2025年湖北住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試(臨床)綜合能力測(cè)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3天，加重2小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平。查體：BP160/95mmHg，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV。最可能的診斷是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型心肌梗死D.主動(dòng)脈夾層答案：C2.新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分：心率90次/分，呼吸淺慢不規(guī)則，四肢稍屈曲，刺激足底皺眉，皮膚青紫。評(píng)分應(yīng)為：A.3分B.4分C.5分D.6分答案：B（心率＜100次/分→1分；呼吸淺慢→1分；肌張力稍屈曲→1分；反射皺眉→1分；皮膚青紫→0分，總計(jì)4分）3.女性，28歲，妊娠34周，主訴“頭痛、視物模糊3天”。血壓170/110mmHg，尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量3.5g。最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵篈.立即剖宮產(chǎn)終止妊娠B.靜脈滴注硫酸鎂+降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎情況C.口服拉貝洛爾，門診隨訪D.靜脈滴注地塞米松促胎肺成熟后觀察答案：B（妊娠期高血壓疾病子癇前期重度，需硫酸鎂解痙+降壓，控制病情后根據(jù)孕周決定終止時(shí)機(jī)，34周需促胎肺成熟但非立即剖宮產(chǎn)）4.患者男性，45歲，因“上腹痛6小時(shí)”就診，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體：T38.5℃，P110次/分，BP120/80mmHg，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以中上腹為著。血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），腹部CT示胰腺腫脹，周圍滲出明顯。最關(guān)鍵的治療措施是：A.禁食、胃腸減壓B.靜脈滴注奧曲肽C.廣譜抗生素抗感染D.快速補(bǔ)液糾正休克答案：A（急性胰腺炎治療核心為抑制胰液分泌，禁食、胃腸減壓是基礎(chǔ)措施）5.6個(gè)月男嬰，人工喂養(yǎng)，近1個(gè)月來(lái)煩躁、夜驚，多汗，枕禿明顯。查體：前囟2.5cm×2.5cm，未出牙。血鈣2.1mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L），血磷1.0mmol/L（正常1.3-2.1mmol/L），堿性磷酸酶350U/L（正常＜250U/L）。最可能的診斷是：A.維生素D缺乏性佝僂病初期B.維生素D缺乏性佝僂病激期C.低鈣血癥D.先天性甲狀腺功能減退癥答案：B（激期表現(xiàn)為骨骼改變+血生化異常，初期以神經(jīng)興奮性增高為主，無(wú)明顯骨骼改變）二、病例分析題（每題20分，共60分）病例1患者女性，55歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱7天，加重伴氣促2天”入院。7天前受涼后出現(xiàn)干咳，逐漸轉(zhuǎn)為咳黃色膿痰，每日約30mL，伴發(fā)熱（最高39.2℃），自行服用“感冒藥”（具體不詳）無(wú)好轉(zhuǎn)。2天前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，爬2層樓即需休息。既往體健，否認(rèn)吸煙史。查體：T38.8℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）。急性病容，口唇輕度發(fā)紺，右下肺可聞及濕啰音，未聞及哮鳴音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N89%，L8%，Hb125g/L，PLT280×10?/L；CRP120mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原0.8ng/mL（正常＜0.5ng/mL）；胸片示右下肺大片致密影，邊緣模糊；動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L。問(wèn)題：1.初步診斷及診斷依據(jù)？（8分）2.需與哪些疾病鑒別？（6分）3.治療原則？（6分）答案：1.初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，重癥？）、Ⅰ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：①急性起病，咳嗽、膿痰、發(fā)熱伴氣促；②查體：右下肺濕啰音，SpO?92%；③血WBC及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP、PCT升高；④胸片示右下肺實(shí)變影；⑤血?dú)夥治鯬aO?＜80mmHg，PaCO?正常，符合Ⅰ型呼衰。2.