十八項醫(yī)療核心制度

書目

首診負責制度.............................................2

三級醫(yī)師查房制度.........................................3

會診制度.................................................5

分級護理制度.............................................7

值班及交接班制度.........................................9

疑難病例探討制度........................................11

危重患者搶救制度........................................12

術前探討制度.............................................13

死亡病例探討制度........................................14

查對制度.................................................15

手術平安核查制度........................................16

手術分級管理制度........................................18

新技術準入制度..........................................19

臨床“緊急值”報告制度..................................20

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2024年版）........................23

抗菌藥物分級管理制度....................................27

臨床用血審核制度........................................32

醫(yī)院信息平安管理制度....................................33

首診負責制度

1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢行、診斷、治療、

搶救、轉院和轉科等工作負責。

2.首診醫(yī)師必需具體詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的協(xié)助檢查和處理，并細致記錄

病歷。

3.對診斷明確的患者應主動治療或提出處理看法；對診斷尚未明確的患者應在主動對癥治療

的同時，剛好請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

4.對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應實行主動措施負責實施搶救，對非所屬專業(yè)疾病或多科

疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門剛好組織相關科室醫(yī)師進行會診。

5.對危重癥患者須要檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪伴或支配醫(yī)務人員陪伴。

6.對需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉至醫(yī)院聯系支配后再予轉院。

7.首診醫(yī)生下班前，應將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需留意的事項交代清晰，并

細致做好交接班記錄。

8.首診醫(yī)師在處理患者時，特殊是急、危、重癥患者時，有組織相關人員會診、確定患者收

住科室等醫(yī)療行為的確定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

首診負責制度的關鍵指標與要求

剛好剛好接診；搶救5分鐘內，急診10分鐘內

首診負責細致履行檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科職責

診斷明確的患者，予以剛好正確的診療處理；診斷未明確的患者，在對

治療

癥治療的同時，請上級醫(yī)師或有關科室會診

交接班履行交接班制度，首診醫(yī)師下班前，應將患者移交給接班醫(yī)師

護送陪伴或支配醫(yī)務人員護送危重患者檢查、住院或轉院

轉院聯系須要轉院者，首診醫(yī)師負責與所轉至醫(yī)院聯系支配轉院事宜

擁有負責組織會診、確定患者收治科室或轉院的權利，任何科室和個人

權利

不得推諉

三級醫(yī)師查房制度

1.建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2.查房前要做好充分的打算工作，如病歷、影像資料、各項相關檢查報告及所須要的檢查器

材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病情摘要，上級醫(yī)師查房要細致檢查患者，分析病情，提出

明確的診治看法。

3.住院醫(yī)師杳房：

3.1對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統(tǒng)查房。

3.2對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者；急診入院患者要馬上予以診治。

3.3重點巡察急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查協(xié)助檢查報告單，分析

檢查結果，提出進一步檢查或治療看法。

3.4核查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，賜予必要的臨時醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理狀況。

3.5對急、危、重疥患者應隨時視察病情變串，并剛好處理，必要杲要剛好請上級醫(yī)師檢杳

患者。

3.6主動征求患者對醫(yī)療、護理、服務、飲食和環(huán)境等方面的看法，并剛好改進。

4.主治醫(yī)師查房：

4.1每口至少查房一次，新入院非急診患者，應在24小時內查看患者并提出處理看法，急

診患者要剛好杳看患者，并提出明確診治看法或請上級醫(yī)師診治。

4.2對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與探討。

4.3聽取住院醫(yī)師和護」.由看法，傾聽患者的陳述，并細致檢查病歷。

4.4核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，評價治療效果，依據病情變更剛好調整診療方案。

4.5細致了解患者病情變更，并征求患者對醫(yī)療、護理、服務和飲食等的看法。

5.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房

5.1每周至少查房二次，新入院患者，應在72小時內查看患者，并對患者的診斷、治療、

處理提出指導看法；對疑難重癥患者要剛好查房，提出明確的診治看法；按要求進行教學查

房。

5.2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療支配。

5.3確定重大手術及特殊診療措施和方案。

5.4要定期抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量：聽取醫(yī)師、護士對診療護理的看法。

