護理科研方法學(xué)護理查房記錄一、疾病介紹糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，主要是由于糖尿病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害。其發(fā)病機制復(fù)雜，與高血糖引起的代謝紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及遺傳因素等密切相關(guān)。隨著病情進展，患者可出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，嚴重時會發(fā)展為終末期腎衰竭，對患者的生活質(zhì)量和生命健康造成極大威脅。早期診斷和干預(yù)對于延緩疾病進展、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，雙下肢水腫1月余”入院。15年前，患者體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖為8.6mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，被診斷為2型糖尿病。起初通過飲食控制和口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）治療，血糖控制尚可，空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖在8.5-10.0mmol/L。5年前，患者血糖出現(xiàn)波動，加用胰島素治療（甘舒霖30R，早18U、晚16U皮下注射），但血糖控制仍不理想，空腹血糖常為7.8-9.2mmol/L，餐后2小時血糖11.0-13.5mmol/L。1月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對稱性，從腳踝逐漸蔓延至小腿，按壓有凹陷，休息后稍有緩解，但活動后加重。同時伴有乏力、食欲減退等癥狀。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病”收入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓達165/105mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在140-150/90-95mmHg。否認冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。三、護理評估（一）一般狀況患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，體型偏胖，身高172cm，體重78kg，體重指數(shù)（BMI）為26.4kg/m2。體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/92mmHg。（二）癥狀與體征雙下肢中度水腫，腳踝部皮膚緊張發(fā)亮，小腿按壓凹陷恢復(fù)時間約5秒。無胸悶、氣促，無咳嗽、咳痰。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。（三）實驗室檢查血糖：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時血糖12.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。腎功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）58ml/（min?1.73m2）。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）350mg/g。電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L。血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。（四）心理社會評估患者因病情遷延且出現(xiàn)并發(fā)癥，擔心疾病預(yù)后，存在焦慮情緒。家庭經(jīng)濟狀況一般，子女均在外地工作，主要由配偶照顧，對疾病的相關(guān)知識了解較少，依從性有待提高。四、護理問題血糖控制不佳：與胰島素治療方案不合理、飲食控制不佳、缺乏運動等有關(guān)。體液過多（雙下肢水腫）：與糖尿病腎病導(dǎo)致的蛋白尿、腎功能損害有關(guān)。焦慮：與擔心疾病預(yù)后、對治療缺乏信心有關(guān)。知識缺乏：缺乏糖尿病腎病的防治知識、飲食及用藥相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、腎功能進一步惡化、感染等。五、護理措施（一）血糖控制護理遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，改為甘舒霖50R，早20U、晚18U皮下注射，密切監(jiān)測血糖變化，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整胰島素劑量。指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，遵循低糖、低脂、高纖維的飲食原則，計算每日所需熱量，合理分配三餐，避免進食含糖量高的食物。鼓勵患者適當運動，根據(jù)其身體狀況制定個性化的運動計劃，如每天散步30分鐘，每周運動5次，運動強度以不感到疲勞為宜，避免劇烈運動。（二）水腫護理指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢，促進血液回流，減輕水腫。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，避免食用腌制品、咸菜等高鈉食物。觀察水腫的消長情況，每日測量體重、腹圍，記錄24小時出入量，尤其是尿量的變化。遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mg，每日1次），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂等。（三）心理護理與患者進行溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，幫助其緩解焦慮情緒。向患者介紹糖尿病腎病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，增強其對治療的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持，營造良好的氛圍。（四）健康教育向患者及家屬講解糖尿病腎病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治措施，提高其對疾病的認識。指導(dǎo)患者正確使用胰島素，包括注射部位、劑量、時間及注意事項，避免低血糖的發(fā)生。講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)患者如何計算食物熱量、選擇合適的食物。告知患者定期復(fù)查的重要性，如定期檢測血糖、腎功能、尿常規(guī)等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理密切監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，將血壓控制在130/80mmHg以下，預(yù)防高血壓急癥的發(fā)生。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者避免使用腎毒性藥物，用藥前咨詢醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長期糖尿病控制不佳引發(fā)糖尿病腎病，目前存在血糖控制不佳、雙下肢水腫、焦慮、知識缺乏及潛在并發(fā)癥等問題。通過實施上述護理措施，患者的血糖逐漸趨于穩(wěn)定，雙下肢水腫有所減輕，焦慮情緒得到緩解，對疾病的相關(guān)知識有了一定的了解，依從性有所提高。但仍需繼續(xù)加強護理，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當前胰島素治療方案（甘舒霖50R，早20U、晚18U皮下注射），監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量?？诜醣降仄骄忈屍?0mg，每日2次）控制血壓，定期監(jiān)測血壓