鑒別診斷：①肺結(jié)核（結(jié)核中毒癥狀、痰找抗酸桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)）；②肺癌伴阻塞性肺炎（多有長(zhǎng)期吸煙史、痰中帶血、胸部CT可見(jiàn)占位）；③肺栓塞（突發(fā)胸痛、D-二聚體升高、CTPA可鑒別）；④非感染性肺浸潤(rùn)（如機(jī)化性肺炎，需病理檢查）。3.治療原則：①呼吸支持：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO?≥93%；②抗感染：根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎指南，選擇β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）；③對(duì)癥治療：祛痰（氨溴索）、退熱（對(duì)乙酰氨基酚）；④支持治療：補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)庾兓虎莶∏樵u(píng)估：若出現(xiàn)意識(shí)障礙、循環(huán)衰竭等，需轉(zhuǎn)入ICU。病例2患者男性，32歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)”入院。18小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹痛，呈持續(xù)性隱痛，伴惡心，未嘔吐，6小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈銳痛，程度加重。查體：T38.2℃，P90次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，N92%。尿常規(guī)：RBC2-3/HP，WBC0-1/HP。腹部B超：右下腹探及一管狀低回聲結(jié)構(gòu)，直徑約1.2cm，壁增厚，周圍可見(jiàn)少量液性暗區(qū)。問(wèn)題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（7分）2.需與哪些急腹癥鑒別？（7分）3.下一步處理措施？（6分）答案：1.診斷：急性化膿性闌尾炎。依據(jù)：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛典型病史；②右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）；③體溫升高，血WBC及中性粒細(xì)胞顯著升高；④B超提示闌尾腫脹、周圍滲出。2.鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈刀割樣痛，全腹壓痛，肝濁音界消失，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體）；②右側(cè)輸尿管結(jié)石（陣發(fā)性絞痛向會(huì)陰部放射，尿常規(guī)大量RBC，B超或CT見(jiàn)結(jié)石影）；③急性腸系膜淋巴結(jié)炎（多見(jiàn)于兒童，上呼吸道感染史，腹痛范圍廣，壓痛不固定）；④右側(cè)輸卵管妊娠破裂（育齡女性，停經(jīng)史，陰道出血，血hCG陽(yáng)性，腹腔穿刺抽不凝血）；⑤急性胃腸炎（腹痛伴腹瀉，無(wú)固定壓痛點(diǎn)）。3.處理措施：①完善術(shù)前準(zhǔn)備：禁飲食、備皮、交叉配血；②急診手術(shù)治療（腹腔鏡或開(kāi)腹闌尾切除術(shù)）；③圍手術(shù)期抗感染：靜脈使用二代頭孢（如頭孢呋辛）聯(lián)合甲硝唑覆蓋需氧菌及厭氧菌；④術(shù)后處理：早期下床活動(dòng)預(yù)防腸粘連，監(jiān)測(cè)體溫、腹部體征及切口情況。病例3患兒男性，2歲，因“發(fā)熱、咳嗽4天，加重伴喘息1天”就診。4天前受涼后發(fā)熱（T38.5-39.5℃），陣發(fā)性咳嗽，無(wú)痰，1天前出現(xiàn)喘息，活動(dòng)后明顯，夜間不能平臥。既往體健，無(wú)濕疹及過(guò)敏史。查體：T39.0℃，P140次/分，R45次/分，BP90/55mmHg，SpO?90%（未吸氧）。神清，煩躁，三凹征（+），雙肺可聞及廣泛哮鳴音及中細(xì)濕啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾未及。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N45%，L50%，M5%，Hb115g/L，PLT300×10?/L。胸片：雙肺紋理增多，可見(jiàn)散在斑片狀陰影，肺氣腫征（+）。問(wèn)題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（7分）2.需與哪些疾病鑒別？（7分）3.治療方案？（6分）答案：1.診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性？病毒性？）伴喘息。依據(jù)：①2歲幼兒，急性起病，發(fā)熱、咳嗽、喘息；②查體：呼吸急促（＞40次/分）、三凹征、雙肺哮鳴音及濕啰音；③胸片示斑片狀陰影+肺氣腫；④血常規(guī)提示病毒或混合感染可能（淋巴細(xì)胞比例升高）。2.