2025年心血管內科主治醫(yī)師考前沖刺題（附答案）一、單項選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸痛2小時入院，心電圖提示V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最優(yōu)先的治療措施是：A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mgC.立即行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）D.靜脈滴注硝酸甘油答案：C解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療核心是盡早實現(xiàn)心肌再灌注。指南推薦，發(fā)病12小時內的STEMI患者，若能在90分鐘內完成PCI，應優(yōu)先選擇急診PCI（Ⅰ類推薦）。其他選項雖為常規(guī)處理，但再灌注治療是關鍵。2.下列哪項是慢性收縮性心力衰竭（HFrEF）患者“金三角”治療的標準組合？A.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）+β受體阻滯劑+利尿劑B.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（MRA）C.鈣通道阻滯劑（CCB）+β受體阻滯劑+利尿劑D.硝酸酯類+β受體阻滯劑+MRA答案：B解析：2023年ACC/AHA/HFSA心衰指南明確，HFrEF患者的基礎治療為“新金三角”：ARNI（或ACEI/ARB）、β受體阻滯劑（優(yōu)選卡維地洛、比索洛爾、琥珀酸美托洛爾）、MRA（如螺內酯、依普利酮）。利尿劑用于控制液體潴留，但不屬核心神經內分泌抑制劑。3.患者女性，72歲，持續(xù)性房顫病史5年，CHA2DS2-VASc評分5分，HAS-BLED評分3分。最合理的抗凝方案是：A.華法林（INR2.0-3.0）B.達比加群110mgbidC.利伐沙班20mgqdD.不抗凝，僅抗血小板答案：C解析：CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性（或≥3分女性）需抗凝。HAS-BLED評分3分提示出血風險較高，但并非抗凝禁忌。直接口服抗凝藥（DOAC）在出血風險較高患者中優(yōu)于華法林。利伐沙班20mgqd（肌酐清除率＞50ml/min時）或15mgqd（肌酐清除率30-50ml/min）為首選；達比加群110mgbid適用于出血風險高或年齡＞80歲患者，但需評估腎功能。4.高血壓急癥患者（血壓220/130mmHg伴意識模糊），首選的靜脈降壓藥物是：A.硝普鈉B.尼卡地平C.拉貝洛爾D.烏拉地爾答案：A解析：高血壓急癥需快速但謹慎降壓（1小時內降25%，2-6小時降至160/100mmHg）。硝普鈉起效快（數秒）、作用強，適用于伴急性肺水腫、主動脈夾層或腦病的患者。尼卡地平適用于圍手術期或腦卒中；拉貝洛爾禁用于哮喘；烏拉地爾對心率影響小，但降壓強度稍弱。5.患者男性，40歲，活動后氣短3年，夜間陣發(fā)性呼吸困難1周。查體：心界向左下擴大，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導。超聲心動圖：左室舒張末內徑65mm，射血分數30%，二尖瓣反流（中度）。最可能的診斷是：A.風濕性二尖瓣關閉不全B.擴張型心肌病C.缺血性心肌病D.高血壓性心臟病答案：B解析：擴張型心肌病以左室或雙室擴大、收縮功能障礙為特征，常伴相對性二尖瓣關閉不全（因左室擴大導致瓣環(huán)擴張）。風濕性二尖瓣關閉不全多有瓣膜增厚、鈣化；缺血性心肌病多有明確冠心病史；高血壓性心臟病以左室肥厚為主，晚期才出現(xiàn)擴大。6.關于急性心包炎的典型體征，正確的是：A.奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）B.心音遙遠伴頸靜脈怒張C.心包摩擦音（三相性，前傾坐位更明顯）D.Ewart征（左肩胛下濁音區(qū)）答案：C解析：心包摩擦音是急性心包炎的特異性體征，呈抓刮樣，可聞及收縮期、舒張期及收縮前期三相，前傾坐位、呼氣末更清晰。奇脈和心音遙遠是心臟壓塞的表現(xiàn)；Ewart征見于大量心包積液。7.患者男性，55歲，陣發(fā)性心悸2年，加重1周。動態(tài)心電圖：頻發(fā)房性早搏，短陣房速（心率150次/分），偶見心房撲動（2:1下傳）。最有助于明確房速起源的檢查是：A.食管心電圖B.心內電生理檢查（EPS）C.心臟磁共振（CMR）D.