2025年腫瘤內(nèi)科正高試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，因“咳嗽、痰中帶血2月”就診，胸部CT示右肺上葉占位（4cm×3.5cm），縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm），纖維支氣管鏡活檢病理為肺腺癌。基因檢測提示EGFR19外顯子缺失突變（Ex19del），PD-L1TPS5%。根據(jù)2024年CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南，一線治療首選方案為：A.帕博利珠單抗單藥B.吉非替尼+貝伐珠單抗C.奧希替尼單藥D.培美曲塞+順鉑+卡瑞利珠單抗答案：C解析：EGFR敏感突變（如Ex19del）的晚期NSCLC患者，一線治療優(yōu)先選擇三代TKI（如奧希替尼），其無進(jìn)展生存期（PFS）顯著優(yōu)于一代TKI（如吉非替尼），且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移有更好的控制率（FLAURA研究）。PD-L1低表達(dá)（TPS＜1%或5%）時，免疫單藥或免疫聯(lián)合化療的獲益有限，故不選A、D?？寡苌伤幬铮ㄈ缲惙ブ閱慰梗┞?lián)合一代TKI的方案（如B選項(xiàng)）僅在特定人群（如合并腦轉(zhuǎn)移或高腫瘤負(fù)荷）中考慮，但非首選。2.關(guān)于PD-1/PD-L1抑制劑的禁忌癥，以下哪項(xiàng)正確？A.有自身免疫性肝炎病史（已控制5年）B.2型糖尿病（需胰島素控制）C.活動性肺結(jié)核D.既往接受過器官移植（免疫抑制劑維持治療）答案：C解析：PD-1抑制劑的絕對禁忌癥包括：①活動性自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡活動期、重癥肌無力急性期）；②未控制的感染（如活動性結(jié)核、HIV病毒載量未抑制）；③器官移植術(shù)后需長期免疫抑制治療（如D選項(xiàng)為相對禁忌，若必須使用需評估排斥風(fēng)險）；④嚴(yán)重超敏反應(yīng)史。2型糖尿?。˙選項(xiàng)）為基礎(chǔ)疾病，非禁忌癥；已控制的自身免疫?。ˋ選項(xiàng)）需密切監(jiān)測，非絕對禁忌。3.患者女性，48歲，診斷為局部晚期三陰性乳腺癌（cT3N2M0），新輔助治療方案應(yīng)優(yōu)先選擇：A.多西他賽+環(huán)磷酰胺（TC）B.白蛋白紫杉醇+卡鉑+阿替利珠單抗C.表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽（EC-T）D.多西他賽+順鉑+卡培他濱（TPC）答案：B解析：三陰性乳腺癌（TNBC）新輔助治療中，PD-L1陽性（CPS≥10）或高風(fēng)險患者（如cT≥2或N+）推薦含鉑類+免疫檢查點(diǎn)抑制劑的方案（如KEYNOTE-522研究）。白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗（或阿替利珠單抗）可提高病理完全緩解（pCR）率。TC（A選項(xiàng)）為低強(qiáng)度方案，EC-T（C選項(xiàng)）為傳統(tǒng)方案但未聯(lián)合鉑類或免疫；TPC（D選項(xiàng)）無明確循證支持。4.關(guān)于結(jié)直腸癌分子分型與治療的匹配，錯誤的是：A.RAS野生型：可選用西妥昔單抗B.dMMR/MSI-H：優(yōu)先免疫治療（如帕博利珠單抗）C.BRAFV600E突變：首選伊立替康+西妥昔單抗D.NTRK融合：可選用拉羅替尼答案：C解析：BRAFV600E突變型結(jié)直腸癌（約占5%）的標(biāo)準(zhǔn)治療為雙靶（西妥昔單抗/帕尼單抗）+BRAF抑制劑（如維莫非尼）+MEK抑制劑（如考比替尼），或三藥聯(lián)合化療（如FOLFOXIRI+西妥昔單抗）。單純伊立替康+西妥昔單抗（C選項(xiàng)）療效有限，故錯誤。5.患者男性，70歲，診斷為晚期胃腺癌（cT4bN3M1，肝轉(zhuǎn)移），ECOG評分1分，HER2陰性，PD-L1CPS8。根據(jù)2024年CSCO胃癌指南，一線治療首選：A.奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）B.