2025年醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程專(zhuān)項(xiàng)考試題庫(kù)，醫(yī)保知識(shí)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)一般規(guī)定，參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通常需要先進(jìn)行什么操作才能享受最高比例的報(bào)銷(xiāo)待遇？A.提前預(yù)約特定專(zhuān)家B.辦理住院登記手續(xù)C.向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)D.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記備案2.以下哪項(xiàng)費(fèi)用通常屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍？A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.因意外事故產(chǎn)生的急診醫(yī)療費(fèi)用C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)用（超出基本標(biāo)準(zhǔn)部分）D.使用醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用3.“門(mén)診慢性病”待遇通常指的是：A.住院期間的日常治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)B.因特殊疾病需長(zhǎng)期在門(mén)診治療的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)C.急性病發(fā)作時(shí)的門(mén)診搶救費(fèi)用支付D.住院期間的藥品費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)4.參保人員因工作需要在異地工作期間，如在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，通常需要辦理哪種手續(xù)才能按規(guī)定享受醫(yī)保待遇？A.提前告知參保地社保部門(mén)B.在當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)C.向參保地社保部門(mén)申請(qǐng)異地就醫(yī)備案D.只需在就醫(yī)時(shí)出示本地醫(yī)?？?.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的主要來(lái)源是：A.社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌部分的劃撥B.參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)C.地方政府財(cái)政補(bǔ)貼D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上繳的部分費(fèi)用6.以下關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)的說(shuō)法，哪項(xiàng)是正確的？A.起付線(xiàn)以上部分全額由醫(yī)?；鹬Ц禕.起付線(xiàn)以下的費(fèi)用完全由個(gè)人自付C.住院起付線(xiàn)通常高于門(mén)診起付線(xiàn)D.起付線(xiàn)每年固定不變7.醫(yī)保目錄通常分為幾個(gè)部分？A.一部分B.兩部分C.三部分D.四部分8.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，經(jīng)過(guò)醫(yī)?；鸢幢壤Ц逗?，剩余部分由誰(shuí)承擔(dān)？A.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保人員個(gè)人D.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店9.“封頂線(xiàn)”在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中是指：A.每年個(gè)人需自付的最高限額B.每次住院費(fèi)用的最高支付限額C.醫(yī)?；鹈磕昕芍Ц兜目傤A(yù)算額度D.超出起付線(xiàn)后，醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜纳舷?0.對(duì)于參保人員因急癥等特殊原因未能及時(shí)辦理異地就醫(yī)備案，在哪些情況下醫(yī)保部門(mén)可能予以追溯補(bǔ)辦？A.所有情況B.僅限于住院治療C.僅限于門(mén)診治療D.需提供合理說(shuō)明并獲得批準(zhǔn)二、判斷題1.參保人員可以在未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的情況下，在參保地以外就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)可以全部用于支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)的非處方藥費(fèi)用。（）3.慢性病患者的門(mén)診處方通?？梢赃m當(dāng)延長(zhǎng)，并可能不受門(mén)診就診次數(shù)的限制。（）4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都一定能被100%報(bào)銷(xiāo)。（）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須同時(shí)具備醫(yī)療服務(wù)和藥品零售資質(zhì)才能納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。（）6.參保人員因病情需要，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用，原則上可以回參保地申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。（）7.醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用是按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額支付的。（）8.生育保險(xiǎn)待遇通常包含在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍內(nèi)，由基本醫(yī)?；鹬Ц?。（）9.參保人員有義務(wù)如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)提供者自己的病情和醫(yī)保身份。（）10.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在騙取醫(yī)?；鸬男袨橛袡?quán)進(jìn)行查處，并追回非法所得。（）三、填空題1.根據(jù)我國(guó)醫(yī)保制度規(guī)定，通常將藥品分為甲類(lèi)、乙類(lèi)和______三類(lèi)。2.參保人員就醫(yī)時(shí)，需要向醫(yī)療服務(wù)提供者出示______和身份證件。3.