2025年保險(xiǎn)公司理賠專員筆試模擬試題與答案一、專業(yè)知識單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)保險(xiǎn)基本原則，投保人在投保時(shí)未告知既往病史，但該病史與保險(xiǎn)事故無直接因果關(guān)系，保險(xiǎn)人應(yīng)如何處理？A.解除合同并不退還保費(fèi)B.解除合同但退還保費(fèi)C.正常賠付D.按比例賠付答案：C解析：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，但未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故無因果關(guān)系的，保險(xiǎn)人不得拒絕賠償。近因原則要求僅當(dāng)未告知事項(xiàng)是事故近因時(shí)，保險(xiǎn)人才可拒賠。2.以下哪項(xiàng)不屬于車險(xiǎn)“互碰自賠”的適用條件？A.兩車或多車互碰，各方均有責(zé)任B.各方車損均在2000元以下C.各方均投保交強(qiáng)險(xiǎn)D.事故涉及人員傷亡答案：D解析：“互碰自賠”僅適用于不涉及人員傷亡和車外財(cái)產(chǎn)損失的交通事故，人員傷亡需按一般流程處理。3.健康險(xiǎn)理賠中，以下哪種情況屬于“帶病投保”？A.投保人投保前已知患高血壓，但未告知，1年后因肺炎住院B.投保人投保前不知患糖尿病，投保后2個(gè)月確診并申請理賠C.投保人投保前因感冒就醫(yī)，未告知，1年后因胃癌理賠D.投保人投保時(shí)告知3年前曾患闌尾炎已治愈，現(xiàn)因膽囊炎理賠答案：B解析：“帶病投?！敝竿侗Ｈ嗣髦驊?yīng)知自身患有疾病而未如實(shí)告知。選項(xiàng)B中投保人雖不知患病，但投保后短期內(nèi)（通常2年內(nèi)）確診，可能被認(rèn)定為投保前已存在未告知的疾病狀態(tài)（如糖尿病早期無癥狀），需進(jìn)一步核查。4.壽險(xiǎn)理賠中，受益人先于被保險(xiǎn)人死亡且未指定其他受益人的，保險(xiǎn)金應(yīng)如何處理？A.由保險(xiǎn)人收回B.作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)C.由受益人的繼承人繼承D.由投保人領(lǐng)取答案：B解析：《保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定，受益人先于被保險(xiǎn)人死亡且無其他受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)，由法定繼承人繼承。5.以下哪項(xiàng)不屬于保險(xiǎn)欺詐常見特征？A.事故時(shí)間集中在凌晨或節(jié)假日B.索賠材料中醫(yī)療票據(jù)連號且金額精確到元C.被保險(xiǎn)人多次在同一修理廠維修D(zhuǎn).事故現(xiàn)場有第三方證人書面證言答案：D解析：保險(xiǎn)欺詐通常表現(xiàn)為事故時(shí)間異常、索賠材料異常（如票據(jù)連號、金額巧合）、頻繁在關(guān)聯(lián)修理廠維修等；第三方證人證言若真實(shí)，反而是正常賠案的特征。6.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠中，“重置價(jià)值”與“實(shí)際價(jià)值”的主要區(qū)別是？A.重置價(jià)值考慮折舊，實(shí)際價(jià)值不考慮B.實(shí)際價(jià)值考慮折舊，重置價(jià)值不考慮C.重置價(jià)值包含稅費(fèi)，實(shí)際價(jià)值不包含D.實(shí)際價(jià)值包含利潤，重置價(jià)值不包含答案：B解析：實(shí)際價(jià)值=重置價(jià)值-折舊，重置價(jià)值指重新購置或建造相同或類似財(cái)產(chǎn)的成本（不扣除折舊），實(shí)際價(jià)值為當(dāng)前市場價(jià)值（扣除折舊后）。7.車險(xiǎn)查勘中，發(fā)現(xiàn)碰撞痕跡不符（如左前保險(xiǎn)杠受損但剎車痕跡顯示車輛右偏），最可能的原因是？A.事故現(xiàn)場移動導(dǎo)致痕跡變化B.被保險(xiǎn)人故意偽造事故C.查勘員測量誤差D.天氣原因?qū)е潞圹E模糊答案：B解析：碰撞痕跡與車輛運(yùn)動方向矛盾是典型的偽造事故特征，需進(jìn)一步調(diào)查是否存在頂包、虛假報(bào)案等情況。8.