紫杉醇+順鉑（TC）C.替雷利珠單抗+XELOXD.納武利尤單抗單藥答案：C解析：晚期胃癌一線治療中，PD-L1CPS≥5的患者推薦免疫聯(lián)合化療（如替雷利珠單抗/帕博利珠單抗+XELOX或SOX方案）。單藥免疫（D選項(xiàng)）僅用于無法耐受化療或高度選擇的微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）患者；XELOX（A選項(xiàng)）或TC（B選項(xiàng)）為無免疫治療指征時的選擇。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，每題至少2個正確選項(xiàng)）1.以下哪些生物標(biāo)志物與PD-1抑制劑療效相關(guān)？A.TMB（腫瘤突變負(fù)荷）B.TIL（腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞）C.LDH（乳酸脫氫酶）D.循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）答案：A、B、D解析：TMB高、TIL豐富、ctDNA動態(tài)監(jiān)測提示腫瘤負(fù)荷降低均與免疫治療療效正相關(guān)。LDH升高通常提示腫瘤負(fù)荷大或侵襲性高，與免疫治療療效無直接正相關(guān)，部分研究顯示其升高可能預(yù)示預(yù)后不良。2.關(guān)于腫瘤溶解綜合征（TLS）的預(yù)防與處理，正確的是：A.高?；颊咝杌熐?4-48小時開始水化B.尿酸＞476μmol/L時使用別嘌醇C.血鉀＞6.0mmol/L需緊急血液透析D.推薦所有高危患者常規(guī)使用拉布立酶答案：A、C解析：TLS預(yù)防關(guān)鍵為水化（尿量≥3000ml/d）和降尿酸治療。高?；颊撸ㄈ绺咴鲋承粤馨土?、WBC＞100×10?/L）需化療前24-48小時開始水化（A正確）。別嘌醇適用于尿酸輕度升高（＜476μmol/L），拉布立酶（重組尿酸氧化酶）用于尿酸顯著升高或別嘌醇不耐受者（D錯誤）。血鉀＞6.0mmol/L或ECG異常需緊急透析（C正確）。3.晚期非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療原則包括：A.EGFR突變陽性：優(yōu)先三代TKI（如奧希替尼）B.孤立腦轉(zhuǎn)移（≤3個）：手術(shù)切除+全腦放療（WBRT）C.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移（＞3個）：WBRT或立體定向放療（SRS）D.PD-L1高表達(dá)：免疫單藥治療答案：A、C解析：EGFR突變腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼穿透血腦屏障能力強(qiáng)，PFS優(yōu)于一代TKI（A正確）。孤立腦轉(zhuǎn)移（≤3個）推薦SRS或手術(shù)+SRS，WBRT因神經(jīng)毒性已不作為首選（B錯誤）。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移可選擇WBRT或SRS（C正確）。免疫單藥對腦轉(zhuǎn)移療效有限，需聯(lián)合局部治療或TKI（D錯誤）。4.關(guān)于乳腺癌內(nèi)分泌治療，正確的是：A.絕經(jīng)前患者（未行卵巢抑制）：他莫昔芬單藥B.芳香化酶抑制劑（AI）適用于絕經(jīng)后患者C.阿貝西利（CDK4/6抑制劑）可聯(lián)合AI用于HR+/HER2-晚期乳腺癌D.氟維司群500mg方案療效優(yōu)于250mg答案：B、C、D解析：絕經(jīng)前患者需聯(lián)合卵巢功能抑制（OFS）+他莫昔芬或AI（A錯誤）。AI僅用于絕經(jīng)后（B正確）。CDK4/6抑制劑（如阿貝西利、哌柏西利）聯(lián)合AI是HR+/HER2-晚期一線標(biāo)準(zhǔn)方案（C正確）。氟維司群500mg（首劑負(fù)荷）較250mg顯著延長PFS（D正確）。5.關(guān)于CAR-T細(xì)胞治療，以下正確的是：A.主要用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如B-ALL、大B細(xì)胞淋巴瘤）B.