醫(yī)保待遇一般分為住院、門(mén)診______和生育保險(xiǎn)待遇等主要部分。4.“起付線(xiàn)”通常也稱(chēng)為_(kāi)_____，是醫(yī)?；痖_(kāi)始支付費(fèi)用的起算點(diǎn)。5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，按比例報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人仍需承擔(dān)的部分稱(chēng)為_(kāi)_____。6.對(duì)于需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療的慢性病患者，可以辦理______手續(xù)，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。7.參保人員因工作、學(xué)習(xí)等原因需要長(zhǎng)期離開(kāi)戶(hù)籍地到其他地區(qū)居住，應(yīng)按規(guī)定辦理______手續(xù)。8.使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)______的藥品時(shí)，通常有金額限制。9.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員每年在選定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶(hù)或統(tǒng)籌基金按一定比例支付，該制度稱(chēng)為_(kāi)_____。10.防范和打擊欺詐騙保行為，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾Ｕ希枰鐣?huì)共同參與，這體現(xiàn)了醫(yī)保工作的______。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的一般流程。2.請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的主要用途。3.參保人員需要異地就醫(yī)時(shí)，通常需要準(zhǔn)備哪些材料辦理備案手續(xù)？（請(qǐng)至少列舉三項(xiàng)）4.什么是醫(yī)保目錄？其作用是什么？5.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如何區(qū)分哪些費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，哪些屬于目錄外？五、案例分析題小明是某市職工醫(yī)保參保人員，因急性闌尾炎在市第一人民醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)50000元。已知該市2025年基本醫(yī)保政策規(guī)定：職工醫(yī)保住院起付線(xiàn)為800元，起付線(xiàn)以上至18000元部分由統(tǒng)籌基金支付比例為85%，18000元至頂線(xiàn)部分不再支付。小明個(gè)人賬戶(hù)有1000元。請(qǐng)問(wèn)：1.小明此次住院需要個(gè)人先行承擔(dān)多少費(fèi)用？（不考慮異地就醫(yī)等因素）2.統(tǒng)籌基金將支付多少費(fèi)用？3.如果小明個(gè)人賬戶(hù)余額不足，剩余需要自付的費(fèi)用如何承擔(dān)？（假設(shè)需要）4.如果治療過(guò)程中小明使用了5種乙類(lèi)藥品，每種費(fèi)用1000元，假設(shè)報(bào)銷(xiāo)比例為80%，這部分藥品費(fèi)用中，個(gè)人需要自付多少？（提示：乙類(lèi)藥品需先自付一定比例）試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.C5.B6.C7.C8.C9.B10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.錯(cuò)誤7.錯(cuò)誤8.錯(cuò)誤9.正確10.正確三、填空題1.丙類(lèi)2.醫(yī)保卡3.統(tǒng)籌4.共付標(biāo)準(zhǔn)5.自付費(fèi)用6.門(mén)診慢性病7.異地就醫(yī)備案8.非處方藥9.門(mén)診統(tǒng)籌10.公共衛(wèi)生四、簡(jiǎn)答題1.解析思路：回答報(bào)銷(xiāo)流程應(yīng)包含的主要環(huán)節(jié)。首先，確認(rèn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；其次，就醫(yī)時(shí)需按規(guī)定出示醫(yī)保憑證；再次，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行實(shí)時(shí)或批量結(jié)算，區(qū)分個(gè)人賬戶(hù)支付和統(tǒng)籌基金支付部分；最后，對(duì)于需要個(gè)人自付的部分，參保人按規(guī)定繳納。簡(jiǎn)述即可，不必過(guò)于細(xì)化每個(gè)步驟的具體手續(xù)。答案：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的一般流程通常包括：確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（系統(tǒng)自動(dòng)劃扣個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌基金）、個(gè)人自付費(fèi)用繳納等環(huán)節(jié)。2.解析思路：根據(jù)醫(yī)保政策，個(gè)人賬戶(hù)資金的主要用途是支付小額、高頻的醫(yī)療費(fèi)用和日常購(gòu)藥費(fèi)用。明確其“保小額、補(bǔ)不足”的功能。答案：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的主要用途包括：支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診、購(gòu)藥費(fèi)用（通常有起付線(xiàn)和限額）、支付本人住院期間的個(gè)人賬戶(hù)支付部分、以及按規(guī)定為本人參加大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。3.解析思路：異地就醫(yī)備案通常需要提供的材料應(yīng)包含身份證明、參保關(guān)系證明以及因特殊原因（如急診、異地工作、居住等）無(wú)法在參保地就醫(yī)的證明。列舉常用且核心的材料即可。答案：參保人員需要異地就醫(yī)時(shí)，通常需要準(zhǔn)備的材料包括：本人的有效身份證件、醫(yī)?？?、《異地就醫(yī)備案登記表》（或相關(guān)申請(qǐng)表）以及能夠證明符合異地就醫(yī)條件的相關(guān)材料，例如工作單位證明、居住證明、急診證明等。4.解析思路：醫(yī)保目錄是醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，分為甲、乙、丙三類(lèi)。其作用是明確醫(yī)保保障范圍，是計(jì)算報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的基礎(chǔ)依據(jù)。答案：醫(yī)保目錄是指由政府組織制定并發(fā)布的，列明納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)目錄。它分為甲類(lèi)、乙類(lèi)、丙類(lèi)（或稱(chēng)醫(yī)保目錄外）三個(gè)部分。