2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺操作案例分析試題型（中級）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______第一題某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了張三的住院費(fèi)用結(jié)算清單，系統(tǒng)顯示其總費(fèi)用符合報銷政策，但個人賬戶劃扣金額異常偏高。張三反映他并未使用個人賬戶支付任何費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員登錄醫(yī)保信息化平臺，調(diào)取了張三的賬戶信息、本次就醫(yī)的結(jié)算明細(xì)以及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用審核信息。請分析可能導(dǎo)致此現(xiàn)象的多種原因，并闡述在醫(yī)保信息化平臺中應(yīng)如何逐一排查這些原因。對于排查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的處理建議。第二題李四因突發(fā)疾病在異地醫(yī)院緊急就醫(yī)，后返回其參保地申請異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。他在返回后一個月內(nèi)，通過醫(yī)保信息化平臺的個人服務(wù)模塊在線提交了異地就醫(yī)備案申請，并上傳了必要的診斷證明和醫(yī)院費(fèi)用清單。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息核對環(huán)節(jié)，系統(tǒng)提示該異地醫(yī)院未在平臺錄入或維護(hù)相關(guān)信息，導(dǎo)致備案流程無法繼續(xù)。請分析導(dǎo)致此問題的可能原因，并說明醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)如何在醫(yī)保信息化平臺中核實(shí)處理，以確保李四的備案申請能夠順利進(jìn)行。同時，簡述如何利用信息化手段提高此類問題的處理效率。第三題某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常審核中，通過醫(yī)保信息化平臺的智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，王五在一個月內(nèi)多次在不同家定點(diǎn)零售藥店購買相同的一種處方外流藥品，且購買頻率和金額均較高。系統(tǒng)自動生成了可疑交易標(biāo)記。請分析王五的行為可能存在的違規(guī)風(fēng)險，并闡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)如何利用醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行進(jìn)一步核查。在核查過程中，需要調(diào)取哪些平臺內(nèi)的信息？如果核查結(jié)果確認(rèn)存在違規(guī)行為，應(yīng)在平臺系統(tǒng)中如何記錄和處理？第四題某省醫(yī)保信息化平臺近期升級了DRG/DIP支付方式的配置，要求定點(diǎn)醫(yī)院在提交費(fèi)用結(jié)算時，必須同步上傳符合分組標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑信息。某定點(diǎn)醫(yī)院財務(wù)科在操作過程中，發(fā)現(xiàn)部分科室提交的結(jié)算數(shù)據(jù)因未完全符合新配置的臨床路徑要求，導(dǎo)致系統(tǒng)無法正確分組，影響了按DRG/DIP付費(fèi)的結(jié)算進(jìn)度。請分析導(dǎo)致此問題的可能因素（從醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員操作、系統(tǒng)設(shè)計(jì)等角度考慮），并提出改進(jìn)建議，包括如何通過醫(yī)保信息化平臺的培訓(xùn)功能、操作指引優(yōu)化或系統(tǒng)功能調(diào)整等方面，幫助醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)新的支付方式要求。第五題某市醫(yī)保局利用信息化平臺的數(shù)據(jù)分析功能，對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行了抽樣分析。分析發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)的藥品和耗材使用上，其費(fèi)用占比遠(yuǎn)高于同區(qū)域其他機(jī)構(gòu)，且部分藥品的采購量與居民服務(wù)人次不匹配。