細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）多發(fā)生于輸注后1-7天C.治療前需進(jìn)行橋接化療降低腫瘤負(fù)荷D.實(shí)體瘤療效受限與腫瘤微環(huán)境抑制有關(guān)答案：A、B、C、D解析：CAR-T目前獲批用于復(fù)發(fā)難治性B-ALL、大B細(xì)胞淋巴瘤等（A正確）。CRS多在輸注后1周內(nèi)發(fā)生（B正確）。高腫瘤負(fù)荷患者需橋接化療減少CRS風(fēng)險（C正確）。實(shí)體瘤因抗原異質(zhì)性、基質(zhì)屏障、免疫抑制微環(huán)境等因素，療效遠(yuǎn)低于血液腫瘤（D正確）。三、案例分析題（共65分）案例1（20分）患者女性，56歲，因“腹痛、便血1月”就診。腸鏡示距肛門8cm處環(huán)周型腫物，病理：中分化腺癌。腹部增強(qiáng)CT：腫瘤侵犯腸壁全層（T4a），腸系膜淋巴結(jié)腫大（短徑1.5cm，F(xiàn)DG高攝?。斡胰~單發(fā)轉(zhuǎn)移灶（2.5cm×2.0cm）。盆腔MRI：腫瘤未侵犯周圍器官，直腸系膜筋膜（MRF）陰性。血CEA35ng/ml（正常＜5）?；驒z測：KRAS/NRAS野生型，BRAF野生型，dMMR/MSI-L。問題1：該患者的臨床分期（AJCC第9版）？（3分）答案：cT4aN1M1a（IVB期）。解析：原發(fā)灶侵犯腸壁全層（T4a），區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1，1-3枚），肝單發(fā)轉(zhuǎn)移（M1a，單個器官≤3個轉(zhuǎn)移灶）。問題2：根據(jù)2024年CSCO結(jié)直腸癌指南，初始治療策略選擇及依據(jù)？（7分）答案：首選轉(zhuǎn)化治療（全身化療+靶向治療），目標(biāo)為肝轉(zhuǎn)移灶降期后手術(shù)。依據(jù)：①患者為初始不可切除或潛在可切除轉(zhuǎn)移灶（肝單發(fā)轉(zhuǎn)移，MRF陰性，無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；②RAS/BRAF野生型，可聯(lián)合西妥昔單抗（抗EGFR）以提高轉(zhuǎn)化成功率；③dMMR/MSI-L型對化療敏感性較低，但免疫治療（如帕博利珠單抗）在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中僅推薦用于不可切除且未接受過化療的dMMR/MSI-H患者（如KEYNOTE-177研究），但該患者需轉(zhuǎn)化治療，故優(yōu)先化療+靶向。問題3：若轉(zhuǎn)化治療4周期后，肝轉(zhuǎn)移灶縮小至1.5cm×1.2cm，CEA降至8ng/ml，下一步最佳處理？（5分）答案：評估手術(shù)可行性，行原發(fā)灶（直腸癌）根治術(shù)（如低位前切除術(shù)）+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)（如肝段切除），術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定輔助治療。解析：轉(zhuǎn)化治療有效后，應(yīng)爭取R0切除（原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶），術(shù)后病理若為pCR（完全緩解），可考慮觀察；若有殘留，需繼續(xù)輔助化療（如mFOLFOX6或CAPOX方案）。問題4：若患者術(shù)后病理提示原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶均見少量殘留癌細(xì)胞（ypT3N0M0），術(shù)后輔助治療方案？（5分）答案：mFOLFOX6或CAPOX方案，持續(xù)3個月（總療程6個月）。解析：轉(zhuǎn)化治療后輔助化療的目標(biāo)是清除微轉(zhuǎn)移灶，指南推薦與轉(zhuǎn)化治療一致的方案（如原方案含奧沙利鉑），總療程為6個月（包括轉(zhuǎn)化期）。案例2（25分）患者男性，68歲，因“干咳、氣促2月，加重伴胸痛1周”入院。