2025年保政策解讀與宣傳——醫(yī)保知識考試題庫含答案一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍不包括以下哪類人員？A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍居民B.持有居住證的非戶籍常住人口C.在校大中專學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的退休人員答案：D（已參加職工醫(yī)保的退休人員屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍，不重復(fù)參加居民醫(yī)保）2.2025年職工醫(yī)保用人單位繳費率統(tǒng)一調(diào)整為職工工資總額的？A.6%B.8%C.10%D.12%答案：B（根據(jù)《2025年醫(yī)療保障工作要點》，職工醫(yī)保單位繳費率統(tǒng)一降至8%，個人繳費率2%）3.2025年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年？A.380元B.420元C.460元D.500元答案：C（2025年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高40元，達(dá)到460元，財政補(bǔ)助同步提高至720元）4.參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，2025年起付標(biāo)準(zhǔn)為？A.100元B.200元C.300元D.400元答案：A（2025年起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1200元）5.退休職工在三級醫(yī)院住院，政策范圍內(nèi)費用報銷比例為？A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C（2025年職工醫(yī)保住院報銷比例：在職三級醫(yī)院85%，退休人員在此基礎(chǔ)上提高5個百分點，即90%）6.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為？A.800元B.1200元C.1500元D.2000元答案：B（居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度限額提高至1200元，政策范圍內(nèi)報銷比例50%-70%）7.以下哪類藥品不屬于2025年《基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品？A.臨床必需、使用廣泛的藥品B.療效確切、價格低廉的藥品C.急救搶救藥品D.創(chuàng)新藥、高價特效藥答案：D（甲類藥品為全額納入報銷的基礎(chǔ)藥品，創(chuàng)新藥、高價特效藥多屬于乙類或談判藥品）8.參保人員申請門診慢特病待遇，應(yīng)向哪個機(jī)構(gòu)提交材料？A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.就診的三級醫(yī)院C.戶籍所在地社區(qū)居委會D.參保單位答案：A（慢特病認(rèn)定實行“申請-受理-評審-公示”流程，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織專家評審）9.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算備案有效期限最長不超過？A.3個月B.6個月C.12個月D.長期有效答案：D（2025年起，異地安置退休人員、異地長期居住人員備案長期有效；臨時就醫(yī)人員備案有效期不少于6個月）10.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，以下哪項操作不符合規(guī)定？A.憑手機(jī)展示的醫(yī)保電子憑證二維碼掛號B.委托他人使用自己的醫(yī)保電子憑證取藥C.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活醫(yī)保電子憑證D.在定點藥店使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算購藥費用答案：B（醫(yī)保電子憑證僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，委托他人使用屬于違規(guī)行為）11.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括？A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費D.參保人子女在私立醫(yī)院的美容整形費用答案：D（個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費用，但美容整形屬于非基本醫(yī)療范疇，不可支付）12.某參保人2025年住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費用15萬元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為25萬元，大病保險起付線1.5萬元，支付比例80%。其需個人承擔(dān)的大病保險費用為？A.（15萬-1.5萬）×20%B.（15萬-25萬）×20%（注：不超限額）C.（15萬-起付線）×（1-80%）D.15萬×（1-80%）答案：C（大病保險對政策范圍內(nèi)個人自付超過起付線的部分按比例支付，個人承擔(dān)部分為（合規(guī)自付-起付線）×（1-支付比例））13.2025年DRG支付方式改革中，“分組”的主要依據(jù)是？A.患者年齡、性別B.疾病診斷、手術(shù)操作C.醫(yī)院等級、床位數(shù)D.醫(yī)生職稱、診療水平答案：B（DRG（疾病診斷相關(guān)分組）主要根據(jù)患者的疾病診斷、手術(shù)操作、年齡、合并癥等因素進(jìn)行分組）14.參保人發(fā)現(xiàn)定點藥店存在“串換藥品”行為，應(yīng)通過以下哪個渠道舉報？A.撥打110報警B.向市場監(jiān)管部門反映C.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP“欺詐騙保舉報”模塊D.向藥店上級主管部門投訴答案：C（醫(yī)保基金監(jiān)管由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，參保人可通過醫(yī)保官方平臺、12393熱線等渠道舉報）15.2025年居民醫(yī)保新生兒參?！