請分析醫(yī)保信息化平臺在支持此類數(shù)據(jù)分析方面發(fā)揮了哪些作用？基于此分析結(jié)果，醫(yī)保管理部門應(yīng)如何結(jié)合信息化平臺的數(shù)據(jù)，對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行進(jìn)一步的核查或指導(dǎo)？試卷答案第一題解析思路首先，分析個人賬戶劃扣異常偏高的可能原因，需從系統(tǒng)邏輯、政策規(guī)則、數(shù)據(jù)源、用戶行為等多個維度入手。系統(tǒng)邏輯層面可能涉及個人賬戶與統(tǒng)籌基金的區(qū)分規(guī)則錯誤、劃扣比例計(jì)算錯誤、特殊病種或門診慢特病個人承擔(dān)部分自動劃扣等。政策規(guī)則層面需檢查是否存在針對該患者或該病癥的政策調(diào)整導(dǎo)致個人承擔(dān)比例變化。數(shù)據(jù)源層面需核對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用明細(xì)是否準(zhǔn)確、是否勾選了正確的報銷類別、是否存在系統(tǒng)未識別的免扣費(fèi)用等。用戶行為層面需確認(rèn)張三是否有未報備的自費(fèi)項(xiàng)目被錯誤劃扣，或是否存在套現(xiàn)等違規(guī)行為。在醫(yī)保信息化平臺排查時，應(yīng)先調(diào)取個人賬戶流水明細(xì)，與結(jié)算單進(jìn)行逐筆勾對，檢查劃扣明細(xì)是否與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用一致。接著，利用平臺規(guī)則引擎功能，模擬計(jì)算個人賬戶應(yīng)劃扣金額，與實(shí)際劃扣金額對比，定位差異點(diǎn)。核查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交的數(shù)據(jù)是否完整、準(zhǔn)確，包括費(fèi)用分類、報銷比例等信息。最后，根據(jù)排查結(jié)果，采取相應(yīng)措施，如聯(lián)系定點(diǎn)機(jī)構(gòu)修正數(shù)據(jù)、調(diào)整系統(tǒng)規(guī)則、通知個人賬戶異常情況等。第二題解析思路分析異地醫(yī)院未在平臺錄入或維護(hù)信息的原因，主要考慮醫(yī)院信息管理流程、平臺數(shù)據(jù)更新時效性、醫(yī)院類別歸屬等?？赡苁嵌c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中未完成新增或變更醫(yī)院信息的提報流程，或者提報信息未經(jīng)過審核批準(zhǔn)。也可能是該異地醫(yī)院屬于新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其信息尚未完成省級平臺向市級平臺的同步或更新。還可能是系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)延遲加載或接口調(diào)用問題，導(dǎo)致最新錄入的數(shù)據(jù)未能即時顯示。在醫(yī)保信息化平臺中核實(shí)處理，首先應(yīng)確認(rèn)該醫(yī)院是否已納入省級或國家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)庫，若未納入，需指導(dǎo)李四或其就醫(yī)醫(yī)院通過平臺完成新增提報流程，并跟進(jìn)審核進(jìn)度。若醫(yī)院已錄入但信息不全，需補(bǔ)充完善相關(guān)信息。若確認(rèn)醫(yī)院信息無誤但平臺顯示異常，需檢查平臺數(shù)據(jù)緩存或接口狀態(tài)，聯(lián)系平臺技術(shù)支持或上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)解決數(shù)據(jù)同步問題。利用信息化手段提高處理效率，可建立醫(yī)院信息快速認(rèn)領(lǐng)或預(yù)審?fù)ǖ?，?yōu)化數(shù)據(jù)提報和審核流程，或利用地理信息系統(tǒng)（GIS）輔助判斷醫(yī)院歸屬和錄入狀態(tài)。第三題解析思路分析王五行為可能存在的違規(guī)風(fēng)險，主要是利用多家藥店購買同一種處方外流藥品進(jìn)行套現(xiàn)或騙取個人賬戶資金。需重點(diǎn)關(guān)注其購買頻率、金額是否遠(yuǎn)超正常醫(yī)療需求，是否集中在短時間內(nèi)完成，以及所購藥品是否屬于易濫用或價值較高的藥品。在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行核查，需調(diào)取王五的個人賬戶消費(fèi)流水明細(xì)，篩選出該處方外流藥品的所有購買記錄，分析其購買時間間隔、地點(diǎn)分布、數(shù)量金額等規(guī)律。同時，關(guān)聯(lián)調(diào)取該藥品對應(yīng)的處方信息（若平臺有存儲或可追溯），核實(shí)處方的真實(shí)性和合規(guī)性（如醫(yī)生簽名、診斷等）。