經胸超聲心動圖（TTE）答案：B解析：EPS通過標測心腔內電位可精確定位房速起源（如肺靜脈、界嵴、心房瘢痕區(qū)），是診斷和指導消融的金標準。食管心電圖可鑒別室上速類型但定位有限；CMR用于評估心肌結構；TTE主要評估心臟結構和功能。8.患者女性，68歲，因“突發(fā)劇烈胸痛1小時”就診，血壓80/50mmHg，心率110次/分，面色蒼白，四肢濕冷。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.3mV，V1-V3導聯(lián)ST段壓低0.2mV。最可能的并發(fā)癥是：A.右心室梗死B.室間隔穿孔C.左心室游離壁破裂D.心源性休克答案：D解析：下壁心梗易合并右室梗死（表現(xiàn)為頸靜脈怒張、低血壓、肺野清晰），但該患者有四肢濕冷、血壓＜90/60mmHg，符合心源性休克（泵衰竭）表現(xiàn)。室間隔穿孔可聞及胸骨左緣3-4肋間收縮期雜音；游離壁破裂多為猝死；右室梗死需補充容量而非升壓。9.關于β受體阻滯劑在心血管疾病中的應用，錯誤的是：A.急性心梗后24小時內無禁忌應盡早使用B.慢性心衰患者需從小劑量起始，逐漸滴定至目標劑量C.主動脈夾層患者需聯(lián)合使用β受體阻滯劑和硝普鈉D.病態(tài)竇房結綜合征患者可短期使用控制房顫心室率答案：D解析：β受體阻滯劑禁用于嚴重心動過緩（如病態(tài)竇房結綜合征未起搏者）、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯。房顫合并SSS需先植入起搏器，再用β受體阻滯劑控制心室率。10.患者男性，35歲，反復暈厥2次，均發(fā)生于運動中。家族史：父親40歲猝死。心電圖：竇性心律，V1-V3導聯(lián)ST段抬高0.1-0.2mV，T波倒置。最可能的診斷是：A.Brugada綜合征B.早期復極綜合征C.致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）D.長QT綜合征答案：A解析：Brugada綜合征多見于青年男性，常因運動或夜間猝死，心電圖特征為V1-V3導聯(lián)ST段呈穹窿型或馬鞍型抬高，伴T波倒置。早期復極ST段抬高J點明顯，T波直立；ARVC以右室擴大、室速為特征；長QT綜合征QTc延長＞440ms。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.下列哪些是不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的高危特征？（）A.靜息胸痛＞20分鐘B.肌鈣蛋白輕度升高（＜99百分位）C.新出現(xiàn)的二尖瓣反流雜音D.發(fā)作時ST段壓低＞1mmE.糖尿病病史答案：ABCDE解析：UA高危特征包括：①靜息痛＞20分鐘；②肌鈣蛋白升高（即使未達診斷值）；③血流動力學不穩(wěn)定（低血壓、新出現(xiàn)雜音）；④ST段改變＞1mm；⑤糖尿病、腎功能不全等合并癥。2.關于肥厚型心肌?。℉CM）的治療，正確的是：（）A.首選β受體阻滯劑控制癥狀B.室間隔厚度＞30mm或藥物難治性癥狀者可考慮室間隔切除術C.合并房顫時需積極抗凝（CHA2DS2-VASc評分≥2）D.避免使用硝酸酯類藥物（可能加重流出道梗阻）E.無癥狀患者無需隨訪答案：ABCD解析：HCM治療目標為緩解癥狀、預防猝死。β受體阻滯劑可降低心肌收縮力，減輕梗阻；室間隔切除術是藥物難治性患者的金標準；房顫增加栓塞風險，需抗凝；硝酸酯類減少回心血量，可能加重梗阻。所有HCM患者均需定期隨訪（如每年1次TTE）。3.主動脈夾層（StanfordA型）的治療原則包括：（）A.立即控制血壓（目標SBP100-120mmHg）B.首選β受體阻滯劑（如艾司洛爾）降低左室射血速率（dP/dt）C.緊急外科手術（升主動脈置換）D.介入治療（覆膜支架置入）E.合并心包積液時立即心包穿刺答案：ABC解析：StanfordA型（累及升主動脈）需急診外科手術，藥物治療為輔助（控制血壓和心率）；StanfordB型（僅累及降主動脈）首選藥物或介入。心包穿刺可能誘發(fā)心臟壓塞加重，需在手術準備下進行。4.下列哪些情況需植入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）？（）A.心肌梗死后40天，LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ級B.非缺血性擴張型心肌病，LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ級C.Brugada綜合征有暈厥史D.