2025年拔牙手術(shù)協(xié)議書甲方（患者/監(jiān)護人）：________________________性別：______年齡：______身份證號：________________________聯(lián)系方式：________________________現(xiàn)住址：________________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：________________________地址：________________________經(jīng)治醫(yī)師：______職稱：______醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號：________________________鑒于甲方因口腔疾病需要拔除患牙（具體患牙位置及編號：______，詳見附件《口腔檢查記錄》），乙方作為具備口腔頜面外科診療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)雙方充分溝通，就拔牙手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、術(shù)前評估及手術(shù)指征確認1.甲方已配合完成術(shù)前檢查，包括但不限于：口腔?？茩z查（含患牙松動度、牙周狀況、鄰牙關(guān)系等）、數(shù)字化口腔CT（CBCT）掃描（片號：______）、血常規(guī)（檢驗單號：______）、凝血功能檢測（檢驗單號：______）、心電圖（報告號：______，若甲方年齡≥60歲或合并心血管疾?。┘捌渌匾o助檢查。2.經(jīng)乙方醫(yī)師團隊綜合評估，甲方無絕對手術(shù)禁忌證（如未控制的高血壓、嚴重凝血功能障礙、急性感染期等），但存在以下相對風險因素（如：______，例：糖尿病血糖控制臨界值、長期服用抗凝藥物需調(diào)整劑量、心理焦慮可能影響配合度等），已通過針對性干預措施（如：______，例：調(diào)整抗凝藥物方案并經(jīng)原主治醫(yī)生確認、術(shù)前心理疏導、血糖監(jiān)測達標等）降低風險。3.手術(shù)指征明確：患牙因______（如：嚴重齲壞無法保留、牙周?、蠖人蓜?、阻生智齒反復引發(fā)冠周炎、正畸治療需要減數(shù)等），經(jīng)保守治療無效或無保留價值，拔除為最優(yōu)治療方案。二、手術(shù)風險及并發(fā)癥告知乙方已向甲方充分說明拔牙手術(shù)可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，甲方確認理解并接受以下內(nèi)容：1.術(shù)中風險（1）出血：因牙槽窩血管豐富、患者自身凝血功能波動（如長期服用抗凝藥物、血小板減少等）或操作中損傷血管，可能出現(xiàn)術(shù)中出血較多，需采取壓迫、縫合、使用止血材料等措施控制；極少數(shù)情況可能因出血難以控制需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步處理。（2）鄰牙/對頜牙損傷：患牙與鄰牙牙根緊密接觸（如CT顯示根間距＜1mm）或位置異常（如水平阻生智齒）時，可能因挺松、脫位過程中意外損傷鄰牙牙體組織或牙周膜，導致鄰牙松動、牙體缺損（需后續(xù)修復）。（3）斷根殘留：患牙牙根彎曲、鈣化（如CT顯示根形態(tài)異常）或牙根與牙槽骨粘連（如慢性炎癥導致）時，可能發(fā)生斷根；若斷根長度≤2mm且無感染，可不予取出，待其自行吸收或包埋；若斷根過長或存在感染，需擴大創(chuàng)口取出，可能增加術(shù)后腫脹風險。（4）上頜竇穿通：上頜后牙（尤其是第一、二磨牙）牙根與上頜竇底距離過近（如CT顯示骨間隔厚度＜2mm）時，拔牙可能導致上頜竇底黏膜穿通，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)與鼻腔相通，需進行黏膜縫合或生物膜覆蓋，術(shù)后需避免擤鼻、鼓氣，預防上頜竇感染。2.術(shù)后并發(fā)癥（1）疼痛與腫脹：術(shù)后1-3天術(shù)區(qū)可能出現(xiàn)疼痛（VAS評分2-5分）及面部腫脹（以下頜角或顴部為著），屬正常組織反應，可通過口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）、局部冰敷（術(shù)后24小時內(nèi)）緩解；若疼痛持續(xù)加重（VAS≥6分）或腫脹范圍擴大（如波及眼瞼、頸部），需及時復診排除感染。（2）干槽癥：多發(fā)生于術(shù)后3-5天，表現(xiàn)為牙槽窩劇烈疼痛（向耳顳部放射）、腐臭氣味、骨面暴露，發(fā)生率約2%-5%（復雜阻生牙拔除后風險升高至10%），需通過徹底清創(chuàng)、填塞碘仿紗條治療，愈合周期延長至2-3周。（3）神經(jīng)損傷：下頜阻生智齒或下頜磨牙拔除時，若牙根與下牙槽神經(jīng)管關(guān)系密切（如CT顯示根周骨壁缺失），可能損傷下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng)，表現(xiàn)為下唇、頦部麻木、刺痛或感覺異常；多數(shù)患者癥狀在3-6個月內(nèi)逐漸緩解（90%可恢復），極少數(shù)（＜1%）可能遺留永久性感覺障礙。