結(jié)合定點(diǎn)零售藥店的信息，核查這些藥店是否為該藥品的合規(guī)經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)。核查過程中，需重點(diǎn)關(guān)注是否存在短期內(nèi)頻繁在同多家藥店購買同種藥品、購買劑量與病情不符、處方與實(shí)際購買藥品不匹配等情況。若核查結(jié)果確認(rèn)存在違規(guī)，應(yīng)在平臺系統(tǒng)中將該患者的可疑交易記錄進(jìn)行標(biāo)記，并生成相應(yīng)的違規(guī)處理工單，錄入違規(guī)詳情、證據(jù)材料，按流程進(jìn)行審核和處罰記錄，并可能需要暫停其個人賬戶在相關(guān)藥店或所有藥店的使用權(quán)限。第四題解析思路分析導(dǎo)致結(jié)算數(shù)據(jù)因未符合臨床路徑要求而無法正確分組的因素，主要包括醫(yī)院管理層面、醫(yī)務(wù)人員操作層面和系統(tǒng)設(shè)計(jì)層面。醫(yī)院管理層面可能存在對DRG/DIP支付方式改革重視不足，未建立完善的臨床路徑管理制度和培訓(xùn)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不到位。醫(yī)務(wù)人員操作層面可能存在對臨床路徑理解不清，執(zhí)行不到位，提交的費(fèi)用明細(xì)或臨床路徑信息與實(shí)際診療過程不符，或操作不熟練導(dǎo)致信息錄入錯誤。系統(tǒng)設(shè)計(jì)層面可能存在臨床路徑模板不完善、與費(fèi)用結(jié)算模塊的接口邏輯不順暢、系統(tǒng)校驗(yàn)規(guī)則過于嚴(yán)格或不夠人性化等問題。為適應(yīng)新的支付方式要求，可通過醫(yī)保信息化平臺加強(qiáng)培訓(xùn)功能，嵌入DRG/DIP政策和臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)課程、操作視頻和模擬練習(xí)模塊。優(yōu)化平臺操作指引，提供清晰的臨床路徑選擇、維護(hù)和費(fèi)用錄入說明，增加智能提示和校驗(yàn)功能。調(diào)整系統(tǒng)功能，如簡化臨床路徑維護(hù)流程，優(yōu)化費(fèi)用提交與分組匹配邏輯，允許一定容錯率的修改機(jī)制，或提供批量導(dǎo)入/修正臨床路徑信息的工具。同時，加強(qiáng)醫(yī)院端的指導(dǎo)和考核，利用平臺數(shù)據(jù)分析功能，監(jiān)控各科室的臨床路徑執(zhí)行率和符合度，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。第五題解析思路分析醫(yī)保信息化平臺在支持?jǐn)?shù)據(jù)分析方面發(fā)揮的作用，主要體現(xiàn)在數(shù)據(jù)整合、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)可視化等方面。平臺能夠整合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品耗材采購數(shù)據(jù)、患者就診數(shù)據(jù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)等多維度信息，打破信息孤島。通過內(nèi)置的數(shù)據(jù)清洗、去重、轉(zhuǎn)換等處理工具，提升原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。利用統(tǒng)計(jì)分析、趨勢預(yù)測、關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘等算法模型，對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，發(fā)現(xiàn)異常模式或潛在問題。通過報表生成、圖表展示等方式，將復(fù)雜的分析結(jié)果直觀呈現(xiàn)，輔助決策?；谄脚_數(shù)據(jù)分析結(jié)果對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行進(jìn)一步核查或指導(dǎo)，首先應(yīng)通過平臺調(diào)取更詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，如具體藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價，以及對應(yīng)的居民服務(wù)人次、診斷信息等，進(jìn)行交叉驗(yàn)證。接著，可利用平臺定位該中心的具體服務(wù)區(qū)域，與同區(qū)域其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較