奥涞仉U”政策規(guī)定，新生兒出生后多久內(nèi)參?？勺匪菹硎艹錾掌鸬尼t(yī)保待遇？A.7天B.15天C.30天D.60天答案：C（新生兒出生后30天內(nèi)辦理參保繳費，可追溯享受出生之日起的醫(yī)保待遇；超過30天參保的，待遇等待期為60天）16.以下哪種情形不屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.因本人過錯導(dǎo)致的交通事故受傷B.應(yīng)當(dāng)由工傷保險支付的工傷醫(yī)療費用C.在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用D.基本醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品費用答案：A（交通事故中由第三人責(zé)任的，醫(yī)保基金不支付；本人過錯導(dǎo)致的，可按規(guī)定支付）17.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入比例調(diào)整后，45歲以下在職職工個人賬戶月計入標(biāo)準(zhǔn)為？A.本人繳費基數(shù)的2%（個人繳費部分）B.本人繳費基數(shù)的2.5%（個人+單位部分）C.本人繳費基數(shù)的3%（個人+單位部分）D.統(tǒng)籌基金定額劃入答案：A（2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革后，在職職工個人賬戶僅計入個人繳費部分（2%），單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金）18.參保人申請異地就醫(yī)“承諾制”備案時，需提供的材料是？A.異地居住證明B.勞動合同C.本人簽署的《異地就醫(yī)備案承諾書》D.就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明答案：C（2025年推行異地就醫(yī)“承諾制”備案，參保人只需簽署承諾書，無需提供其他證明材料）19.2025年國家組織藥品集中帶量采購中選藥品，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上為？A.中選價格B.中選價格的80%C.原采購價格D.市場平均價格答案：A（中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價格執(zhí)行，非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價格）20.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前備案，其報銷比例如何執(zhí)行？A.降低10個百分點B.與備案人員相同C.不予報銷D.降低20個百分點答案：B（2025年起，異地急診搶救住院取消備案時限要求，報銷比例與備案人員一致）21.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)為？A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的30%C.1萬元固定標(biāo)準(zhǔn)D.參保人年度累計自付費用的20%答案：A（大病保險起付線按上年度居民人均可支配收入的50%確定，2025年某統(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)約為1.8萬元）22.以下哪項不屬于醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理的要求？A.基金收入存入財政專戶B.基金支出由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付C.基金不得相互擠占或調(diào)劑D.基金利息收入納入基金管理答案：B（基金支出需通過財政部門審核后從財政專戶撥付，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不直接支付）23.2025年醫(yī)保電子憑證激活率目標(biāo)為？A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D（2025年醫(yī)保信息化建設(shè)目標(biāo)要求，參保人員醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)到90%以上）24.參保人辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，職工醫(yī)保繳費年限累計計算，最低繳費年限為？A.15年B.20年C.25年D.30年答案：C（2025年多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保最低繳費年限調(diào)整為男25年、女20年，部分地區(qū)統(tǒng)一為25年）25.以下哪種行為屬于醫(yī)?；痱_保行為？A.參保人將本人醫(yī)保卡借給親屬用于門診購藥B.醫(yī)院為患者提供超出病情需要的檢查項目C.藥店按實際購藥明細(xì)開具發(fā)票D.醫(yī)生根據(jù)臨床指南為患者開具處方答案：A（出借醫(yī)?？▽儆趯⒈救酸t(yī)保憑證交由他人使用，屬于騙保行為；B項屬于過度醫(yī)療，由醫(yī)保部門按協(xié)議處理，不一定構(gòu)成騙保）26.2025年居民醫(yī)保參保繳費期為？A.1月1日-3月31日B.9月1日-12月31日C.4月1日-6月30日D.全年可參保答案：B（居民醫(yī)保實行年度預(yù)繳費，2025年參保繳費期為2024年9月1日-12月31日，部分地區(qū)延長至2025年2月底）27.參保人在定點零售藥店購買“國談藥品”，以下說法正確的是？A.需到定點醫(yī)院開具處方，藥店憑方購藥B.可直接購買，無需處方C.費用全部由個人賬戶支付D.不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)答案：A（“國談藥品”實行“雙通道”管理，參保人可憑定點醫(yī)院處方在定點藥店購買，按規(guī)定報銷）28.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，以下哪類藥品優(yōu)先納入評審？A.臨床價值不明確的輔助用藥B.療效顯著的抗癌新藥C.價格昂貴的進(jìn)口原研藥D.已被淘汰的舊版藥品答案：B（醫(yī)保目錄調(diào)整堅持“?；尽痹瓌t，優(yōu)先納入臨床必需、療效確切、群眾需求高的新藥）29.