2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。以下哪種情況可以使用外文？（）A.患者要求使用外文書寫病歷B.為了與國際接軌，全部使用外文書寫C.通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等D.醫(yī)生個人習(xí)慣使用外文書寫2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時間內(nèi)完成？（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分4.病程記錄中，日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.45.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.966.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時7.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時8.下列關(guān)于搶救記錄敘述錯誤的是（）A.指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄B.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記C.記錄時間應(yīng)具體到分鐘D.可不寫患者病情變化情況9.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.以下哪項不屬于病歷書寫的基本要求（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.華麗11.病歷書寫中，患者一般情況不包括（）A.姓名B.性別C.職業(yè)D.過敏史12.現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變13.下列關(guān)于會診記錄的說法錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診意見應(yīng)明確C.會診醫(yī)師一般由主治醫(yī)師及以上擔(dān)任D.急會診時，會診醫(yī)師可以不書寫會診記錄14.下列哪項不是手術(shù)同意書的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥15.醫(yī)囑一般在（）下達(dá)，特殊情況下可下達(dá)口頭醫(yī)囑。A.上午B.下午C.中午D.任何時間二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本規(guī)范包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整2.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有（）A.入院記錄B.病程記錄C.醫(yī)囑單D.護(hù)理記錄E.手術(shù)同意書3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.醫(yī)生個人的主觀感受E.患者的飲食偏好4.日常病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見等D.所采取的診療措施及效果E.向患者及其近親屬告知的重要事項5.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名6.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.討論意見D.死亡原因E.死亡診斷7.下列關(guān)于病歷修改的說法正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間，修改人簽名D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任E.可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡8.以下屬于輔助檢查報告單的有（）A.實驗室檢查報告B.影像學(xué)檢查報告C.病理檢查報告D.心電圖檢查報告E.超聲檢查報告9.下列哪些情況需要簽署知情同意書（）A.手術(shù)B.特殊檢查C.特殊治療D.輸血E.麻醉10.病歷的保管要求包括（）A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷可以由患者自行保管C.病歷應(yīng)當(dāng)妥善保存，防止損毀、丟失D.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）3.轉(zhuǎn)入記錄是指患者因病情需要轉(zhuǎn)至他科，經(jīng)他科醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。（）4.出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（）5.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。（）6.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）7.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。（）8.病歷資料中可以不記錄患者的聯(lián)系方式。（）9.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容。2.簡述病歷書寫的重要意義。2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題答案一、單選題1.答案：C解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，并非因患者要求、與國際接軌或醫(yī)生個人習(xí)慣就隨意使用外文，所以選C。2.答案：C解析：入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成，這是規(guī)范要求，保證病歷能及時準(zhǔn)確反映患者入院時情況，選C。3.答案：D解析：首次病程記錄的時間要精確到小時和分鐘，這樣能準(zhǔn)確記錄患者病情起始及診療開始時間，對病情判斷和治療決策有重要意義，選D。4.答案：A解析：病?；颊卟∏樽兓?，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，以便及時掌握病情動態(tài)，選A。5.答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，通過主治醫(yī)師查房對患者病情進(jìn)一步評估和指導(dǎo)治療，選B。6.答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，及時記錄手術(shù)過程和情況，利于術(shù)后觀察和治療，選C。7.答案：C解析：死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，對患者整個診療過程和死亡情況進(jìn)行總結(jié)，選C。8.答案：D解析：搶救記錄要詳細(xì)記錄患者病情變化情況，包括患者病情危重采取搶救措施時的情況、記錄時間精確到分鐘，若因搶救未能及時書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，所以D選項錯誤，選D。9.答案：C解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，向患者和后續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供完整診療信息，選C。10.答案：D解析：病歷書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，不需要華麗的辭藻，重點在于如實反映患者病情和診療過程，選D。11.答案：D解析：患者一般情況包括姓名、性別、職業(yè)等基本信息，過敏史屬于既往史內(nèi)容，不屬于一般情況，選D。12.答案：C解析：現(xiàn)病史包括起病情況與患病時間、主要癥狀特點、病情發(fā)展與演變等，家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史，選C。13.答案：D解析：急會診時，會診醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)及時書寫會診記錄，以便準(zhǔn)確記錄會診情況和意見，其他選項關(guān)于會診記錄的說法均正確，選D。14.答案：C解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，患者經(jīng)濟(jì)狀況與手術(shù)本身并無直接關(guān)聯(lián)，不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容，選C。15.答案：D解析：醫(yī)囑一般在任何時間下達(dá)，特殊情況下如緊急搶救時可下達(dá)口頭醫(yī)囑，但事后要及時補(bǔ)記，選D。二、多選題1.