2025年病案編碼的編碼流程與步驟試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年新版《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》中規(guī)定，主要診斷選擇的核心原則是：A.患者本次住院接受手術(shù)治療的疾病B.對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病C.患者入院時(shí)的主訴疾病D.出院時(shí)未愈的疾病2.在使用ICD-11進(jìn)行編碼時(shí)，若遇到“高血壓性心臟病伴心力衰竭”，正確的編碼順序應(yīng)為：A.先編碼心臟?。˙A40），再編碼高血壓（BD80）B.先編碼高血壓（BD80），再編碼心臟病（BA40）C.直接編碼為BA40.1（高血壓性心臟病伴心力衰竭）D.需分別編碼BD80和BA40，并附加心力衰竭編碼BC503.2025年編碼流程中，“病歷完整性審核”不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.手術(shù)記錄是否有術(shù)者簽名B.病理報(bào)告是否與術(shù)后診斷一致C.入院記錄主訴與現(xiàn)病史時(shí)間邏輯是否吻合D.患者醫(yī)保類型是否標(biāo)注清晰4.當(dāng)患者因“2型糖尿病”入院，住院期間并發(fā)“糖尿病腎病”和“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，根據(jù)2025年編碼規(guī)則，附加編碼應(yīng)優(yōu)先選擇：A.糖尿病腎?。˙B41）B.糖尿病視網(wǎng)膜病變（BB42）C.同時(shí)編碼BB41和BB42D.僅編碼基礎(chǔ)疾病（BB44）5.對(duì)于“急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎”的編碼，正確的操作步驟是：A.直接查找“急性闌尾炎”編碼（DA00），不附加腹膜炎B.查找“急性闌尾炎穿孔”（DA00.0），再附加“局限性腹膜炎”（BD30.1）C.查找“急性腹膜炎”（BD30）作為主要編碼，闌尾炎作為附加D.查找“穿孔性闌尾炎伴腹膜炎”（DA00.1）合并編碼6.2025年編碼質(zhì)控環(huán)節(jié)中，“邏輯校驗(yàn)”的重點(diǎn)是：A.編碼與手術(shù)操作分類（ICD-10-PCS）是否匹配B.編碼員是否具有編碼資質(zhì)C.病歷中是否存在空項(xiàng)或漏項(xiàng)D.主要診斷與次要診斷的順序是否符合ICD-11根本原因原則7.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院，同時(shí)合并“肺源性心臟病”，正確的主要診斷選擇是：A.慢性阻塞性肺疾病急性加重（CA31.0）B.肺源性心臟?。˙A41）C.需比較兩者對(duì)健康的影響程度，優(yōu)先選擇急性加重D.合并編碼為CA31.1（慢性阻塞性肺疾病伴肺心?。?.使用電子編碼系統(tǒng)時(shí)，“智能提示功能”的核心作用是：A.自動(dòng)生成主要診斷編碼B.提示編碼員注意易漏編的附加信息（如并發(fā)癥、病理類型）C.替代人工完成編碼驗(yàn)證D.統(tǒng)計(jì)科室編碼錯(cuò)誤率9.對(duì)于“妊娠期高血壓疾病（重度子癇前期）”的編碼，需特別注意的附加信息是：A.孕周（如Z3A.28表示28周）B.分娩方式（如O82陰道分娩）C.胎兒數(shù)量（如Z3A.8表示多胎）D.既往妊娠史（如Z32.001妊娠狀態(tài)）10.2025年新增的“編碼回溯機(jī)制”要求：A.編碼員每季度重新審核3個(gè)月內(nèi)的編碼數(shù)據(jù)B.臨床醫(yī)生對(duì)編碼結(jié)果有異議時(shí)，編碼員需在24小時(shí)內(nèi)復(fù)核C.醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記可能存在錯(cuò)誤的編碼并推送復(fù)核D.衛(wèi)生行政部門每半年抽取10%的病歷進(jìn)行編碼質(zhì)量抽查二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.2025年病案編碼流程中，“病歷內(nèi)涵審核”的關(guān)鍵內(nèi)容包括：A.