醫(yī)院藥品管理及合理用藥監(jiān)督制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院藥品管理流程，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟、適宜，促進合理用藥，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命健康權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本院實際，特制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本院范圍內(nèi)所有藥品的采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、發(fā)放、使用、監(jiān)測及相關(guān)監(jiān)督管理工作。院內(nèi)所有涉及藥品管理與使用的部門、科室及相關(guān)人員均須嚴格遵守本制度。第三條基本原則藥品管理及合理用藥監(jiān)督工作遵循以下原則：（一）安全第一原則：將患者用藥安全置于首位，嚴防藥害事件發(fā)生。（二）質(zhì)量為本原則：嚴格把控藥品質(zhì)量關(guān)，確保藥品符合法定標(biāo)準(zhǔn)。（三）規(guī)范有序原則：各項工作流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，責(zé)任到人。（四）促進合理原則：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，推動臨床合理選用藥品。（五）全程監(jiān)管原則：對藥品流轉(zhuǎn)及使用的各個環(huán)節(jié)實施有效監(jiān)控。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)分工第四條組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立藥品管理與合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管副院長任副組長，成員包括藥劑科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、紀(jì)檢監(jiān)察室及臨床科室主任代表等。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、決策部署及重大事項協(xié)調(diào)。第五條藥劑科職責(zé)藥劑科是藥品管理與合理用藥監(jiān)督的日常執(zhí)行與技術(shù)指導(dǎo)部門，主要職責(zé)包括：（一）負責(zé)藥品采購、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、發(fā)放等全過程的規(guī)范化管理。（二）組織開展處方點評、用藥咨詢、臨床藥學(xué)服務(wù)。（三）監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，收集、分析、上報相關(guān)信息。（四）參與制定醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄，審核臨床用藥申請。（五）開展藥事管理和合理用藥培訓(xùn)，提供專業(yè)技術(shù)支持。第六條臨床科室職責(zé)各臨床科室主任是本科室合理用藥第一責(zé)任人，負責(zé)：（一）組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行本制度及相關(guān)藥事法規(guī)。（二）規(guī)范本科室處方（醫(yī)囑）開具行為，確保用藥適應(yīng)癥、劑量、療程、途徑等合理。（三）配合開展處方點評、用藥監(jiān)測等工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。（四）積極參與臨床藥學(xué)活動，支持臨床藥師開展工作。第七條相關(guān)職能部門職責(zé)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負責(zé)將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，組織開展醫(yī)療質(zhì)量檢查與考核；紀(jì)檢監(jiān)察部門負責(zé)對藥品管理及合理用藥監(jiān)督工作中的違規(guī)違紀(jì)行為進行調(diào)查處理。第三章藥品管理第八條藥品采購與入庫驗收藥品采購應(yīng)嚴格執(zhí)行國家及地方相關(guān)規(guī)定，堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、陽光采購原則。入庫驗收須雙人核對，嚴格查驗藥品規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠家、藥品檢驗報告書等，確保藥品質(zhì)量源頭可控。對不符合要求的藥品，堅決予以拒收。第九條藥品儲存與養(yǎng)護藥品儲存應(yīng)按照其性質(zhì)及儲存條件要求，分區(qū)、分類、分庫存放，嚴格控制溫濕度。建立健全藥品養(yǎng)護制度，定期對庫存藥品進行檢查與維護，防止藥品變質(zhì)、失效。對近效期藥品實行預(yù)警管理，確保先進先出，減少浪費。第十條藥品調(diào)劑與發(fā)放藥品調(diào)劑工作應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，堅持“四查十對”，確保調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。發(fā)藥時，藥師應(yīng)向患者或其家屬清晰交代藥品用法、用量、注意事項及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。對于特殊管理藥品，須嚴格執(zhí)行國家特殊藥品管理規(guī)定，確保流向可追溯。第十一條特殊藥品管理麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品的管理，必須嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，落實“五?！惫芾恚▽Ｈ素撠?zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記），嚴防流失與濫用。第十二條藥品信息化管理建立并完善藥品信息化管理系統(tǒng)，對藥品采購、入庫、庫存、調(diào)劑、處方審核、用藥記錄等進行全程跟蹤與動態(tài)管理，利用信息技術(shù)提升藥品管理效率與監(jiān)管水平。第四章合理用藥監(jiān)督第十三條處方（醫(yī)囑）審核藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。所有處方（醫(yī)囑）在調(diào)配前必須經(jīng)過藥師審核，重點審核用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、用法用量、配伍禁忌、重復(fù)用藥、特殊人群用藥等，對存在問題的處方（醫(yī)囑）應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，拒絕調(diào)配不合理處方。第十四條處方點評建立處方點評制度，由藥劑科牽頭，組織臨床藥師及相關(guān)專家定期對門急診處方、住院醫(yī)囑進行隨機抽查與點評。點評結(jié)果應(yīng)及時反饋給臨床科室及醫(yī)師，并作為醫(yī)師處方權(quán)管理、績效考核的依據(jù)之一。對超常處方、不合理用藥比例較高的科室和個人進行重點監(jiān)控。第十五條臨床用藥監(jiān)測與干預(yù)對臨床用藥情況進行動態(tài)監(jiān)測，特別是抗菌藥物、輔助用藥、重點監(jiān)控藥品的使用。定期分析用藥數(shù)據(jù)，對用藥趨勢異常、使用量異常增長的藥品進行預(yù)警，及時干預(yù)不合理用藥行為。第十六條抗菌藥物臨床應(yīng)用管理嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，控制抗菌藥物使用率、使用強度，減少細菌耐藥性的發(fā)生。第十七條臨床藥師工作制度臨床藥師應(yīng)深入臨床，參與查房、會診、病例討論，為臨床提供用藥咨詢，協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案，開展治療藥物監(jiān)測，指導(dǎo)合理用藥。第十八條合理用藥培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥知識培訓(xùn)、繼續(xù)教育及宣傳教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識與水平。向患者普及安全用藥知識，提升患者自我藥療能力。第五章考核與獎懲第十九條考核機制將藥品管理規(guī)范執(zhí)行情況、合理用藥指標(biāo)（如處方合格率、抗菌藥物使用指標(biāo)、藥品不良反應(yīng)上報率等）納入醫(yī)院對科室及個人的年度績效考核體系。第二十條獎勵對在藥品管理及合理用藥工作中表現(xiàn)突出、成效顯著的科室和個人，醫(yī)院予以表彰和獎勵。第二十一條懲處對違反本制度規(guī)定，導(dǎo)致藥品質(zhì)量問題、造成用藥差錯或引發(fā)不良后果的，醫(yī)院將視情節(jié)輕重對相關(guān)責(zé)任人進行批評教育、通報批評、經(jīng)濟處罰，直至