5.5確定患者出院或轉院等。

三級醫(yī)師查房制度的關鍵指標與要求

會診制度

醫(yī)療會診包括：急會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明

確，會診看法要有明確的診斷、治療、進一步檢查和視察內容的看法。

I.急會診:可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內

到位。會診醫(yī)師在簽署會診看法時應注明時間，并具體到分鐘。

2.科內會診：原則上應每周實行一次，必要時臨時實行，原則上全科人員都要參與。主要對

本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴峻并發(fā)癥的病例或具有科研教學價值的病例

等進行全科會診探討。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告

病歷、診治狀況以及要求會診的目的。通過廣泛探討，達到明確診斷治療看法，提高科室人

員業(yè)務水平的目的。

3.科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，須要其他?？茙椭\療者，需行科室間會診；科

室間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，明確會診目的和要求，經主治醫(yī)師審簽后送交被邀

請科室：應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上醫(yī)師講行會診：會診時主管醫(yī)師應在場陪

伴，介紹病情，聽取會診看法，會診后要細致書寫會診記錄，有明確的診治看法。

4.全院會診：病情疑難困難須要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事務、重大醫(yī)療糾紛或某些

特殊患者等應進行全院會診。

全院會診由科室主任提出，報醫(yī)院醫(yī)療管理部門同意后實行。

會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫(yī)療服務管理部門，由

其通知有相關科室人員參與。

會診由醫(yī)院醫(yī)疔管理部門或巾請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長或管理部門領導原則上

應當參與并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治看法。主管醫(yī)師細致做好會診記錄，并將會診

看法摘要記入病程記錄。

5.院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須依據衛(wèi)生部有相關規(guī)定執(zhí)行。

6.全院病例點評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術型、回顧性、借鑒

性的總結、分析和探討，由副院長主持，參與人員為醫(yī)院醫(yī)療質量限制與醫(yī)療服務管理委員

會成員和相關科室:人員。

會診制度的關鍵指標與要求

可以電話或書面形式通知；相關科室應在15分鐘內到位；記錄會診看法

急會診

時應注明時間（具體到分鐘）；會診診療看法具體明確

每周至少一次，由科室主任組織，全科人員參與；由科室主任或住院總

科內會診醫(yī)師主持；探討疑難、危重病例、手術嚴峻并發(fā)癥病例：探討充分（至

少三分之二醫(yī)師發(fā)言），明確診療看法，提高科室業(yè)務水平

患者病情超出本科專業(yè)范圍，必需請其他?？茙椭\療；24小時內派主

科間會診治醫(yī)帥及以上人員進行會診；主管醫(yī)師應在場陪伴，介紹病情，聽取會

診看法；會診醫(yī)師要填寫會診記錄

病情疑疑困難且須要多科共同協(xié)作者、重大醫(yī)療糾紛或特殊患者進行全

院會診；全院會診由科主任提出，醫(yī)務科（處）確定實行；由醫(yī)務科（處）

長或者科室主任主持召開；業(yè)務副院長和醫(yī)務科（處）長參與，并進行

全院會診總結歸納

全院病歷點評：對搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術性、回顧性、

借鑒性總結分析和探討；業(yè)務副院長主持，醫(yī)療質量限制、醫(yī)療質量管

理委員會和其他相關科室人員參與（22次/年）

邀請院外醫(yī)師會診或派木院醫(yī)師到外院公診，須依據衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)

院外會診

行（見第十六章《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》）

分級護理制度

患者在住院期間，醫(yī)護人員依據患者病情和（或）自理實力進行評定而確定的護理級

別?？煞譃樘丶壸o理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，

一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護理可不設顏色標識。

1.符合以下狀況之一，可確定為特級護理：

（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變更須要進行監(jiān)護、搶救的患者；

（3）各種困難或大手術后、嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

特級護理要點：

（1）嚴密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征；

（2）依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;

