致肺總量和功能殘氣量顯著減少，故稱“嬰兒肺”可復張區(qū)或“濕區(qū)”實變區(qū)◆肺容積減少◆

肺順應(yīng)性下降◆

肺內(nèi)分流HEARTSP仰臥位滲出增加肺泡實變、坍陷C.TonCplnyPntslry相關(guān)知識病理生理機制特征性臨床表現(xiàn)：頑固性低氧血癥部分血液流經(jīng)未通氣的肺泡，

無法進行有效的氣體交換參與通氣

肺泡數(shù)量功能殘氣量肺順應(yīng)性!oegra

50d12相關(guān)知識體外膜肺氧合

(ECMO)

:是體外生命支持技術(shù)的一種，用于暫時的部分或完全替代患者心肺功能，使其得以充分休息，從而為原發(fā)病的診治爭取時間，是治療嚴重呼吸/循環(huán)衰竭的重要支持手段。①

急性呼吸窘迫綜合征②急性嗜酸性粒細胞肺炎③彌漫性肺泡出血或肺出血④嚴重哮喘⑤胸部創(chuàng)傷⑥嚴重的吸入性損傷⑦大型支氣管胸膜瘺⑧肺移植圍手術(shù)期V-VECMO

V-AECMO(肺功能衰竭患者)

(心、肺功能衰竭患者)工作模式適應(yīng)癥Part

個案護理14危及生命生命體征不穩(wěn)定可能多系統(tǒng)受累需

把

握

黃

金

時

間

窗需優(yōu)先穩(wěn)定生命體征急診危重患者特點病情緊急起病急驟病情危重，進展快病因復雜客觀資料缺乏癥狀不典型需優(yōu)先排除致命性疾病急診篇--

急診危重患者分級診療流程急診預檢分診專家共識：預檢分診分級標準依據(jù)客觀和人工評估指標→

準確定級，快速分區(qū)人工評定指標·心搏驟停?·氣道是否能維持?·休克?循環(huán)障礙?·急性意識障礙?昏迷?癲癇持續(xù)狀態(tài)?·復合傷，是否需要快速團隊應(yīng)對?·嚴重休克的兒童/嬰兒等客觀評估指標·生命體征：心率?血壓?呼吸?體溫?·SpO2

·

血糖·POCT

(床旁快速檢查)指標Ⅲ

級急癥30min優(yōu)先診療區(qū)I級

急危即刻復蘇區(qū)Ⅱ

級

急重10min搶救區(qū)接診患者充分評估

準確定級IV級

亞急癥60minIV級非急癥2-4h到達響應(yīng)時限

或病情變化普通診療區(qū)基本情況：·

劉某某，男，55歲客觀評估指標：·

HR:133

次/分·R:41

次/分·

SPO?:35%!

(面罩吸氧5L/min)·BP:88/54mmHg人工評估指標：·

患者癥狀：神志呈嗜睡，面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸費力，大汗，皮膚濕冷評估標準I

級：急危

(符合一條即可)客觀評估指標：·

心率：>180次/min

或<40次/min·

收縮壓：<70

mmHg/

急性血壓降低，較平素

血壓低30~60mmHgSpO2:

<8

0%

三呼吸急促(經(jīng)吸氧不能義善既往無COPD

病

史

)·

腋溫：>41℃;·POCT

指

標·

血糖：<3.33mmol/L;血鉀：>7.0mmol/L人工評定指標：·心搏/呼吸停止或節(jié)律不穩(wěn)定；·

氣道不能維持；·

休

克

；·

明確心肌梗死；·急性意識障礙/無反應(yīng)或僅有疼痛刺激反應(yīng)

(GCS<9);·

癇

持

續(xù)

狀

態(tài)

；·

符合傷(需要快速團隊應(yīng)對);·

急性藥物過量；·嚴重的精神行為異常，正在進行的自傷或他傷行

為，需立即藥物控制者：·嚴重休克的兒童/嬰兒等急診篇---預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運2024.12.022:583:003:309:00首次評估——快速交接準確分級評估結(jié)果I級急危推入復蘇單元綠色通道二級評估——救急救命