（4）感染：因口腔細菌定植、患者免疫力低下（如糖尿病未控制）或術(shù)后護理不當（如過早漱口、進食辛辣刺激食物），可能發(fā)生術(shù)區(qū)感染（表現(xiàn)為紅腫、溢膿、發(fā)熱），需口服或靜脈使用抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）治療，必要時切開引流。3.麻醉相關(guān)風險本次手術(shù)擬采用______麻醉方式（如：局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉），可能出現(xiàn)以下情況：（1）麻醉效果不全：因個體差異（如局麻藥代謝過快）或解剖變異（如神經(jīng)走行異常），可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，需追加麻醉藥物或調(diào)整麻醉方法。（2）麻醉藥物反應：極少數(shù)患者可能對利多卡因、阿替卡因等局麻藥過敏（發(fā)生率＜0.1%），表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難，需立即停用藥物并給予抗過敏治療（如腎上腺素、地塞米松）。三、患者權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利：（1）有權(quán)要求乙方提供經(jīng)治醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)證明及手術(shù)方案的詳細解釋（包括替代方案及優(yōu)缺點）。（2）有權(quán)在簽署本協(xié)議前拒絕手術(shù)，或在手術(shù)過程中因特殊原因要求暫停/終止手術(shù)（需承擔已發(fā)生的醫(yī)療費用）。（3）有權(quán)查閱、復制與本次手術(shù)相關(guān)的病歷資料（包括檢查報告、麻醉記錄、手術(shù)記錄等）。2.甲方義務(wù)：（1）如實告知乙方既往病史（如心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等）、過敏史（尤其是藥物、麻醉劑過敏）、目前服用藥物（如阿司匹林、華法林等抗凝藥）及心理/精神狀況（如焦慮癥、抑郁癥），若隱瞞相關(guān)信息導致不良后果，責任由甲方自行承擔。（2）手術(shù)當日需保持空腹（局麻手術(shù)可少量進食清淡食物，全麻手術(shù)需禁食6小時、禁飲2小時），穿著寬松衣物，不佩戴金屬飾品（如耳環(huán)、項鏈）。（3）術(shù)后嚴格遵守乙方出具的《術(shù)后注意事項》（詳見附件），按時復診；若出現(xiàn)異常情況（如持續(xù)出血、劇烈疼痛、發(fā)熱等），需第一時間聯(lián)系乙方或前往就近醫(yī)院急診處理。四、醫(yī)療機構(gòu)責任與承諾1.乙方責任：（1）確保經(jīng)治醫(yī)師具備口腔頜面外科執(zhí)業(yè)資格，手術(shù)在符合無菌規(guī)范的診療室進行（手術(shù)室空氣菌落數(shù)≤4CFU/皿·30min，器械采用壓力蒸汽滅菌）。（2）術(shù)前對甲方進行充分評估，制定個性化手術(shù)方案（如復雜阻生牙需采用分根、去骨等微創(chuàng)技術(shù)），并在手術(shù)記錄中詳細記錄操作過程及突發(fā)情況處理。（3）術(shù)后24小時內(nèi)通過電話或短信進行隨訪，了解恢復情況；若甲方因術(shù)后并發(fā)癥需進一步治療（如干槽癥清創(chuàng)），乙方提供優(yōu)先接診服務(wù)，相關(guān)費用按實際發(fā)生結(jié)算。2.乙方承諾：（1）不使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準的醫(yī)療器械或藥品（如麻醉劑、止血材料），所有耗材均保留批次號及合格證明。（2）尊重甲方隱私，對診療過程中知悉的個人信息（如病史、檢查結(jié)果）嚴格保密，僅用于醫(yī)療目的。五、術(shù)后注意事項（附頁）1.咬棉止血：術(shù)后咬緊創(chuàng)口上的無菌棉球/紗布30分鐘，勿反復吐口水或吮吸創(chuàng)口，避免血凝塊脫落。2.飲食管理：2小時后可進食溫涼軟食（如粥、面條），24小時內(nèi)避免過熱、辛辣、堅硬食物（如火鍋、堅果），忌飲酒及吸煙（尼古丁影響創(chuàng)口愈合）。3.口腔清潔：24小時內(nèi)不刷牙、不漱口（可含服冰水緩解腫脹），24小時后用軟毛牙刷輕刷術(shù)區(qū)周圍牙齒，使用氯己定含漱液（每日2次）預防感染。4.用藥指導：若醫(yī)囑開具抗生素（如頭孢克肟）及止痛藥（如洛索洛芬），需按劑量服用，避免漏服或自行增減；若出現(xiàn)皮疹、惡心等不良反應，立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生。5.拆線與復診：若行創(chuàng)口縫合，需在術(shù)后7-10天返院拆線；復雜拔牙（如去骨、分根）建議術(shù)后1個月復查CBCT，評估骨愈合情況。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中若發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會申請調(diào)解，或依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（簽字/按手?。篲____