胸部CT：左肺門占位（5cm×4.5cm），左肺上葉不張，縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑2.0cm），右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，胸腔少量積液。胸水細(xì)胞學(xué)：查見腺癌細(xì)胞?；驒z測：EGFR20外顯子插入突變（Ex20ins，p.A763_Y764insFQEA），PD-L1TPS30%。問題1：該患者的診斷及分期？（3分）答案：左肺腺癌（cT4N2M1b，IVB期）。解析：原發(fā)灶侵犯同側(cè)胸膜（T4），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2），對側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移（M1b）。問題2：EGFREx20ins突變的治療選擇有哪些？（7分）答案：①特異性EGFRTKI（如莫博賽替尼、舒沃替尼）；②化療（如培美曲塞+鉑類）；③免疫治療（PD-L1高表達(dá)時可聯(lián)合化療）；④參加臨床試驗(yàn)（如新型TKI或雙特異性抗體）。解析：EGFREx20ins對一代/二代TKI不敏感，需選擇針對該突變的藥物（如莫博賽替尼獲批用于含鉑化療進(jìn)展后的患者，舒沃替尼在初治或經(jīng)治患者中顯示療效）。PD-L1TPS30%時，免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+培美曲塞+卡鉑）可能帶來生存獲益。問題3：若患者接受培美曲塞+卡鉑+帕博利珠單抗治療4周期后，復(fù)查CT示左肺門病灶縮小至3cm×2.5cm，胸膜結(jié)節(jié)減少，療效評價為PR（部分緩解），但出現(xiàn)乏力、食欲減退，血肌酐178μmol/L（基線85μmol/L），尿常規(guī)示尿蛋白（++），可能的原因及處理？（8分）答案：可能原因?yàn)槊庖呦嚓P(guān)性腎炎（irAEN）。處理：①完善24小時尿蛋白定量、腎穿刺活檢（必要時）；②暫停免疫治療；③給予糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d）；④監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)；⑤若激素?zé)o效，加用免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯）；⑥避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。解析：免疫治療相關(guān)腎炎多發(fā)生于治療后2-6個月，表現(xiàn)為血肌酐升高、蛋白尿，需與化療藥物（如順鉑/卡鉑）腎毒性鑒別（卡鉑腎毒性較輕）。問題4：若患者后續(xù)出現(xiàn)頭痛、嘔吐，頭顱MRI示右頂葉2個轉(zhuǎn)移灶（1.5cm×1.2cm、0.8cm×0.6cm），無出血及水腫，下一步治療？（7分）答案：①優(yōu)先局部治療：立體定向放療（SRS）或手術(shù)切除（若位置可及）；②全身治療：換用特異性EGFRTKI（如舒沃替尼），因其對腦轉(zhuǎn)移有一定穿透性；③若TKI不可及，繼續(xù)原免疫+化療方案（需評估腦轉(zhuǎn)移控制情況）。解析：肺癌腦轉(zhuǎn)移（寡轉(zhuǎn)移）首選局部治療（SRS）聯(lián)合全身治療。EGFREx20ins突變患者使用TKI可同時控制顱內(nèi)及顱外病灶，優(yōu)于單純化療或免疫。案例3（20分）患者女性，42歲，診斷為左乳浸潤性導(dǎo)管癌（cT2N1M0），免疫組化：ER（80%+），PR（60%+），HER2（3+），Ki-67（30%）。問題1：新輔助治療方案選擇及依據(jù)？（6分）答案：曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（雙靶）聯(lián)合化療（如多西他賽+卡鉑）。依據(jù)：HER2陽性乳腺癌新輔助治療推薦雙靶聯(lián)合化療（如NeoSphere研究），可提高pCR率。含鉑類方案（如TCHP）在三陽性（HR+/HER2+）患者中可能增強(qiáng)療效。問題2：若新輔助治療后達(dá)到pCR（原發(fā)灶及淋巴結(jié)均無浸潤癌），術(shù)后輔助治療方案？（6分）答案：繼續(xù)完成雙靶