健康險(xiǎn)理賠中，“等待期”內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人通常如何處理？A.正常賠付B.退還保費(fèi)并解除合同C.不賠付但合同繼續(xù)有效D.不賠付且不退保費(fèi)答案：C解析：等待期（觀察期）旨在防止帶病投保，等待期內(nèi)出險(xiǎn)一般不賠付，但合同繼續(xù)有效（除非是故意欺詐）。9.以下哪項(xiàng)屬于保險(xiǎn)理賠的“主動介入”原則？A.收到報(bào)案后24小時(shí)內(nèi)查勘B.對重大事故提前介入現(xiàn)場調(diào)查C.按照被保險(xiǎn)人要求支付賠款D.僅根據(jù)索賠材料核定損失答案：B解析：主動介入原則要求對可能存在爭議或大額賠案提前介入，如重大交通事故、群體醫(yī)療險(xiǎn)理賠等，主動收集證據(jù)以減少后期糾紛。10.核賠時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人職業(yè)類別與投保時(shí)申報(bào)不符（如投保時(shí)為辦公室職員，實(shí)際為建筑工人），保險(xiǎn)人應(yīng)如何處理？A.按原費(fèi)率賠付B.扣除職業(yè)類別差異對應(yīng)的保費(fèi)差額后賠付C.拒絕賠付D.調(diào)整保額后賠付答案：B解析：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十二條，被保險(xiǎn)人職業(yè)變更導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加，保險(xiǎn)人可要求增加保費(fèi)或調(diào)整保額；若未通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人對因風(fēng)險(xiǎn)增加導(dǎo)致的事故不承擔(dān)責(zé)任，但本題未明確事故是否因職業(yè)變更導(dǎo)致，故通常按實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整保費(fèi)差額后賠付。二、案例分析題（每題15分，共45分）案例1：車險(xiǎn)理賠爭議2024年11月5日，投保人張某為其轎車投保車損險(xiǎn)（保額15萬元，新車購置價(jià)18萬元）、第三者責(zé)任險(xiǎn)（保額100萬元），保險(xiǎn)期間2024年11月10日-2025年11月9日。2025年3月10日，張某駕駛車輛與李某駕駛的貨車相撞，交警認(rèn)定張某負(fù)主要責(zé)任（70%）、李某負(fù)次要責(zé)任（30%）。查勘發(fā)現(xiàn)：-張某車輛左前側(cè)嚴(yán)重變形，維修報(bào)價(jià)8萬元（含更換原廠配件5萬元，副廠配件3萬元）；-李某貨車右側(cè)受損，維修報(bào)價(jià)3萬元；-張某稱事故時(shí)車輛載有價(jià)值2萬元的精密儀器，因碰撞損壞無法使用；-李某提供的貨車行駛證顯示檢驗(yàn)有效期至2024年12月（事故時(shí)已過期1個(gè)月）。問題：1.張某車損險(xiǎn)應(yīng)賠付多少？說明依據(jù)。2.李某貨車損失應(yīng)如何賠付？說明理由。3.張某主張的儀器損失是否屬于車損險(xiǎn)賠償范圍？答案：1.張某車損險(xiǎn)賠付金額=（車輛損失-殘值）×事故責(zé)任比例×（保額/新車購置價(jià)）。-車輛損失：維修報(bào)價(jià)8萬元需核定理賠合理性。根據(jù)車險(xiǎn)條款，更換配件應(yīng)優(yōu)先使用原廠配件，但副廠配件若質(zhì)量相當(dāng)可按副廠價(jià)賠付。假設(shè)核定理賠金額為7萬元（原廠配件5萬元+副廠配件合理價(jià)2萬元）；-保額/新車購置價(jià)=15/18=5/6（比例賠付）；-事故責(zé)任比例70%；-無殘值；-賠付金額=7萬×70%×(15/18)=7萬×0.7×0.833≈4.08萬元。2.李某貨車損失由張某的第三者責(zé)任險(xiǎn)賠付。李某貨車行駛證過期屬于違反《道路交通安全法》的行為，但根據(jù)《保險(xiǎn)法》及車險(xiǎn)條款，行駛證過期不屬于責(zé)任免除范圍（除非條款明確約定“未按規(guī)定檢驗(yàn)”免責(zé)且已盡提示說明義務(wù)）。因此，張某的第三者責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)賠付李某貨車損失的70%，即3萬×70%=2.1萬元。