2025年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育答案糖尿病合并心血管疾病的合理用藥一、糖尿病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，其特征為血糖水平持續(xù)升高。長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)全身血管造成損害，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心血管疾病則是一類影響心臟和血管功能的疾病，包括冠心病、心力衰竭、心律失常等。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高出2-4倍，且一旦發(fā)生心血管疾病，其病情往往更為嚴(yán)重，預(yù)后也更差。糖尿病導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜。首先，高血糖會(huì)引起氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)生過多的自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙。內(nèi)皮功能障礙會(huì)使血管的舒張和收縮功能失衡，促進(jìn)血小板的黏附和聚集，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。其次，糖尿病患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低和低密度脂蛋白膽固醇升高。這些異常的血脂成分會(huì)沉積在血管壁上，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致血管狹窄和阻塞。此外，糖尿病患者還存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，這會(huì)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。二、糖尿病合并心血管疾病的藥物治療目標(biāo)對(duì)于糖尿病合并心血管疾病的患者，藥物治療的目標(biāo)是多方面的。首先，要嚴(yán)格控制血糖水平，將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在合理范圍內(nèi)，一般建議大多數(shù)患者的HbA1c控制在7%以下。良好的血糖控制可以減少高血糖對(duì)血管的損害，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，要控制血壓，將血壓控制在130/80mmHg以下。高血壓會(huì)增加心臟和血管的負(fù)擔(dān)，加重心血管疾病的病情，因此積極控制血壓對(duì)于保護(hù)心血管系統(tǒng)至關(guān)重要。此外，還需要調(diào)節(jié)血脂，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低至1.8mmol/L以下，同時(shí)升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，降低甘油三酯（TG）水平。通過綜合控制血糖、血壓和血脂，可以有效降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。三、降糖藥物的合理選擇1.二甲雙胍二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，具有良好的降糖效果和心血管保護(hù)作用。它可以通過抑制肝臟葡萄糖的輸出，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖水平。此外，二甲雙胍還可以改善胰島素抵抗，降低體重，減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)臨床研究表明，二甲雙胍可以降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如心肌梗死、中風(fēng)等。對(duì)于大多數(shù)糖尿病合并心血管疾病的患者，只要沒有禁忌證，都應(yīng)首選二甲雙胍進(jìn)行治療。2.磺脲類藥物磺脲類藥物是一類傳統(tǒng)的降糖藥物，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素來降低血糖。常見的磺脲類藥物有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪等。然而，磺脲類藥物可能會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在老年人和肝腎功能不全的患者中。此外，長(zhǎng)期使用磺脲類藥物還可能導(dǎo)致體重增加，這對(duì)于心血管疾病的控制不利。因此，在選擇磺脲類藥物時(shí)，需要謹(jǐn)慎評(píng)估患者的病情和風(fēng)險(xiǎn)因素，權(quán)衡其利弊。3.噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物可以改善胰島素抵抗，增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，從而降低血糖水平。常見的噻唑烷二酮類藥物有羅格列酮和吡格列酮。然而，羅格列酮可能會(huì)增加心力衰竭和骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。吡格列酮在降低血糖的同時(shí)，還具有一定的心血管保護(hù)作用，如改善血管內(nèi)皮功能、抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展等。但在使用吡格列酮時(shí)，也需要密切監(jiān)測(cè)患者的心功能和肝功能。4.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4的活性，減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的降解，從而增加GLP-1的水平。GLP-1可以促進(jìn)胰島素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌，延緩胃排空，降低食欲，從而降低血糖水平。DPP-4抑制劑具有良好的安全性和耐受性，低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，且對(duì)體重影響較小。一些臨床研究還顯示，DPP-4抑制劑可能具有一定的心血管保護(hù)作用，如降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善血管內(nèi)皮功能等。常見的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀等。5.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑SGLT-2抑制劑通過抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排泄，從而降低血糖水平。此外，SGLT-2抑制劑還具有減輕體重、降低血壓、改善心血管危險(xiǎn)因素等作用。多項(xiàng)大型臨床研究表明，SGLT-2抑制劑可以顯著降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見的SGLT-2抑制劑有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。對(duì)于糖尿病合并心血管疾病的患者，尤其是合并心力衰竭的患者，SGLT-2抑制劑是一種較為理想的降糖藥物選擇。6.胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑可以模擬GLP-1的生理作用，促進(jìn)胰島素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌，延緩胃排空，降低食欲，從而降低血糖水平。GLP-1受體激動(dòng)劑還具有減輕體重、降低血壓、改善心血管危險(xiǎn)因素等作用。