長QT綜合征QTc＞500ms伴室速發(fā)作E.完全性房室傳導阻滯伴頭暈答案：ABCD解析：ICD用于心源性猝死（SCD）一級/二級預防。①心梗后40天、LVEF≤35%（一級預防）；②非缺血性心肌病LVEF≤35%（一級預防）；③Brugada綜合征有癥狀（暈厥/室速）（二級預防）；④長QT綜合征伴室速（二級預防）。完全性房室傳導阻滯首選起搏器（如DDD）。5.關于急性肺栓塞（PE）的危險分層，正確的是：（）A.高危PE：存在休克或低血壓（SBP＜90mmHg）B.中高危PE：超聲提示右室功能障礙（RVD）+心肌損傷標志物升高（cTn/BNP）C.低危PE：無RVD且無心肌損傷標志物升高D.所有PE患者均需溶栓治療E.中危PE可考慮導管介入或外科取栓答案：ABCE解析：PE危險分層：①高危（血流動力學不穩(wěn)定）：溶栓或手術；②中高危（血流動力學穩(wěn)定但RVD+心肌損傷）：可考慮溶栓或抗凝；③低危：單純抗凝。溶栓僅用于高危或部分中高?；颊摺Ｈ?、案例分析題（每題10分，共4題）案例1患者男性，68歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時”入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制140/90mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍）。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（入院時）：V2-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；隨機血糖12.6mmol/L；NT-proBNP450pg/mL（正常＜300pg/mL）。問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（3分）問題2：簡述該患者的緊急處理措施（4分）問題3：若患者發(fā)病12小時后仍有胸痛，心電圖ST段未回落，cTnI持續(xù)升高，應考慮哪種并發(fā)癥？如何處理？（3分）答案1：初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），高血壓病2級（很高危），2型糖尿病。需鑒別疾?。翰环€(wěn)定型心絞痛（無ST段抬高及心肌酶升高）、主動脈夾層（撕裂樣疼痛，雙上肢血壓差＞20mmHg，CTA可鑒別）、急性心包炎（廣泛ST段抬高，伴心包摩擦音）、肺栓塞（胸痛伴呼吸困難，D-二聚體升高，CTPA可鑒別）。答案2：緊急處理：①絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧（維持SpO2≥95%）；②立即給予負荷量抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；③抗凝：普通肝素5000U靜推，后1000U/h維持（或低分子肝素0.4ml皮下注射）；④鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜推（注意呼吸抑制）；⑤評估再灌注治療：發(fā)病3小時內，若就診醫(yī)院有PCI條件，優(yōu)先急診PCI（Door-to-Balloon時間＜90分鐘）；若無PCI條件且無溶栓禁忌，給予rt-PA50mg靜脈溶栓（30分鐘內）；⑥控制血壓（目標＜140/90mmHg）和血糖（目標6-10mmol/L），可選用硝酸甘油靜脈滴注（注意心率）。答案3：并發(fā)癥：心肌梗死延展（InfarctExtension）或再梗死（Reinfarction）。處理：①重復心電圖和心肌酶學檢查，確認ST段是否持續(xù)抬高或再次抬高，cTnI是否繼續(xù)升高；②緊急冠脈造影明確罪犯血管是否再閉塞（如支架內血栓或新發(fā)病變）；③若為支架內血栓，行PCI或溶栓；④強化抗栓治療（如增加替格瑞洛劑量或使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）；⑤監(jiān)測心功能，必要時給予利尿劑或正性肌力藥物（如左西孟旦）。案例2患者女性，75歲，因“活動后氣短伴雙下肢水腫2周，加重3天”入院。既往有“風濕性心臟病”病史30年（二尖瓣狹窄），未規(guī)律治療。