3.儀器損失不屬于車損險(xiǎn)賠償范圍。車損險(xiǎn)僅賠償被保險(xiǎn)車輛本身的損失，車載貨物損失屬于“車上貨物責(zé)任險(xiǎn)”范疇，張某未投保該附加險(xiǎn)，故不予賠付。案例2：健康險(xiǎn)理賠糾紛2023年12月，王某投保某重疾險(xiǎn)（保額50萬元，等待期180天），健康告知中“過去1年內(nèi)是否接受過醫(yī)學(xué)檢查或治療”填寫“否”。2024年5月（投保后5個(gè)月），王某因胸痛就醫(yī)，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，并于2024年6月申請理賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-王某2023年11月（投保前1個(gè)月）曾因胸悶在社區(qū)醫(yī)院就診，病歷記載“建議上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查”，但王某未告知；-冠狀動脈粥樣硬化是慢性疾病，發(fā)展周期通常超過1年；-王某本次住院手術(shù)與2023年11月癥狀存在因果關(guān)系。問題：1.保險(xiǎn)公司是否應(yīng)賠付？說明法律依據(jù)。2.若王某投保時(shí)不知社區(qū)醫(yī)院建議進(jìn)一步檢查的重要性，是否影響結(jié)論？答案：1.保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠付。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否承?；蛱岣哔M(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同；未告知事項(xiàng)與保險(xiǎn)事故有因果關(guān)系的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，王某投保前1個(gè)月已出現(xiàn)胸悶癥狀并被建議進(jìn)一步檢查，屬于“過去1年內(nèi)接受過醫(yī)學(xué)檢查或治療”，未如實(shí)告知；且該未告知的疾病與保險(xiǎn)事故（冠心?。┐嬖谥苯右蚬P(guān)系，故保險(xiǎn)公司可拒賠并解除合同。2.不影響結(jié)論?！爸卮筮^失”指投保人應(yīng)當(dāng)知道未告知事項(xiàng)的重要性但因疏忽未告知。王某作為完全民事行為能力人，應(yīng)當(dāng)知道就醫(yī)記錄的重要性，即使其主觀上認(rèn)為“社區(qū)醫(yī)院建議無關(guān)緊要”，仍構(gòu)成重大過失，保險(xiǎn)公司仍可拒賠。案例3：壽險(xiǎn)受益人爭議2022年，李某為妻子趙某投保終身壽險(xiǎn)（保額100萬元），投保時(shí)指定受益人為“配偶”。2024年，李某與趙某離婚，2025年李某與錢某再婚。2025年5月，趙某因意外身故，李某向保險(xiǎn)公司申請理賠，錢某主張自己是當(dāng)前配偶應(yīng)獲得保險(xiǎn)金，趙某父母主張保險(xiǎn)金應(yīng)作為遺產(chǎn)繼承。問題：1.保險(xiǎn)受益人應(yīng)如何認(rèn)定？2.若投保時(shí)受益人填寫為“妻子趙某”，結(jié)論是否變化？答案：1.受益人應(yīng)為趙某。根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第九條，受益人僅約定為身份關(guān)系（如“配偶”），投保人與被保險(xiǎn)人為同一主體（李某為投保人，被保險(xiǎn)人是趙某），則身份關(guān)系變化（離婚）后，視為未指定受益人。但本案中被保險(xiǎn)人是趙某，投保人是李某，投保時(shí)指定“配偶”為受益人，此時(shí)“配偶”指李某的配偶（即趙某）。李某與趙某離婚后，李某的配偶變?yōu)殄X某，但被保險(xiǎn)人趙某的配偶已非李某，因此原受益人“配偶”（趙某）的身份關(guān)系已不存在，且未重新指定受益人，故保險(xiǎn)金應(yīng)作為趙某的遺產(chǎn)，由趙某父母繼承。2.若受益人填寫為“妻子趙某”，則屬于明確指定受益人（姓名+身份關(guān)系），即使李某與趙某離婚，受益人仍為趙某（身份關(guān)系變化不影響已明確指定的受益人）。因此保險(xiǎn)金應(yīng)由趙某的受益人（趙某本人已身故，若未指定身故受益人，保險(xiǎn)金作為趙某遺產(chǎn)由其父母繼承）。