邊評估邊救治患者神志呈嗜睡，面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸費力，大汗，皮膚濕冷，SPO?:35%↓(面罩吸氧5L/min),咳嗽咳痰，口腔可見痰液溢出復蘇團隊(Recoveryteam)護

1

·吸

痰·面罩吸氧·呼叫醫(yī)生

護

2·心電監(jiān)護醫(yī)生

護3窒息風險效果評價HR:120

次/分R:

35

次

/

分BP:89/53mmHg

SPO?:65

%呼之可應(yīng)、掙扎·

啟動復蘇團隊·

嚴密監(jiān)測生命體征·

動脈血氣分析·

吸

痰：大量黃色黏痰·

面罩吸氧，5

→

10

L/min急

診

篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運呼叫醫(yī)生

心電監(jiān)護氣

道體

位2:583:003:309:00·

抬高床頭，取半臥位·抬高床頭·指揮復蘇二級評估——救急救命邊評估邊救治存在嚴重的呼吸、循環(huán)衰竭急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運D神經(jīng)功能清醒?對聲音有反應(yīng)?

對疼痛有反應(yīng)?無反應(yīng)?E全身檢查皮膚濕冷?皮膚花斑?皮疹?出血點?B呼吸呼吸頻率?氧飽和度?發(fā)紺?A氣道是否通暢?HR:120次/分BP:89/53mmHgMAP:65mmHg3:003:30R:35

次/分SPO?:

65%口唇發(fā)紺循環(huán)心率?

血壓?

MAP?已解除窒息氣道通暢四肢濕冷雙

下肢花斑對聲音有反應(yīng)2:589:00二級評估——救急救命

邊評估邊救治組長

·

問診、查體，全面收集資料·

面罩一

→

經(jīng)鼻高流量氧療：FIO?

:80%流速：40L/min·

去甲腎上腺素：給藥/記錄

(另建一路泵入)0.2ug/Kg/min·

6小時內(nèi)補齊搶救記錄·

采集血標本監(jiān)護/采血

·準備氣管插管等用物·

保暖急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運復蘇團隊(Recovery

team)氣道管理呼吸機

護1

監(jiān)護儀2:583:003:309:00護2給藥/記錄護3監(jiān)護/采血醫(yī)生團隊組長全面評估

—

—

明確診

斷

對

因

治療生命體征

·T:36.2℃

HR:133→

105

次/分BP:

88/54→98/65

mmHg

(去甲腎0.2ug/kg/min)MAP:76

mmHg

R:

41→28

次/分

SPO?:

35→82

%基本情況

·

，力男，，

，冷主，

、及

，

呼吸困難1天急診就診，患者意識清楚，口唇發(fā)紺，·

1周前間斷咳嗽、咳痰，以“感冒”就診于當?shù)卦\所給予中藥治療，效果不佳，咳嗽、咳痰加重，白色黏稠痰，不易咳出，伴呼吸困難，呈進行性加重，為求進一步診治入我院既往史

·體健，否認糖尿病、高血壓病史，否認COPD及肺心病病史·血氣分析：PH:7.352,PO?:51mmHg,PCO?:48.1mmHg,乳酸：10.3mmol/L·

血常規(guī)：WBC:14.40×109

/L,C

反應(yīng)蛋白：>200ng/L,

降鈣素原：0.8ng/mL

實驗室檢查

·

血生化：白蛋白：22.8

g

/L,K+:

2.91

mmol/L,Na+:126.6

mmol/L·心肌標志物：BNP:6020pg/mL,

心肌肌鈣蛋白I:0.39ng/mL,

肌紅蛋白：99.7ng/mL

2024-

12-023:29·D-二聚體：1261ng/mL

表1:

qSOFA評分標準輔助檢查

·

床旁胸片示雙肺大片狀高密度影，雙肺肺炎

呼

點弱識

率

27改空qSOFA

評分

·qSOFA

評分：3分

收縮壓

100

ng初步診斷：

膿毒癥、膿毒性休克?