診斷名稱是否規(guī)范（如“上感”應(yīng)修正為“急性上呼吸道感染”）B.手術(shù)記錄中的術(shù)式描述是否與首頁(yè)手術(shù)名稱一致C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血糖值）是否支持糖尿病診斷D.患者年齡是否與疾病好發(fā)年齡矛盾（如兒童診斷前列腺增生）2.關(guān)于ICD-11中“附加編碼”的應(yīng)用，正確的做法有：A.急性心肌梗死患者合并高血壓，需附加高血壓編碼（BD80）B.惡性腫瘤術(shù)后化療患者，需附加Z51.1（抗腫瘤化學(xué)治療）C.糖尿病患者因足部潰瘍?nèi)朐?，需附加糖尿病足（BB43）D.肺炎患者有吸煙史，需附加Z72.0（煙草使用）3.2025年編碼工具的使用規(guī)范包括：A.優(yōu)先使用國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《疾病分類與代碼（ICD-11）》官方版本B.遇到不明確診斷時(shí)，需聯(lián)系臨床醫(yī)生澄清（如“發(fā)熱待查”）C.電子編碼系統(tǒng)需同步更新最新的臨床路徑和診療指南D.可以直接引用其他醫(yī)院的編碼結(jié)果作為參考4.主要診斷選擇錯(cuò)誤的常見情形有：A.將“肺部感染”作為主要診斷，而患者實(shí)際因“白血病”入院化療B.將“膽囊結(jié)石”作為主要診斷，而患者因“急性膽囊炎”行膽囊切除術(shù)C.將“剖宮產(chǎn)術(shù)后”作為主要診斷，而患者因“胎兒窘迫”行手術(shù)D.將“高血壓3級(jí)”作為主要診斷，而患者因“腦出血”入院治療5.編碼終末質(zhì)控的重點(diǎn)指標(biāo)包括：A.主要診斷符合率（與臨床醫(yī)生確認(rèn)的核心診斷一致）B.編碼準(zhǔn)確率（經(jīng)上級(jí)編碼員復(fù)核無(wú)錯(cuò)誤）C.附加編碼完整率（并發(fā)癥、合并癥編碼無(wú)遺漏）D.編碼時(shí)效（從病歷歸檔到完成編碼的時(shí)間≤3個(gè)工作日）三、案例分析題（共65分）（一）基礎(chǔ)案例（20分）患者，女，68歲，主因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有“高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平”。入院查體：BP150/95mmHg，雙肺底可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊，心界向左擴(kuò)大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300），心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，全心擴(kuò)大；胸部CT示雙肺紋理增多，未見明顯感染灶。入院診斷：①慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；②高血壓病3級(jí)（很高危）；③全心擴(kuò)大。經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、抗心衰治療后，患者癥狀緩解，LVEF升至40%，好轉(zhuǎn)出院。要求：根據(jù)2025年編碼流程，完成以下步驟并說(shuō)明依據(jù)：1.病歷審核階段需重點(diǎn)核實(shí)哪些內(nèi)容？（5分）2.確定主要診斷及編碼（ICD-11），并說(shuō)明選擇依據(jù)。（7分）3.列出需要附加的其他診斷編碼，并說(shuō)明理由。（8分）（二）復(fù)雜案例（45分）患者，男，52歲，主因“發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性20年，間斷肝區(qū)隱痛3年，加重伴皮膚黃染1周”入院。