三、實(shí)務(wù)操作題（每題15分，共30分）題目1：撰寫車險(xiǎn)查勘報(bào)告（模擬場景）2025年4月8日10:30，某保險(xiǎn)公司接到報(bào)案：李某駕駛粵A-12345號轎車（車損險(xiǎn)投保）于當(dāng)日9:45在廣州市天河區(qū)珠江東路與周某駕駛的電動自行車發(fā)生碰撞，造成周某受傷、轎車前保險(xiǎn)杠損壞。請根據(jù)以下信息撰寫查勘報(bào)告（要求包含事故概況、現(xiàn)場查勘情況、初步結(jié)論）：-現(xiàn)場照片：轎車前保險(xiǎn)杠左側(cè)凹陷，有摩擦痕跡；電動自行車右側(cè)后視鏡脫落，車身有刮擦；-李某陳述：當(dāng)時(shí)正常行駛，周某突然橫穿馬路，剎車不及；-周某陳述：李某車速過快，未避讓行人；-交警記錄：未明確責(zé)任，建議協(xié)商；-醫(yī)院診斷：周某右小腿軟組織挫傷，需休息1周；-查勘時(shí)間：4月8日11:00-11:30；-查勘員：張偉，工號20250401。答案：車險(xiǎn)查勘報(bào)告查勘時(shí)間：2025年4月8日11:00-11:30查勘地點(diǎn)：廣州市天河區(qū)珠江東路被保險(xiǎn)人：李某（粵A-12345號轎車）查勘員：張偉（工號20250401）一、事故概況2025年4月8日9:45，被保險(xiǎn)人李某駕駛粵A-12345號轎車（車損險(xiǎn)在保）與周某駕駛的電動自行車在天河區(qū)珠江東路發(fā)生碰撞，造成周某右小腿軟組織挫傷（需休息1周）、轎車前保險(xiǎn)杠左側(cè)凹陷、電動自行車右側(cè)后視鏡脫落及車身刮擦。二、現(xiàn)場查勘情況1.車輛痕跡：轎車前保險(xiǎn)杠左側(cè)凹陷（深度約5cm，面積約30cm×20cm），表面有黑色摩擦痕跡（與電動自行車車身顏色一致）；電動自行車右側(cè)后視鏡脫落（連接螺絲斷裂），車身右側(cè)有橫向刮擦痕跡（長度約50cm，深度未及金屬層）。2.當(dāng)事人陳述：-李某：“正常行駛（時(shí)速約40km/h），周某突然從道路右側(cè)綠化帶穿出，剎車不及碰撞?！?周某：“李某車速快（目測超50km/h），過路口未減速，我已避讓但仍被刮到?！?.其他證據(jù)：交警未出具責(zé)任認(rèn)定書，建議雙方協(xié)商；醫(yī)院診斷證明周某需休息1周，無住院治療。三、初步結(jié)論1.事故真實(shí)性：現(xiàn)場痕跡與雙方陳述基本吻合，無明顯偽造跡象，事故真實(shí)。2.損失核定：-轎車損失：前保險(xiǎn)杠需更換，預(yù)計(jì)維修費(fèi)用1500元（含配件及工時(shí)）；-三者損失：電動自行車后視鏡更換300元，車身拋光200元；周某醫(yī)療費(fèi)（以票據(jù)為準(zhǔn)）+誤工費(fèi)（按1周計(jì)算，需提供收入證明）。3.責(zé)任建議：根據(jù)《道路交通安全法》第七十六條，機(jī)動車與非機(jī)動車駕駛?cè)税l(fā)生事故，機(jī)動車一方無過錯(cuò)的承擔(dān)不超過10%責(zé)任；本案雙方對車速及避讓行為存在爭議，建議進(jìn)一步調(diào)取路口監(jiān)控確認(rèn)責(zé)任比例。題目2：整理健康險(xiǎn)索賠材料清單（模擬場景）客戶王某（身份證號44010619800101XXXX）申請理賠某百萬醫(yī)療險(xiǎn)（保額200萬元），因2025年3月1日-3月10日在廣州市第一人民醫(yī)院住院治療急性闌尾炎（已手術(shù)）。請列出需客戶提供的完整索賠材料清單（包含必選材料和可選材料）。答案：健康險(xiǎn)索賠材料清單（王某闌尾炎住院案）一、必選材料（缺一不可）1.被保險(xiǎn)人身份證明：王某身份證原件及復(fù)印件（正反面）。2.保險(xiǎn)合同憑證：保險(xiǎn)單原件或電子保單下載件（需顯示投保人、被保險(xiǎn)人、保障范圍、等待期等信息）。3.索賠申請書：填寫完整的《醫(yī)療費(fèi)用理賠申請書》（需被保險(xiǎn)人簽字，若委托他人需提供授權(quán)委托書及受托人身份證）。4.醫(yī)療證明材料：-住院病歷：入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄（需加蓋醫(yī)院病歷專用章）；-診斷證明書：明確診斷“急性闌尾炎”及治療方式（手術(shù)）的證明（加蓋醫(yī)院公章）；-醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)：住院費(fèi)用總發(fā)票（原件）、費(fèi)用明細(xì)清單（需列明藥品、檢查、手術(shù)等項(xiàng)目及金額，加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）。