參保人申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，個人賬戶資金如何處理？A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).轉(zhuǎn)入新參保地個人賬戶C.留在原參保地，無法使用D.納入統(tǒng)籌基金答案：B（轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移至新參保地；無法轉(zhuǎn)移的，可一次性支付給本人）30.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查中，“雙隨機(jī)”指？A.隨機(jī)抽取檢查對象、隨機(jī)選派檢查人員B.隨機(jī)確定檢查時間、隨機(jī)確定檢查內(nèi)容C.隨機(jī)選擇檢查方式、隨機(jī)公布檢查結(jié)果D.隨機(jī)訪問參保人員、隨機(jī)核查醫(yī)療單據(jù)答案：A（“雙隨機(jī)、一公開”指隨機(jī)抽取檢查對象、隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，及時公開查處結(jié)果）二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保參保范圍包括？A.企業(yè)在職職工B.機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員C.無雇工的個體工商戶D.靈活就業(yè)人員答案：ABCD（職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工及靈活就業(yè)人員）2.以下屬于2025年居民醫(yī)保待遇提升的內(nèi)容有？A.普通門診報銷比例提高5個百分點B.大病保險起付線降低10%C.新增10種門診慢特病病種D.住院報銷封頂線提高至30萬元答案：ABCD（2025年居民醫(yī)保通過提高比例、降低起付線、擴(kuò)展病種、提升封頂線等方式提升待遇）3.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，需滿足的條件包括？A.已按規(guī)定辦理備案手續(xù)B.就醫(yī)的醫(yī)院為全國異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.就醫(yī)費用屬于醫(yī)保目錄范圍D.參保狀態(tài)正常答案：ABCD（四個條件缺一不可）4.2025年醫(yī)保藥品目錄“動態(tài)調(diào)整”機(jī)制的特點包括？A.每年調(diào)整一次B.調(diào)出療效不確切、濫用的藥品C.調(diào)入新增適應(yīng)癥的已準(zhǔn)入藥品D.談判藥品價格與醫(yī)保支付能力相適應(yīng)答案：ABCD（動態(tài)調(diào)整實現(xiàn)“有進(jìn)有出”，每年調(diào)整一次，科學(xué)評估藥品臨床價值）5.以下行為屬于醫(yī)?；鹗褂媒剐袨榈挠?？A.定點醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.參保人利用虛假票據(jù)報銷C.藥店將保健品串換為醫(yī)保藥品D.醫(yī)生根據(jù)患者要求多開藥品答案：ABCD（虛構(gòu)項目、虛假報銷、串換藥品、過度開藥均屬于禁止行為）6.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用包括？A.參保人本人的牙科門診治療費（非美容）B.參保人配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費C.參保人父母的體檢費用（在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）D.參保人子女的近視矯正手術(shù)費用（私立醫(yī)院）答案：ABC（近視矯正手術(shù)屬于非基本醫(yī)療，不可用個人賬戶支付）7.異地就醫(yī)備案的方式包括？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.電話備案（參保地公布的備案電話）D.就診醫(yī)院醫(yī)保窗口答案：ABCD（支持線上、線下、電話等多種備案方式）8.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點包括？A.全面實施DRG/DIP支付B.探索門診按人頭付費C.規(guī)范中醫(yī)優(yōu)勢病種支付D.加強(qiáng)日間手術(shù)支付管理答案：ABCD（支付方式改革覆蓋住院、門診、中醫(yī)、日間手術(shù)等多領(lǐng)域）9.參保人申請門診慢特病待遇需提供的材料包括？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近2年的住院病歷或門診檢查報告C.診斷證明（需由二級及以上定點醫(yī)院出具）D.單位或社區(qū)開具的收入證明答案：ABC（收入證明非必需材料，慢特病認(rèn)定主要依據(jù)醫(yī)療證明）10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的措施包括？A.推廣智能監(jiān)控系統(tǒng)B.建立醫(yī)保醫(yī)師信用評價制度C.開展飛行檢查D.鼓勵社會力量參與監(jiān)督答案：ABCD（通過技術(shù)監(jiān)控、信用管理、突擊檢查、社會監(jiān)督等多維度強(qiáng)化監(jiān)管）三、判斷題（每題2分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員可同時享受兩種醫(yī)保待遇。（）答案：×（不得重復(fù)參保，不得重復(fù)享受待遇）2.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，可選擇只繳納統(tǒng)籌基金部分，不建立個人賬戶。（）答案：√（2025年允許靈活就業(yè)人員選擇單建統(tǒng)籌模式，不設(shè)個人賬戶）3.參保人在定點藥店購買的“國談藥品”，可按規(guī)定報銷，無需提供醫(yī)院處方。（）答案：×（“國談藥品”需憑定點醫(yī)院處方在“雙通道”藥店購買方可報銷）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用按參保地政策報銷，門診費用按就醫(yī)地政策報銷。（）答案：×（異地就醫(yī)住院、門診費用均按就醫(yī)地目錄、參保地政策結(jié)算）5.