重癥肺炎、I

型呼衰樣改變加重伴腹部花斑咳痰1周雙下肢因咳嗽濕歲肢5四5呼吸費劉某某急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運2:583:003:309:00現(xiàn)病史全面評估

—

—

明確診斷

對

因

治

療1

小時目標導向液體復蘇量：30

ml/kg血管活性藥物：去甲腎上腺素0.2ug/kg/min泵入MAP:

≥65mmHg乳酸：≤2.0mmol/LRASS:-3~-4分尿量：≥0.5ml/kg/h2:583:003:309:00急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷安全轉(zhuǎn)運預檢分診

團隊復蘇

明確診斷—

—

明確診斷

對

因

治

療·

液體復蘇：繼續(xù)補充2000ml晶體液(泵入)·

血培養(yǎng)采集：使用抗菌藥物之前留取血培養(yǎng)·

抗感染治療：0.9%氯化鈉100ml+美羅培南1g

Q8h·

血管活性藥物：去甲腎上腺素0.2ug/Kg/min泵入·

監(jiān)測乳酸：Q1h

血氣分析·

高流量→氣管插管，呼吸機輔助呼吸：A/C

模式，PEEI

5cmH?0,VT:480ml,FiO?

:100%

,f:12

次/分·

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：芬太尼+丙泊芬+咪達唑侖(微量泵)·

留置尿管，記錄每小時尿量·

糾酸：碳酸氫鈉250ml·

補鉀：K+:2.91mmol/L,

給予0.9%氯化鈉500ml+氯

化鉀10ml急診篇---全面評估2:583:00

1h

bundle3:30機械通氣監(jiān)測尿量糾酸、補充電解質(zhì)安全轉(zhuǎn)運8:00急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運全面評估

—

—

明確診斷

對因治療1小時目標導向治療目標值

治療效果3:00

液體復蘇量：30

ml/kg

液體復蘇量：2500

ml

效果評價血管活性藥物：去甲腎上腺素

血管活性藥物：去甲腎上腺素0.2ug/Kg/min泵入

MAP:≥65mmHg乳酸：≤2.0mmol/LRASS:

-3~-4分尿量：≥0.5ml/kg/h0.2ug/Kg/min

泵入

MAP:78mmHg乳酸：6.8mmol/LRASS:-4分尿量：50

ml50826978機械通氣前

機械通氣后(就診1h)生命體征循環(huán)相對穩(wěn)定嚴重低氧血癥持續(xù)存在7.47641.56.8機械通氣后(就診什)7.37830.58.3機械通氣前7.27623.710.3就診時133413565就診時HR(

次

/

分

)R(次/分)SPO?(%)MAP(mmHg)pH值PO?(mmHg)乳酸(mmolVL)2:583:301203598229:00急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷全

面

評

估—

—

明確診斷對

因治療3h目標導向3:00液體復蘇量：30ml/kg血管活性藥物：去甲腎上腺素3:30

0.2ug/Kg/min

泵入MAP:

≥65mmHg乳酸：≤2.0mmol/LRASS:-3~-4分尿量：≥0.5ml/kg/h安全轉(zhuǎn)運2:589:00全面評估——明確診斷

對因治療·

呼吸機輔助呼吸：A/C

模式，PEEP:5cmH?0,VT:機械通氣

480ml,FiO?