醫(yī)保目錄的作用是界定醫(yī)保基金的支付范圍，是計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額的重要依據(jù)。5.解析思路：區(qū)分目錄內(nèi)外費(fèi)用的關(guān)鍵在于查閱目錄。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收費(fèi)清單會(huì)列出所有費(fèi)用項(xiàng)目，其中符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的部分屬于目錄內(nèi)，其余部分屬于目錄外。目錄內(nèi)費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，目錄外費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。答案：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以通過(guò)查看醫(yī)療費(fèi)用清單來(lái)區(qū)分。清單上會(huì)列出各項(xiàng)費(fèi)用，包括藥品費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)等。其中，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（如床位費(fèi)基本標(biāo)準(zhǔn)）的部分，是醫(yī)保基金將按規(guī)定比例支付的費(fèi)用；而目錄外的項(xiàng)目，如超標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)、目錄外的藥品、診療項(xiàng)目等，則屬于個(gè)人自付費(fèi)用。五、案例分析題1.解析思路：計(jì)算個(gè)人先行承擔(dān)的費(fèi)用。首先計(jì)算起付線(xiàn)以上的費(fèi)用（50000-800=49200元）。然后計(jì)算統(tǒng)籌基金支付部分（49200*85%=41820元）。最后，個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用=起付線(xiàn)+(總費(fèi)用-起付線(xiàn))*(1-報(bào)銷(xiāo)比例)=800+(50000-800)*15%=800+7440=8240元。但更直接的計(jì)算是：個(gè)人承擔(dān)部分=起付線(xiàn)+總費(fèi)用-統(tǒng)籌基金支付額=800+50000-41820=8240元?；蛘撸簜€(gè)人承擔(dān)部分=起付線(xiàn)+總費(fèi)用*(1-報(bào)銷(xiāo)比例)=800+50000*15%=800+7500=8300元。這里按第一種思路計(jì)算，個(gè)人承擔(dān)=起付線(xiàn)+(總費(fèi)用-起付線(xiàn))*(1-85%)=800+(50000-800)*15%=800+7440=8240元。*修正：根據(jù)通用規(guī)則，起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)以下的部分按比例報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自付部分為(費(fèi)用-起付線(xiàn))*(1-報(bào)銷(xiāo)比例)+起付線(xiàn)。這里題目未給封頂線(xiàn)，默認(rèn)計(jì)算起付線(xiàn)以上部分。個(gè)人自付=起付線(xiàn)+(總費(fèi)用-起付線(xiàn))*(1-報(bào)銷(xiāo)比例)=800+(50000-800)*(1-85%)=800+49200*15%=800+7380=8180元。再修正：更標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算是，起付線(xiàn)以上部分，個(gè)人自付=(總費(fèi)用-起付線(xiàn))*(1-報(bào)銷(xiāo)比例)=(50000-800)*(1-85%)=49200*15%=7380元。然后總個(gè)人承擔(dān)=起付線(xiàn)+自付部分=800+7380=8180元。假設(shè)題目意圖是計(jì)算起付線(xiàn)以上按比例部分的個(gè)人自付，則為7380元。如果包含起付線(xiàn)，則為8180元。通常題目會(huì)問(wèn)總自付，包含起付線(xiàn)。*答案：個(gè)人需要先行承擔(dān)的費(fèi)用=起付線(xiàn)+(總費(fèi)用-起付線(xiàn))*(1-報(bào)銷(xiāo)比例)=800+(50000-800)*(1-85%)=800+49200*15%=800+7380=8180元。2.解析思路：計(jì)算統(tǒng)籌基金支付金額。即起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)以下（題目未給封頂線(xiàn)，默認(rèn)計(jì)算至起付線(xiàn)以上按比例部分）的費(fèi)用*報(bào)銷(xiāo)比例。費(fèi)用范圍是(50000-800)元。統(tǒng)籌基金支付=(總費(fèi)用-起付線(xiàn))*報(bào)銷(xiāo)比例=(50000-800)*85%=49200*85%=41820元。答案：統(tǒng)籌基金將支付的費(fèi)用=(總費(fèi)用-起付線(xiàn))*報(bào)銷(xiāo)比例=(50000-800)*85%=49200*0.85=41820元。3.解析思路：個(gè)人賬戶(hù)支付1000元后，剩余自付費(fèi)用=總費(fèi)用-個(gè)人賬戶(hù)-統(tǒng)籌基金支付額。剩余自付=50000-1000-41820=8180元。這部分費(fèi)用需要由個(gè)人現(xiàn)金支付。答案：如果小明個(gè)人賬戶(hù)余額不足，剩余需要自付的費(fèi)用為總費(fèi)用減去個(gè)人賬戶(hù)支付額和統(tǒng)籌基金支付額，即50000-1000-41820=8180元。這部分費(fèi)用需要由個(gè)人現(xiàn)金承擔(dān)。4.解析思路：計(jì)算乙類(lèi)藥品個(gè)人自付。首先，乙類(lèi)藥品需先自付一定比例（通常是10%），然后剩余部分再按報(bào)銷(xiāo)比例（80%）由統(tǒng)籌基金支付。單種乙類(lèi)藥品自付=1000*10%=100元。三種藥品總自付=100*3=300元。*修正：通常乙類(lèi)藥品自付比例是先自付10%，再按比例報(bào)銷(xiāo)。所以單種藥品報(bào)銷(xiāo)額=1000*(1-10%)*80%=900*80%=720元。三種藥品統(tǒng)籌基金共支付=720*3=2160元。三種藥品個(gè)人總共自付=(1000*10%+1000*10%+1000*10%)+(1000-1000*10%*2)=300+(1000-180)=300+820=1120元?；蛘?，單種自付=1000*(10%+(1-10%-80%))=1000*(0.1+0.1)=1000*0.2=200元。三種總自付=200*3=600元。**再修正：更標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算是，乙類(lèi)藥品先自付10%，剩余部分按統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例80%支付。單種藥品自付=1000*10%=100元。統(tǒng)籌基金支付=100