5.銀行賬戶信息：被保險(xiǎn)人本人銀行卡復(fù)印件（需注明開戶行、賬號），用于接收賠款。二、可選材料（根據(jù)實(shí)際情況提供）1.社保/其他保險(xiǎn)賠付證明：若王某通過社保或其他商業(yè)保險(xiǎn)已報(bào)銷部分費(fèi)用，需提供分割單或賠付憑證（原件），用于計(jì)算本次應(yīng)賠付金額。2.轉(zhuǎn)院證明：若王某從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)至廣州市第一人民醫(yī)院，需提供原醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明（加蓋公章）。3.病理檢查若手術(shù)中進(jìn)行病理活檢，需提供病理報(bào)告（加蓋醫(yī)院檢驗(yàn)章），以輔助確認(rèn)疾病性質(zhì)。四、法律法規(guī)應(yīng)用題（每題5分，共20分）1.《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人收到賠償請求后，應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)作出核定？對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)履行賠付義務(wù)？答案：保險(xiǎn)人收到請求后，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定（合同另有約定除外）；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)在與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)履行賠付義務(wù)。2.投保人故意制造保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人應(yīng)如何處理？答案：投保人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償責(zé)任；除《保險(xiǎn)法》第四十三條（受益人故意殺害被保險(xiǎn)人）外，不退還保費(fèi)。3.被保險(xiǎn)人因第三者行為受損，保險(xiǎn)人賠付后能否向被保險(xiǎn)人的家庭成員代位求償？答案：不能?！侗ｋU(xiǎn)法》第六十二條規(guī)定，保險(xiǎn)人不得對被保險(xiǎn)人的家庭成員或其組成人員行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利（除非家庭成員故意造成保險(xiǎn)事故）。4.保險(xiǎn)合同中“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”未作提示或明確說明的，法律后果是什么？答案：該條款不產(chǎn)生效力（《保險(xiǎn)法》第十七條）。五、綜合能力題（共25分）題目：設(shè)計(jì)一份“車險(xiǎn)騙保風(fēng)險(xiǎn)識別要點(diǎn)”清單（要求包含5類以上特征，每類特征需說明識別方法）答案：車險(xiǎn)騙保風(fēng)險(xiǎn)識別要點(diǎn)清單1.事故時(shí)間異常-特征：事故多發(fā)生在凌晨（2:00-5:00）、節(jié)假日（如春節(jié)、國慶）或極端天氣（暴雨、大雪）時(shí)，報(bào)案時(shí)間與事故時(shí)間間隔超過24小時(shí)。-識別方法：核查報(bào)案記錄中的“事故時(shí)間”與“報(bào)案時(shí)間”間隔，調(diào)取交警接警記錄比對；極端天氣時(shí)查詢氣象部門記錄，確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)實(shí)際天氣狀況。2.當(dāng)事人陳述矛盾-特征：被保險(xiǎn)人、駕駛員、目擊者對事故經(jīng)過的描述存在時(shí)間、地點(diǎn)、碰撞方向等細(xì)節(jié)不一致（如駕駛員稱“左轉(zhuǎn)”，目擊者稱“直行”）；駕駛員對事故細(xì)節(jié)（如剎車距離、碰撞聲音）表