多項(xiàng)臨床研究顯示，GLP-1受體激動(dòng)劑可以顯著降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見的GLP-1受體激動(dòng)劑有艾塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽等。對(duì)于糖尿病合并心血管疾病且需要控制體重的患者，GLP-1受體激動(dòng)劑是一種較好的選擇。四、降壓藥物的合理選擇1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI和ARB是治療糖尿病合并高血壓的一線藥物。它們可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的活性，降低血壓，同時(shí)還具有保護(hù)腎臟和心血管的作用。ACEI和ARB可以減少尿蛋白的排泄，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常見的ACEI有卡托普利、依那普利、貝那普利等，常見的ARB有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，尤其是合并糖尿病腎病的患者，應(yīng)首選ACEI或ARB進(jìn)行治療。2.鈣通道阻滯劑（CCB）CCB可以通過阻斷細(xì)胞膜上的鈣通道，抑制鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，降低血壓。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類CCB如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，具有較強(qiáng)的降壓作用，但可能會(huì)引起反射性心率加快、面部潮紅等不良反應(yīng)。非二氫吡啶類CCB如維拉帕米、地爾硫?等，除了降壓作用外，還具有減慢心率的作用，適用于合并心律失常的患者。CCB可以與ACEI或ARB聯(lián)合使用，增強(qiáng)降壓效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。3.β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑可以通過阻斷β-受體，減慢心率，降低心肌耗氧量，從而降低血壓。β-受體阻滯劑還可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心肌梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，β-受體阻滯劑可能會(huì)掩蓋低血糖的癥狀，影響血糖的代謝，增加胰島素抵抗。因此，在使用β-受體阻滯劑時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患者的血糖水平。對(duì)于糖尿病合并高血壓且合并冠心病、心力衰竭或心律失常的患者，β-受體阻滯劑仍然是一種重要的治療藥物。4.利尿劑利尿劑可以通過促進(jìn)尿液的排出，減少血容量，從而降低血壓。常見的利尿劑有噻嗪類利尿劑、袢利尿劑和保鉀利尿劑。噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪是臨床上常用的降壓藥物之一，但可能會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、血糖升高、血脂升高等不良反應(yīng)。因此，在使用利尿劑時(shí)，需要定期監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)、血糖和血脂水平。利尿劑通常與其他降壓藥物聯(lián)合使用，以增強(qiáng)降壓效果。五、調(diào)脂藥物的合理選擇1.他汀類藥物他汀類藥物是治療高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化的一線藥物。它們可以通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的活性，減少膽固醇的合成，降低LDL-C水平。此外，他汀類藥物還具有抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊等作用，能夠降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于糖尿病合并心血管疾病的患者，無(wú)論其血脂水平如何，都應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行治療，將LDL-C水平降低至目標(biāo)值以下。常見的他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。2.貝特類藥物貝特類藥物主要用于降低甘油三酯水平，升高HDL-C水平。常見的貝特類藥物有非諾貝特、苯扎貝特等。對(duì)于糖尿病合并高甘油三酯血癥的患者，當(dāng)TG水平大于5.6mmol/L時(shí)，為了預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)首先使用貝特類藥物降低TG水平。當(dāng)TG水平控制在5.6mmol/L以下后，再考慮使用他汀類藥物降低LDL-C水平。3.膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑如依折麥布可以通過抑制腸道對(duì)膽固醇的吸收，降低血中膽固醇水平。依折麥布可以與他汀類藥物聯(lián)合使用，增強(qiáng)降脂效果，進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于使用他汀類藥物后LDL-C水平仍未達(dá)標(biāo)的患者，可以加用依折麥布進(jìn)行治療。六、抗血小板藥物的合理使用1.阿司匹林阿司匹林是一種常用的抗血小板藥物，它可以通過抑制血小板的環(huán)氧化酶-1（COX-1）的活性，減少血栓素A2的合成，從而抑制血小板的聚集和黏附，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于糖尿病合并心血管疾病的患者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。然而，阿司匹林可能會(huì)引起胃腸道出血等不良反應(yīng)，因此在使用時(shí)需要密切觀察患者的癥狀，必要時(shí)可以加用質(zhì)子泵抑制劑等藥物進(jìn)行預(yù)防。2.氯吡格雷氯吡格雷是一種新型的抗血小板藥物，它可以通過抑制血小板的P2Y12受體，阻斷ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集。氯吡格雷的抗血小板作用比阿司匹林更強(qiáng)，且胃腸道不良反應(yīng)相對(duì)較少。對(duì)于不能耐受阿司匹林的患者，可以使用氯吡格雷進(jìn)行替代治療。此外，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，在阿司匹林的基礎(chǔ)上，還應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。七、藥物治療的注意事項(xiàng)1.個(gè)體化治療糖尿病合并心血管疾病的患者病情復(fù)雜，個(gè)體差異較大。因此，在選擇藥物治療方案時(shí)，需要根據(jù)患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、肝腎功能、合并癥等因素進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定個(gè)性化的治療方案。例如，對(duì)于老年患者，應(yīng)選擇安全性高、不良反應(yīng)少的藥物；對(duì)于合并肝腎功能不全的患者，應(yīng)根據(jù)肝腎功能的情況調(diào)整藥物的劑量或選擇合適的藥物。2.藥物相互作用糖尿病合并心血管疾病的患者往往需要同時(shí)使用多種藥物進(jìn)行治療，因此需要注意藥物之間的相互作用。一些藥物可能會(huì)影響其他藥物的代謝和療效，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，某些降糖藥物與降壓藥物、調(diào)脂藥物之間可能會(huì)發(fā)生相互作用，導(dǎo)致血糖、血壓或血脂的波動(dòng)。在使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解藥物的相互作用情況，必要時(shí)可以咨詢藥師或醫(yī)生。3.監(jiān)測(cè)與評(píng)估在藥物治療過程