（3）依據醫(yī)囑，精確測量出入量；

（4）依據患者病情，正的確施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及

管路護理等，實施平安措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

2.符合以下狀況之一，可確定為一級護理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變更的患者；

（3）手術后或者治療期間須要嚴格臥床的患者?；

（4）自理實力重度依靠的患者。

一級護理要點：

（1）每小時巡察患者，視察患者病情變更；

（2）依據患者病情，測量生命體征；

（3）依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

（4）依據患者病情，正的確施基礎護理和專科護理，如II腔護理、壓瘡護理、氣道護理及

管路護理等，實施平安措施；

（5）供應護理相關的健康指導。

3.符合以下狀況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需視察，且自理實力輕度依靠的患者;

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理實力輕度依靠的患者；

（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理'實力中度依靠的忠者。

二級護理要點：

（1）每2小時巡察患者，視察患者病情變更；

（2）依據患者病情，測量生命體征；

（3）依據醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

（4）依據患者病情，正的確施護理措施和平安措施；

（5）供應護理相關的健康指導。

4.符合以下狀況之一，可確定為三級護理：

病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理實力輕度依靠或無需依靠的患者。

三級護理要點：

（1）每3小時巡察患者，視察患者病情變更；

（2）依據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

（3）依據醫(yī)囑，正的確施治療、用藥；

（4）對患者供應相宜的照看和康復、健康指導。

值班及交接班制度

1.病區(qū)值班需有一線、二線和三線值班人員。

2.一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。

3.二線值班人員為高年資主治醫(yī)師（筆者認為至少主治醫(yī)師五年以上）或副主任醫(yī)師。

4.三是值班人員為主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任。

5.實習醫(yī)師和進修醫(yī)師不得單獨值班。

6.病區(qū)實行24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交接班醫(yī)師關于值班狀況的介紹，

接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對急、危、重癥患者，必需做到床旁交接班。值班醫(yī)師應將

急、危、重患者的病情和全部應處理事項，向接班醫(yī)師交代清晰，雙方進行責任交接班簽字，

并注明口期和時間。每口晨會，值班醫(yī)師應將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護醫(yī)護人員報告，并向

主管醫(yī)師告知疑難重?；颊郀顩r及尚待處理的問題。

7.一線和二線值班醫(yī)師：夜間必需在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到須要處理的

狀況時應馬上前往診治。如有急救搶救、會診等須要離開病區(qū)時，必需向侑班護士說明去向

及聯系方法。三線值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能剛好到達指定位置,

切實履行職責。

8.值班醫(yī)師不能“一崗雙責”：即值班醫(yī)師不得坐門診、做手術（急診手術除外）和離開病

房教學等，特殊狀況值班醫(yī)師不在病房時（如急診手術等），在病區(qū)有患者須要剛好處理時，

應有備班醫(yī)師剛好進行處理。

9.值班醫(yī)師職責：負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況處理，并作好急、危、重癥

患者病情視察及醫(yī)疔措施的記錄。一線值班人員在診疔活動中遇到困難或疑問時應剛女J'請示

二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應剛好指導處理,二線醫(yī)生不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)

師指導處理。遇有須要主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必需主動協(xié)作。遇有須要

行政領導解決的問題時，應剛好報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門。

值班及醫(yī)生交接班制度的關鍵指標與要求

醫(yī)師

主治

師或

院醫(yī)

的住

資格

醫(yī)師

執(zhí)業(yè)

為取得

班人員

一線值

值班

一線

值

班

值班

二線

師

稱醫(yī)

上職

或以

醫(yī)師

主治

以上）

（5年

年資

為高

人員

值班

二線

資

格

主任

或科

醫(yī)師

主任

的副

年資

或高

醫(yī)師

主任

值班

三線

值班

單獨

不得

醫(yī)師

實習

師、

進修醫(yī)

師、

期醫(yī)

見習

備注

的病

患者

重癥

危、

好急、

作；做

醫(yī)療工

臨時性

患者的

好全部

負責做

或

值班

院總

告醫(yī)

或報

醫(yī)師

上級

請示

剛好

題要

難問

；疑

及處理

情視察

職責

部門

管理

醫(yī)療

簽

班，并

任交接

床旁責

需進行

患者必

、重癥

、危

對急

交接

床旁