20年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，未規(guī)律治療；3年前開始出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，查肝功能：ALT85U/L，AST70U/L，HBV-DNA3.2×10^5IU/ml，予恩替卡韋抗病毒治療，癥狀緩解后自行停藥；1周前無(wú)誘因出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)隱痛，伴皮膚、鞏膜黃染，尿色深黃，無(wú)發(fā)熱、腹痛。入院查體：T36.8℃，P82次/分，BP120/75mmHg，皮膚、鞏膜中度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），肝肋下2cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，脾肋下1cm，移動(dòng)性濁音（-）。輔助檢查：肝功能：TBil85μmol/L（正常3.4-17.1），DBil52μmol/L，ALT180U/L，AST150U/L，ALB32g/L（正常35-55）；HBV-DNA5.6×10^6IU/ml；腹部增強(qiáng)CT：肝硬化，肝右葉可見一3cm×2.5cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減退（考慮HCC可能）；甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml（正常＜20）；肝穿刺活檢病理：肝細(xì)胞癌（中分化）。入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，行“腹腔鏡下肝癌切除術(shù)（肝右葉部分切除）”，術(shù)后病理確認(rèn)肝細(xì)胞癌（pT2N0M0，AJCC第9版），予保肝、抗病毒（繼續(xù)恩替卡韋）治療，患者恢復(fù)良好出院。要求：按照2025年編碼流程，詳細(xì)描述從病歷審核到最終編碼的完整步驟，并附所有診斷編碼（ICD-11）及選擇依據(jù)。（45分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B（解析：主要診斷選擇需符合“危害最大、資源消耗最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”原則，《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2025版）》明確規(guī)定）2.C（解析：ICD-11中“高血壓性心臟病伴心力衰竭”已合并為BA40.1，無(wú)需拆分編碼）3.D（解析：病歷完整性審核關(guān)注醫(yī)療記錄的完整性，醫(yī)保類型屬于首頁(yè)基本信息，不屬于內(nèi)涵審核）4.C（解析：2025年編碼規(guī)則要求，糖尿病并發(fā)癥需全部編碼，除非有合并編碼）5.D（解析：ICD-11中“穿孔性闌尾炎伴腹膜炎”有合并亞目DA00.1，應(yīng)優(yōu)先使用）6.A（解析：邏輯校驗(yàn)重點(diǎn)是診斷與操作的匹配性，如“膽囊切除術(shù)”需對(duì)應(yīng)膽囊相關(guān)診斷）7.C（解析：慢性阻塞性肺疾病急性加重與肺心病需比較對(duì)健康的影響，若急性加重是本次住院的主要原因則優(yōu)先）8.B（解析：智能提示功能用于輔助編碼員，避免遺漏附加信息，不能替代人工）9.A（解析：妊娠期疾病需附加孕周（Z3A類目）以反映妊娠階段，影響編碼準(zhǔn)確性）10.C（解析：2025年新增回溯機(jī)制要求信息系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記異常編碼并推送復(fù)核，提高效率）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（解析：內(nèi)涵審核包括診斷規(guī)范性、記錄一致性、檢查支持性及年齡合理性）2.BCD（解析：急性心肌梗死合并高血壓屬于因果關(guān)系，應(yīng)合并編碼為BA08.1（高血壓性心臟病伴心肌梗死），無(wú)需單獨(dú)附加高血壓）3.ABC（解析：編碼需獨(dú)立完成，不可直接引用其他醫(yī)院結(jié)果）4.ACD（解析：B選項(xiàng)中急性膽囊炎是手術(shù)原因，應(yīng)為主要診斷，選擇正確）5.ABCD（解析：終末質(zhì)控涵蓋符合率、準(zhǔn)確率、完整率及時(shí)效性）三、案例分析題（一）基礎(chǔ)案例解析1.