參保人因見義勇為受傷的醫(yī)療費用，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√（應(yīng)由第三方承擔(dān)的，第三方不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮?.2025年居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期參保的，可補(bǔ)繳但需設(shè)置60天待遇等待期。（）答案：√（非集中繳費期參保需補(bǔ)繳全額費用（個人+財政），并設(shè)置等待期）7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將不屬于醫(yī)保支付范圍的項目串換為醫(yī)保項目收費。（）答案：×（串換項目屬于騙保行為，將面臨處罰）8.參保人死亡后，其醫(yī)保個人賬戶余額可由繼承人依法繼承。（）答案：√（個人賬戶屬于個人財產(chǎn)，可繼承）9.2025年醫(yī)保電子憑證可替代實體醫(yī)?？?，在所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用。（）答案：√（2025年全面推廣醫(yī)保電子憑證，逐步停用實體卡）10.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報銷結(jié)果有異議，可在60日內(nèi)申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）答案：√（參保人享有依法申訴的權(quán)利）四、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容。答案：①在職職工個人賬戶僅計入個人繳費部分（2%），單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金；②退休人員個人賬戶按2024年統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金的2%左右定額劃入；③擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，可支付本人及配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費用和參加居民醫(yī)保的個人繳費；④加強(qiáng)個人賬戶使用監(jiān)管，禁止用于非醫(yī)療用途。2.2025年居民醫(yī)?！耙焕弦恍　眱A斜政策具體體現(xiàn)在哪些方面？答案：①降低老年人、兒童住院起付線（如一級醫(yī)院老年人起付線50元，兒童免起付線）；②提高報銷比例（老年人在三級醫(yī)院報銷比例較普通居民提高5個百分點，兒童門診報銷比例提高至70%）；③擴(kuò)大慢特病覆蓋范圍（新增兒童白血病、老年人阿爾茨海默病等專項保障）；④大病保險對老年人、兒童起付線降低20%，支付比例提高5個百分點。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”的具體要求是什么？答案：①先備案：通過線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）或線下（經(jīng)辦窗口、電話）完成備案，備案時選擇就醫(yī)地；②選定點：在備案就醫(yī)地選擇已接入全國異地就醫(yī)平臺的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；③持碼卡就醫(yī)：就診時使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ǎY(jié)算時直接扣除醫(yī)保報銷部分，只需支付個人自付費用。4.簡述2025年醫(yī)保藥品目錄“雙通道”管理的意義和實施方式。答案：意義：解決國談藥品“進(jìn)醫(yī)院難”問題，通過定點醫(yī)院和定點藥店兩個渠道保障供應(yīng)，提高藥品可及性。實施方式：①確定“雙通道”藥店（具備藥品供應(yīng)、醫(yī)保結(jié)算、藥事服務(wù)能力）；②參保人憑定點醫(yī)院處方在“雙通道”藥店購藥，享受與醫(yī)院相同的報銷政策；③醫(yī)保部門對“雙通道”藥店的藥品采購、銷售、庫存進(jìn)行全流程監(jiān)管，確保藥品合理使用。5.參保人發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在騙保行為，可通過哪些渠道舉報？舉報后可獲得哪些獎勵？答案：舉報渠道：①撥打全國醫(yī)保服務(wù)熱線12393；②通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP“欺詐騙保舉報”模塊；③向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)面提交材料；④發(fā)送郵件至醫(yī)保部門公開郵箱。獎勵：對查證屬實的舉報，按照查實騙保金額的2%給予獎勵，最低200元，最高10萬元；匿名舉報且線索清晰的，可酌情給予獎勵。6.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP支付與傳統(tǒng)按項目付費的主要區(qū)別是什么？答案：①付費依據(jù)不同：DRG（疾病診斷相關(guān)分組）按病例分組付費，DIP（區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費）按病種分值付費；傳統(tǒng)按項目付費按實際發(fā)生的檢查、治療等項目付費。②激勵機(jī)制不同：DRG/DIP促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本，減少過度醫(yī)療；按項目付費可能誘導(dǎo)多做項目、多收費。③管理方式不同：DRG/DIP實行總額預(yù)算管理，結(jié)余留用、超支自負(fù)；按項目付費為后付制，醫(yī)?；鸨粍又Ц?。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：張女士，58歲，2025年退休，職工醫(yī)保參保地為A市（統(tǒng)籌地區(qū)），繳費年限28年（達(dá)到當(dāng)?shù)刈畹屠U費年限25年）。2025年7月因冠心病在A市三級醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費用12萬元，其中：-甲類藥品費用3萬元（全額納入報銷）-乙類藥品費用4萬元（個人先自付10%，剩余90%納入報銷）-檢查治療費用4萬元（政策范圍內(nèi)費用）-自費項目（進(jìn)口心臟支架）1萬元已知：A市職工醫(yī)保住院起付線1200元（三級醫(yī)院），報銷比例退休人員90%，大病保險起付線1.5萬元，支付比例80