:100%

,

f:12

次/分·

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：芬太尼+丙泊芬+咪達唑侖(微量泵)·

補充1000ml晶體液(泵入),補充膠體液白蛋白10g

·0.9%氯化鈉20ml+

烏司他丁10萬IU

iv急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷·邀請呼吸科、心內(nèi)科、感染科、重癥醫(yī)學科多學科會診討論

，啟

動V-VECMO調(diào)整去甲腎上腺素0.3ug/Kg/min

泵入留置有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測·Q1h

血氣分析，監(jiān)測乳酸水平·

監(jiān)測尿量，記錄每小時尿量2:583:003:303hbundle·9:00

MDT安全轉(zhuǎn)運·——明確診斷

對因治療·

準備ECMO機·

聯(lián)系ICUECMO團隊·ICU

ECMO團隊15min就位·

評估血管→預充管路→

留置V-VECMO·

設(shè)置參數(shù)FiO?:100%,氣流速：6L/min,

轉(zhuǎn)速：4060

轉(zhuǎn)/min,

血流速：3.84L/min,

溫度：36℃·

固定：妥善固定導管，要求走形順暢，無牽拉、扭曲、嚴禁打折·

記錄：置入時間及外漏長度·檢查：血流速和轉(zhuǎn)速，氧合器有無血栓、氣泡，穿刺肢體

肢端動脈搏動情況及皮色皮溫全面評估6:006:156:15-6:502:583:003:309:00急

診

篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運1203550699822827860.57.3787.3527.276PH值30.523.7PO?(mmHg)9010.38.3(mmol/L)2.7機械通氣前(就診3h)機械通氣后(就診1h)生命體征血氣分析·呼吸機輔助呼吸：A/C

模式，PEEP:5cmH?0,VT:480ml,FiO?:100%

,

f:12次/分·

V-V

ECMO:

FiO?:100%,

氣流速：6L/min,

轉(zhuǎn)速：4060轉(zhuǎn)/min,

血流速：3.84L/min,

溫度：36℃·

尿量：650

ml(6小時)9:00轉(zhuǎn)運前病情評估2:58

·患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)(RASS-4分),口唇面色轉(zhuǎn)為紅潤，四肢溫暖，腹部花斑消失、雙下肢花斑明顯好轉(zhuǎn)急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運3:003:309:00HR(

次

/

分

)R(次/分)SPO?(%)MAP(mmHg)133413565循環(huán)、呼吸相對穩(wěn)定95208581基本情況機械通氣后(就診1h)ECMO

后(就診6h)ECMO

前(就診3h)ECMO

后(就診6h)9112機械通氣前ECMO

前就診時41.5就診時乳酸7.47651.07.4036.84.183風險評估：生命體征、意識狀態(tài)、呼吸及循環(huán)支持

情況、臨床問題及轉(zhuǎn)運時間；轉(zhuǎn)運級別

I

級；家屬簽署知情同意書轉(zhuǎn)運團隊：

2名醫(yī)生，主管醫(yī)生：負責ECMO

管

路安全；二線醫(yī)生：負責機械通氣、

呼吸機的安置和管理；2名護士負責

管理藥物、液體轉(zhuǎn)運線路：

規(guī)劃轉(zhuǎn)運線路，提前聯(lián)系電梯組，壓

縮轉(zhuǎn)運時間轉(zhuǎn)運清單：

儀器：

ECMO

主機、泵頭、氧合器、

手動泵、轉(zhuǎn)運呼吸機、2個氧氣瓶、

監(jiān)護儀、注射泵、簡易呼吸器；藥品：去甲腎上腺素、丙泊酚、咪達唑侖、碳酸氫鈉林格、急救箱急診資料：

住院證檢查化驗單及影像資料患者準備：充分吸痰，約束患者肢體急診篇---

預檢分診

團隊復蘇

明確診斷

安全轉(zhuǎn)運急診ECMO

轉(zhuǎn)運規(guī)范

ECMO

轉(zhuǎn)運前準備于2024年12月2日9:16

患者安全轉(zhuǎn)運至ICUPart

總結(jié)與討論血氣分析60.551.07.352(次/分

)7.40323.7(

次

/

分

)903510.32.7(mmHg)ECMO后生命體征及血氣分析指標趨于好轉(zhuǎn)，膿毒性休克得以糾正時間搶救30min搶救第1h搶救第2h搶救第3h搶救第4h搶救第5h搶救第