2025年醫(yī)保知識競賽試卷：信息化建設(shè)下的醫(yī)保政策與實務(wù)考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)國家統(tǒng)一部署，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設(shè)目標(biāo)是實現(xiàn)什么？A.各地醫(yī)保數(shù)據(jù)完全獨立運行B.建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺C.僅覆蓋城市職工醫(yī)保D.取代所有醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)2.醫(yī)保電子憑證的主要優(yōu)勢不包括以下哪項？A.憑證安全可靠，不易丟失B.使用便捷，無需實體卡C.可實現(xiàn)“碼上就醫(yī)”、“碼上購藥”D.自動同步個人所有病史信息3.以下哪項不屬于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式？A.異地就醫(yī)網(wǎng)上備案B.慢性病復(fù)診在線開藥C.醫(yī)保政策咨詢在線問答D.實體醫(yī)療機構(gòu)排隊取藥4.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行智能審核的主要目的是？A.自動生成所有醫(yī)療費用明細(xì)B.實現(xiàn)對所有醫(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)控C.輔助識別和攔截不合理醫(yī)療費用D.完全替代人工審核環(huán)節(jié)5.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險制度，以下哪項服務(wù)通常由個人全額支付？A.參加職工基本醫(yī)療保險的個人繳費部分B.符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用C.使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品產(chǎn)生的費用D.住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的床位費6.職工基本醫(yī)療保險制度主要覆蓋哪些人員？A.全體城鄉(xiāng)居民B.城鎮(zhèn)企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員C.農(nóng)村戶籍人口D.機關(guān)事業(yè)單位工作人員（僅限特定時期）7.醫(yī)保目錄中的藥品分為幾類？哪類藥品報銷比例最低？A.三類，乙類B.兩類，丙類C.三類，甲類D.兩類，甲類8.以下哪種情況不屬于醫(yī)保基金支付范圍？A.因意外事故住院產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用B.定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)由醫(yī)?；鹨?guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用C.未在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療保險登記而發(fā)生的醫(yī)療費用D.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)的特殊檢查費用9.醫(yī)保支付方式改革中，“按病種分值付費（DIP）”主要適用于？A.住院和門診特殊病B.門診普通病和住院日間手術(shù)C.僅門診統(tǒng)籌D.僅住院統(tǒng)籌10.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理的核心內(nèi)容是？A.定期進(jìn)行財務(wù)審計B.確定其醫(yī)保服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)C.負(fù)責(zé)其日常經(jīng)營活動D.完全監(jiān)督其藥品采購渠道二、判斷題1.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)?？ň哂型确尚Я?。2.所有城鄉(xiāng)居民都可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。3.醫(yī)保基金實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，不進(jìn)行長期積累。4.定點零售藥店只能銷售處方藥。5.醫(yī)保信息化建設(shè)有助于提升醫(yī)?；鹗褂眯省?.醫(yī)保政策不允許跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。7.職工發(fā)生工傷后，其醫(yī)療費用由工傷保險基金支付，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。8.慢性病患者的門診醫(yī)療費用通?？梢园凑兆≡罕壤龍箐N。9.醫(yī)保信息化意味著所有醫(yī)療服務(wù)都可以在線完成，無需線下就醫(yī)。10.醫(yī)保智能審核可以完全消除醫(yī)療欺詐行為。三、填空題1.我國基本醫(yī)療保險制度主要包括職工基本醫(yī)療保險、______和______三大體系。2.醫(yī)保目錄分為甲類、乙類和______三類藥品。3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)要求醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店配備支持______的設(shè)備。4.醫(yī)?；鹗褂米裱璤_____、______、______和______的原則。5.基本醫(yī)療保險待遇通常包括住院、______和______等保障。6.全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的核心資源庫包括參保人員信息庫、醫(yī)療服務(wù)項目庫、藥品目錄庫和______。7.醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理中，關(guān)于服務(wù)行為的規(guī)范主要涉及______、______和______等方面。8.醫(yī)保費用結(jié)算方式包括______、______和______等。9.預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)通常由______經(jīng)費保障。10.醫(yī)保信息化建設(shè)對經(jīng)辦服務(wù)提出的要求包括______、______和______。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)對參保個人帶來的主要便利。2.指出醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段和目的。3.解釋什么是“按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）”，并簡述其優(yōu)點。4.