鑒別診斷：①毛細(xì)支氣管炎（多見(jiàn)于＜2歲，喘憋明顯，病原體多為RSV，胸片以肺氣腫為主）；②支氣管哮喘（有反復(fù)喘息史，過(guò)敏原接觸史，肺功能可逆性氣流受限）；③肺結(jié)核（結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒癥狀，胸片見(jiàn)結(jié)核灶，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性）；④氣管異物（嗆咳史，單側(cè)哮鳴音，胸部CT或支氣管鏡可確診）。3.治療方案：①一般治療：保持氣道通暢，吸氧維持SpO?≥92%，霧化吸入（布地奈德1mg+特布他林2.5mg）緩解喘息；②抗感染：考慮病毒感染可能（如腺病毒、流感病毒），可經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松（覆蓋肺炎鏈球菌等細(xì)菌），若高度懷疑流感可加奧司他韋；③對(duì)癥治療：退熱（對(duì)乙酰氨基酚）、補(bǔ)液（維持尿量1-2mL/kg/h）；④糖皮質(zhì)激素：喘息嚴(yán)重者可靜脈使用甲潑尼龍1-2mg/kg·d；⑤監(jiān)測(cè)：觀察呼吸、心率、SpO?變化，警惕呼吸衰竭、心力衰竭（若出現(xiàn)肝大、奔馬律需強(qiáng)心治療）。三、技能操作題（20分）題目：患者男性，65歲，因“右側(cè)胸痛、氣促3天”入院，胸片提示右側(cè)大量胸腔積液（積液上緣達(dá)第4前肋水平）。請(qǐng)描述胸腔穿刺術(shù)的操作步驟及注意事項(xiàng)。答案：操作步驟：1.術(shù)前準(zhǔn)備：①核對(duì)患者信息，簽署知情同意書(shū)；②完善凝血功能、血小板計(jì)數(shù)（PLT＞50×10?/L）；③定位：B超或胸片標(biāo)記穿刺點(diǎn)（常選肩胛線或腋后線第7-8肋間，或腋中線第6-7肋間）；④物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、注射器、引流管等）、2%利多卡因、無(wú)菌手套、消毒用品、標(biāo)本瓶、急救藥品（腎上腺素等）。2.操作過(guò)程：①患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉）；②消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑15cm，2%碘伏消毒3遍；③鋪巾：覆蓋無(wú)菌洞巾；④麻醉：2%利多卡因自皮膚至壁層胸膜逐層浸潤(rùn)麻醉（回抽無(wú)血后推藥）；⑤穿刺：左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（連接50mL注射器）沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針，突破胸膜時(shí)感阻力消失，回抽見(jiàn)胸水后固定穿刺針；⑥抽液：首次抽液≤600mL，以后每次≤1000mL（診斷性抽液50-100mL），抽液過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)；⑦拔針：抽液完畢后拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免胸腔感染；②抽液過(guò)程中若患者出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白等“胸膜反應(yīng)”，立即停止操作，取平臥位，監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5mL；③避免在第9肋間以下穿刺（防止損傷膈肌及腹腔臟器）；④惡性胸腔積液需留取標(biāo)本送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及病原學(xué)檢查；⑤操作后囑患者靜臥，觀察30分鐘，復(fù)查胸片了解有無(wú)氣胸等并發(fā)癥。四、醫(yī)學(xué)人文題（20分）題目：患者女性，40歲，因“乳腺癌術(shù)后1年，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移1周”入院。患者情緒低落，拒絕配合化療，對(duì)家屬說(shuō)：“治了也沒(méi)用，不如回家?！弊鳛橹鞴茚t(yī)師，你將如何與患者溝通？請(qǐng)模擬溝通場(chǎng)景（要求體現(xiàn)人文關(guān)懷、尊重患者意愿、提供合理建議）。答案：醫(yī)師（輕敲門進(jìn)入病房，拉椅坐在患者床邊，保持目光平視）：“王姐，今天感覺(jué)怎么樣？吃飯還香嗎？”（先建立情感連接）患者（低頭）：“沒(méi)胃口，反正治不治都那樣……”醫(yī)師（輕觸患者手背）：“我理解您現(xiàn)在心里特別難受，知道病情進(jìn)展后肯定有很多委屈和害怕。其實(shí)我剛拿到您的檢查結(jié)果時(shí)，也特別想找您聊聊——不是催您做決定，是想和您一起理清楚現(xiàn)在的情況?！保ü睬榛颊咔榫w）患者（抬頭）：“醫(yī)生，我真的不想再遭罪了，化療太痛苦，而且……治好了又能怎樣？”醫(yī)師：“您說(shuō)的我都明白，化療確實(shí)會(huì)有惡心、乏力這些副作用，換作是我也會(huì)猶豫。不過(guò)咱們先看看現(xiàn)在的情況：肺上的轉(zhuǎn)移灶是單個(gè)的，體積也不大，根據(jù)最新的治療指南，靶向藥聯(lián)合小劑量化療的有效率能達(dá)到60%以上，很多患者用了之后病灶縮小，生活質(zhì)量也能保持。更重要的是，您女兒下個(gè)月要結(jié)婚，您不想親眼看著她穿婚紗嗎？”（用具體案例和患者關(guān)心的生活事件激發(fā)治療意愿）患者（沉默片刻）：“我女兒……她確實(shí)一直勸我治……”醫(yī)師