答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)客觀反映患者病情，真實記錄診療過程，準(zhǔn)確表述各項信息，及時記錄病情變化和診療措施，保證內(nèi)容完整無遺漏，所以ABCDE全選。2.答案：ABCDE解析：住院病歷內(nèi)容豐富，包括入院記錄記錄患者入院情況、病程記錄反映診療過程、醫(yī)囑單體現(xiàn)治療措施、護(hù)理記錄記錄護(hù)理情況、手術(shù)同意書涉及手術(shù)相關(guān)事項等，ABCDE都屬于住院病歷內(nèi)容。3.答案：ABC解析：首次病程記錄包括病例特點，對患者病情特征總結(jié)；擬診討論，闡述診斷依據(jù)和鑒別診斷；診療計劃，明確下一步治療方向。醫(yī)生個人主觀感受和患者飲食偏好不屬于首次病程記錄主要內(nèi)容，選ABC。4.答案：ABCDE解析：日常病程記錄要全面反映患者病情變化，記錄重要輔助檢查結(jié)果及意義，記錄上級醫(yī)師和會診意見，記錄診療措施及效果，還要記錄向患者及其近親屬告知的重要事項，ABCDE全選。5.答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷讓患者了解病情、手術(shù)名稱明確手術(shù)內(nèi)容、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險告知患者風(fēng)險、患者簽署意見并簽名表明同意手術(shù)、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名明確責(zé)任，ABCDE全選。6.答案：ABCDE解析：死亡病例討論記錄要記錄討論日期明確時間、主持人及參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)確定參與人員、討論意見反映討論過程和結(jié)論、死亡原因和死亡診斷明確患者最終情況，ABCDE全選。7.答案：ABCD解析：病歷書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間和修改人簽名，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員病歷的責(zé)任，但不可采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡，選ABCD。8.答案：ABCDE解析：輔助檢查報告單包括實驗室檢查報告、影像學(xué)檢查報告、病理檢查報告、心電圖檢查報告、超聲檢查報告等，這些檢查報告為疾病診斷和治療提供重要依據(jù)，ABCDE全選。9.答案：ABCDE解析：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作都存在一定風(fēng)險，需要患者或其家屬簽署知情同意書，以保障患者知情權(quán)和選擇權(quán)，ABCDE全選。10.答案：ABCDE解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，門（急）診病歷患者可自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要妥善保存病歷防止損毀丟失，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，同時要建立病歷管理制度配備人員負(fù)責(zé)保存與管理，ABCDE全選。三、判斷題1.答案：√解析：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，這樣規(guī)范統(tǒng)一，便于準(zhǔn)確記錄和查閱，該說法正確。2.答案：√解析：上級醫(yī)師查房記錄就是上級醫(yī)師對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效分析及下一步診療意見的記錄，對患者治療有重要指導(dǎo)作用，該說法正確。3.答案：×解析：轉(zhuǎn)入記錄是指患者因病情需要從他科轉(zhuǎn)入本科，經(jīng)本科醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄，而不是轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫，該說法錯誤。4.答案：√解析：出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等，全面總結(jié)患者住院期間診療情況，該說法正確。5.答案：√解析：手術(shù)安全核查記錄是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，保障手術(shù)安全，該說法正確。6.答案：√解析：醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名，以保證醫(yī)囑的嚴(yán)肅性和準(zhǔn)確性，該說法正確。7.答案：×解析：搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，而不是12小時，該說法錯誤。8.答案：×解析：病歷資料中應(yīng)當(dāng)記錄患者的聯(lián)系方式，以便在需要時能及時聯(lián)系患者或其家屬，該說法錯誤。9.答案：√解析：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，以保證病歷質(zhì)量，該說法正確。10.答案：√解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄等，保障患者知情權(quán)，該說法正確。四、簡答題1.簡述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。具體書寫內(nèi)容如下：-起病情況與患病的時間：包括起病緩急，患病時間是指起病到就診或入院的時間。如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序詢問整個病史的發(fā)生、發(fā)展過程。-主要癥狀的特點：要詳細(xì)描寫主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。例如，對腹痛患者，要詢問腹痛的部位是上腹部、下腹部還是臍周等；疼痛性質(zhì)是絞痛、脹痛、刺痛還是隱痛等；疼痛持續(xù)時間是間歇性還是持續(xù)性等；什么情況下疼痛會緩解或加重等。-病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的有關(guān)病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）。-病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如病情是逐漸加重還是減輕，是持續(xù)性進(jìn)展還是間歇性發(fā)作等。-伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。例如，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰可能提示呼吸道感染；腹痛伴腹瀉可能提示腸道疾病等。-診治經(jīng)過：患者于本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況。包括曾在何處就診，做過何種檢查，檢查結(jié)果如何，診斷是什么，經(jīng)過哪些治療，治療藥物的名稱、劑量、用法、時間和療效等。-病程中的一般情況：簡要記錄患者患病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等一般情況的變化，這對全面評估患者病情和預(yù)后有重要意義。2.簡述病歷書寫的重要意義病歷書寫具有多方面的重要意義，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：-醫(yī)療方面-臨床診治的依據(jù)：病歷全面記錄了患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果以及診斷和治療過程等信息。醫(yī)生通過查閱病歷，可以了解患者的病情演變，為制定合理的治療方案提供重要依據(jù)。例如，在對慢性病患者進(jìn)行治療時，醫(yī)生可以根據(jù)病歷中記錄的以往治療情況和病情變化，調(diào)整治療方案，提高治療效果。-醫(yī)療質(zhì)量的反映：一份規(guī)范、完整的病歷能夠反映出醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。病歷書寫的準(zhǔn)確性、完整性和及時性，體現(xiàn)了醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心。通過對病歷的檢查和分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，及時進(jìn)行改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。-醫(yī)療教學(xué)的資料：病歷是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要資料。在醫(yī)學(xué)教育中，教師可以通過真實的病歷案例，向?qū)W生講解疾病的診斷、治療方法和臨床思維過程，使學(xué)生更好地掌握醫(yī)學(xué)知識和技能。同時，學(xué)生也可以通過分