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核醫(yī)療費用結(jié)算時，主要關(guān)注哪些方面？五、論述題結(jié)合醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述如何利用技術(shù)手段提升醫(yī)保公共服務(wù)水平，并分析可能面臨的挑戰(zhàn)。試卷答案一、選擇題1.B解析：全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺旨在打破信息孤島，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的醫(yī)保數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，構(gòu)建統(tǒng)一的公共服務(wù)平臺。2.D解析：醫(yī)保電子憑證是數(shù)字化的身份憑證，方便使用，但不會自動同步所有病史信息，個人隱私和數(shù)據(jù)安全受到保護(hù)。3.D解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝荚谕ㄟ^信息技術(shù)優(yōu)化服務(wù)流程，實現(xiàn)線上辦理，但線下就醫(yī)、取藥等環(huán)節(jié)仍是必需的，D選項不屬于此模式。4.C解析：智能審核利用大數(shù)據(jù)分析，主要目的是識別不合理的醫(yī)療費用支出，如過度診療、分解住院等，輔助基金監(jiān)管。5.D解析：個人支付通常指自付部分，即醫(yī)保目錄外費用、超出報銷限額的費用、起付線以下費用等。床位費在規(guī)定范圍內(nèi)通常由醫(yī)保支付。6.B解析：職工基本醫(yī)療保險主要覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員，包括企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員。A是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，C是農(nóng)村地區(qū)概念，D是機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保的特定歷史階段。7.A解析：醫(yī)保目錄分甲、乙、丙三類，丙類（補充保險藥品）是個人自費比例最高的，報銷比例最低。8.C解析：醫(yī)保需要先登記才能享受待遇，未登記發(fā)生的費用不屬于基金支付范圍。9.A解析：DIP付費主要針對住院費用，特別是常見病、多發(fā)病，通過病種分值進(jìn)行付費。10.B解析：協(xié)議管理核心是明確雙方的權(quán)利義務(wù)，包括服務(wù)范圍、收費項目、支付標(biāo)準(zhǔn)等，是支付的基礎(chǔ)。二、判斷題1.√解析：醫(yī)保電子憑證是實體醫(yī)保卡的電子版本，具有同等法律效力，可用于就醫(yī)、購藥等。2.√解析：我國實行全民醫(yī)保，所有城鄉(xiāng)居民均可根據(jù)自身情況選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保。3.√解析：我國基本醫(yī)保制度目前主要實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，即當(dāng)年籌集的基金主要用于支付當(dāng)年的醫(yī)療費用。4.×解析：定點零售藥店可以銷售處方藥（需憑處方）和非處方藥。5.√解析：信息化通過流程優(yōu)化、數(shù)據(jù)共享、智能監(jiān)控等手段，有助于提高基金使用效率和監(jiān)管水平。6.×解析：國家已大力推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，逐步實現(xiàn)更多地區(qū)的直接結(jié)算。7.√解析：工傷醫(yī)療屬于工傷保險待遇范圍，不納入基本醫(yī)療保險基金支付。8.√解析：部分符合條件的門診慢特病費用，在規(guī)定范圍內(nèi)可以參照住院待遇比例報銷。9.×解析：信息化是手段，目的是優(yōu)化服務(wù)，很多服務(wù)仍需線下就醫(yī)或結(jié)合線上完成，并非所有服務(wù)都能完全在線。10.×解析：智能審核是重要手段，但無法完全消除欺詐，仍需人工審核和投訴舉報等途徑。三、填空題1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病保險2.丙類3.醫(yī)保電子憑證4.安全、規(guī)范、高效、公開5.門診住院6.醫(yī)?；饚?.服務(wù)行為醫(yī)療費用定點管理8.直接結(jié)算定點結(jié)算自費結(jié)算9.政府衛(wèi)生10.服務(wù)便捷化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理智能化四、簡答題1.答：醫(yī)保信息化為個人帶來諸多便利，如：使用電子憑證替代實體卡，無需攜帶；實現(xiàn)線上參保登記、繳費、查詢；支持異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便出行；提供在線醫(yī)保咨詢、政策查詢服務(wù)；優(yōu)化報銷流程，部分費用可實現(xiàn)直接結(jié)算，減少跑腿次數(shù)。2.答：醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段包括：協(xié)議管理、費用審核（人工和智能）、現(xiàn)場檢查、飛行檢查、社會監(jiān)督、舉報投訴處理、法律制裁（罰款、暫停服務(wù)等）。目的在于確?；鸢踩⒎乐篂E用、提高使用效率，保障參保人權(quán)益。3.答：DRG是一種按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行付費的方式，即將具有相似臨床路徑和資源消耗模式的病例歸為一組，按組設(shè)定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點包括：控制醫(yī)療成本、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、方便患者就醫(yī)、簡化結(jié)算流程。4.答：異地就醫(yī)直接結(jié)算基本流程：參保地辦理備案（線上或線下）；就醫(yī)時出示醫(yī)保電子憑證或社?？?；定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；費用由參保地醫(yī)?；鹋c就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。5.答：審核醫(yī)療費用主要關(guān)注：是否為醫(yī)保目錄內(nèi)項目；是否為符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；藥品是否在報銷范圍內(nèi)；診療項目是否符合診療規(guī)范；費用是否合理，是否存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)行為；患者身份信息是否真實；報銷手續(xù)是否完備。五、論述題答：醫(yī)保信息化通過數(shù)據(jù)共享、流程再造、智能應(yīng)用等，能顯著提升公共服務(wù)水平。例如，統(tǒng)一信息平臺方便參保登記、信息查詢；電子憑