查體：BP105/70mmHg，P110次/分（房顫律），R22次/分，半臥位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+）；雙肺底可聞及細濕啰音；心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導；肝肋下3cm，質軟，壓痛（+）；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/mL；TTE：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（輕度狹窄），左房內徑55mm，右房右室擴大，肺動脈收縮壓（PASP）55mmHg；心電圖：房顫心律，V1導聯(lián)P波終末電勢（Ptf-V1）-0.04mm·s。問題1：該患者心力衰竭的類型及誘因是什么？（3分）問題2：簡述二尖瓣狹窄導致心衰的病理生理機制（4分）問題3：該患者的抗凝方案如何選擇？需注意哪些事項？（3分）答案1：心衰類型：以右心衰竭為主的全心衰竭（肺循環(huán)淤血+體循環(huán)淤血）。誘因：房顫（快速心室率導致舒張期縮短，左房血液無法充分流入左室，左房壓↑→肺靜脈壓↑→肺動脈壓↑→右心負荷↑）。答案2：病理生理機制：①二尖瓣狹窄→左房流入左室受阻→左房壓↑→肺靜脈和肺毛細血管壓↑→肺淤血（呼吸困難、肺水腫）；②長期肺靜脈高壓→肺小動脈反應性收縮→肺動脈高壓→右心后負荷↑→右室肥厚、擴大→右心衰竭（體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝大、水腫）；③房顫時，心房失去收縮功能，心室率增快，進一步減少左室充盈，加重肺淤血和右心負荷。答案3：抗凝方案：患者房顫（CHA2DS2-VASc評分：女性+年齡≥75歲+心衰=5分），需長期抗凝。因風濕性二尖瓣狹窄（瓣膜性房顫），指南推薦華法林（目標INR2.0-3.0）；若患者不能耐受華法林（如HAS-BLED評分≥3），可考慮新型口服抗凝藥（DOAC），但需確認瓣膜類型（DOAC僅適用于非瓣膜性房顫，風濕性二尖瓣狹窄屬瓣膜性，DOAC證據不足，仍首選華法林）。注意事項：①監(jiān)測INR（初始每周1-2次，穩(wěn)定后每月1次）；②避免出血風險（如跌倒、聯(lián)用NSAIDs）；③教育患者識別出血癥狀（黑便、牙齦出血）；④定期評估HAS-BLED評分，調整抗凝強度。案例3患者男性，50歲，因“反復心悸、頭暈1年，加重伴暈厥1次”就診。既往體健，無高血壓、糖尿病史。查體：BP120/75mmHg，P55次/分（竇性心律），律齊；雙肺（-），心界不大，心音有力，未聞及雜音；腹軟，肝脾未及；雙下肢無水腫。輔助檢查：動態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率52次/分，最慢38次/分（夜間），最長RR間期3.2秒（發(fā)生于凌晨2點），未見室性心律失常；心臟彩超：各房室大小正常，LVEF60%；甲狀腺功能：正常；血電解質：正常。問題1：該患者的初步診斷是什么？診斷依據有哪些？（3分）問題2：需與哪些疾病鑒別？（3分）問題3：簡述治療原則（4分）答案1：初步診斷：病態(tài)竇房結綜合征（SSS），竇性停搏。診斷依據：①癥狀：心悸、頭暈、暈厥（與心動過緩相關）；②動態(tài)心電圖：竇性心動過緩（平均心率＜55次/分）、竇性停搏（RR間期＞3秒）；③排除其他可逆因素（如甲減、電解質紊亂、藥物影響）。答案2：需鑒別疾?。孩偎幬镄孕膭舆^緩（如β受體阻滯劑、胺碘酮）：患者無相關用藥史；②神經介導性暈厥（如血管迷走性暈厥）：多有誘因（疼痛、情緒激動），發(fā)作時心率可突然下降，但動態(tài)心電圖無持續(xù)心動過緩；③睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）：夜間低氧可導致心動過緩，但多伴打鼾、白天嗜睡，多導睡眠監(jiān)測可鑒別；④房室傳導阻滯：心電圖PR間期正常，無QRS波脫落，可排除。答案3：治療原則：①患者有暈厥癥狀（Ⅱ類適應證），需植入永久性心臟起搏器（首選雙腔起搏器DDD，維持房室同步）；②避免使用減慢心率的藥物（如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB）；③定期隨訪起搏器功能（術后1、3、6個月，之后每年1次）；④教育患者避免強磁場環(huán)境（如MRI需評估起搏器類型）。案例4患者女性，45歲，因“活動后氣短3年，加重1周”入院。既往體健，無高血壓、糖尿病史。查體：BP90/60mmHg，P100次/分，R24次/分，慢性病容，雙顴紺紅（二尖瓣面容）；雙肺底可聞及濕啰音；心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限，左側臥位更明顯；肝肋