病歷審核重點(diǎn)：-核實(shí)“慢性心力衰竭急性加重”的診斷依據(jù)：NT-proBNP升高（8500pg/ml）、LVEF降低（35%）、雙下肢水腫及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。-檢查高血壓病史與當(dāng)前血壓的關(guān)聯(lián)性：入院BP150/95mmHg，既往最高160/100mmHg，符合高血壓3級(jí)診斷。-確認(rèn)全心擴(kuò)大的檢查支持：心臟彩超明確提示全心擴(kuò)大，無(wú)其他心臟疾?。ㄈ绻谛牟。┑淖C據(jù)（如心肌酶、冠脈造影陰性）。2.主要診斷及編碼：主要診斷：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)），編碼為BC52.1（慢性心力衰竭急性加重）。依據(jù)：患者因“胸悶、氣促加重伴水腫”入院，本次住院的核心治療是抗心衰（利尿、擴(kuò)血管），且心衰是消耗醫(yī)療資源最多（需監(jiān)測(cè)NT-proBNP、調(diào)整利尿劑劑量）、影響住院時(shí)間的主要因素。3.附加診斷編碼及理由：-高血壓病3級(jí)（很高危）：編碼BD80.1（高血壓3級(jí)）?；颊哂?0年高血壓病史，是心衰的重要誘因，需附加。-全心擴(kuò)大：編碼BC53.0（全心擴(kuò)大）。心臟彩超明確提示，屬于心衰的結(jié)構(gòu)性改變，需作為合并癥編碼。（二）復(fù)雜案例編碼流程及解析步驟1：病歷完整性審核-核對(duì)醫(yī)療記錄是否齊全：入院記錄、肝穿刺活檢報(bào)告、腹部增強(qiáng)CT、手術(shù)記錄（腹腔鏡下肝癌切除術(shù)）、術(shù)后病理報(bào)告均完整。-檢查診斷邏輯一致性：主訴（肝區(qū)隱痛加重伴黃染）→現(xiàn)病史（乙肝病史→自行停藥→癥狀加重）→檢查（HBV-DNA升高、AFP升高、CT占位）→手術(shù)（肝癌切除）→術(shù)后病理（肝細(xì)胞癌），邏輯鏈完整。-驗(yàn)證關(guān)鍵檢查支持診斷：AFP1200ng/ml、CT強(qiáng)化模式、病理結(jié)果均支持肝細(xì)胞癌診斷；肝功能異常（TBil、ALT升高）、肝掌蜘蛛痣支持肝硬化診斷。步驟2：主要診斷確定主要診斷為“肝細(xì)胞癌（肝右葉，pT2N0M0）”，編碼為BD18.0（肝細(xì)胞癌）。依據(jù)：患者因肝癌行手術(shù)治療，手術(shù)是本次住院的核心操作（腹腔鏡下肝癌切除術(shù)），且肝癌是導(dǎo)致患者癥狀（肝區(qū)隱痛、黃染）的根本原因，消耗主要醫(yī)療資源（手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)）。步驟3：次要診斷及附加編碼-乙肝后肝硬化：編碼BD50.1（慢性病毒性肝炎B型伴肝硬化）?；颊哂?0年乙肝病史，CT提示肝硬化，肝穿刺雖未直接報(bào)肝硬化，但臨床綜合診斷支持。-慢性乙型病毒性肝炎活動(dòng)期：編碼BD50.0（慢性病毒性肝炎B型）。HBV-DNA5.6×10^6IU/ml（高復(fù)制）、ALT/AST升高提示肝炎活動(dòng)。-低白蛋白血癥：編碼DA72.1（低白蛋白血癥）。ALB32g/L（＜35g/L），屬于肝硬化的并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)。-乙肝表面抗原攜帶狀態(tài)（20年）：編碼Z22.5（乙肝表面抗原攜帶狀態(tài)）。雖非當(dāng)前活動(dòng)期，但屬于長(zhǎng)期病史，需備注。步驟4：手術(shù)操作編碼（ICD-10-PCS2025版）手術(shù)名稱：“腹腔鏡下肝癌切除術(shù)（肝右葉部分切除）”，編碼為0FT60ZZ（腹腔鏡下肝右葉部分切除術(shù)，使用切割閉合器）。依據(jù)：ICD-10-PCS中，入路為“腹腔鏡”（0），身體系統(tǒng)為“肝”（F），操作類型為“切除”（T），部位為“右葉部分”（6），設(shè)備為“切割閉合器”（Z），無(wú)其他特殊裝置（Z）。步驟5：編碼驗(yàn)證與質(zhì)控-邏輯校驗(yàn)：肝癌診斷（BD18.0）與手術(shù)操作