2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考試題庫：醫(yī)保政策法規(guī)與實操試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.根據(jù)我國《醫(yī)療保障法》，基本醫(yī)療保險待遇支付原則不包括以下哪一項？A.大數(shù)法則B.公平共享C.公平與效率相結(jié)合D.無償互助2.在DRG/DIP支付方式改革中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的最核心要求之一是提升醫(yī)療服務(wù)的什么？A.成本效益B.可及性C.同質(zhì)性D.效果性3.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其參保患者之間的醫(yī)療服務(wù)合同，通常是基于哪項關(guān)系建立的？A.行政管理關(guān)系B.保險合同關(guān)系C.服務(wù)提供關(guān)系D.監(jiān)督與被監(jiān)督關(guān)系4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過偽造醫(yī)療服務(wù)文書、費用單據(jù)等方式騙取醫(yī)?；?，屬于哪種性質(zhì)的行為？A.輕微違規(guī)B.一般違規(guī)C.欺詐性使用醫(yī)?；餌.操作失誤5.醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制的主要目的是什么？A.降低藥品價格B.保證藥品供應(yīng)C.優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)，滿足臨床需求D.減少醫(yī)保基金支出6.對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核的主要依據(jù)不包括以下哪項？A.醫(yī)保政策法規(guī)B.服務(wù)協(xié)議約定C.參保人員意愿D.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范7.在醫(yī)保費用審核中發(fā)現(xiàn)某患者就診記錄與實際病情不符，初步判斷可能存在欺詐風(fēng)險，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取的第一步措施是什么？A.立即暫停對該患者的醫(yī)保結(jié)算B.將疑點信息上報至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.自行聯(lián)系患者核實情況D.對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行內(nèi)部處理8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定的核心內(nèi)容通常不包括以下哪項？A.醫(yī)保政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保費用結(jié)算方式C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營利潤率9.長期護(hù)理保險制度主要面向哪些群體提供保障？A.住院患者B.慢性病患者C.疾病終末期或失能狀態(tài)人群D.生育婦女10.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保政策宣傳解釋的主要責(zé)任是？A.完全等同于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的宣傳口徑B.結(jié)合自身服務(wù)特點，向患者清晰說明相關(guān)政策C.僅在患者要求時進(jìn)行解釋D.由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一負(fù)責(zé)所有解釋工作二、多項選擇題（請選擇所有符合題意的選項）1.以下哪些屬于欺詐騙保的常見行為？A.虛開醫(yī)療服務(wù)項目B.使用假患者身份就醫(yī)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費D.將非醫(yī)保藥品冒充醫(yī)保藥品銷售E.無中生有偽造醫(yī)療文書2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄時，通常需要遵循哪些原則？A.保證目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)B.優(yōu)先使用國家組織藥品集中采購的藥品C.在規(guī)定范圍內(nèi)自主決定藥品使用D.確保藥品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)E.根據(jù)患者需求隨意增補(bǔ)目錄外藥品3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)?；鹗褂眯实耐緩娇赡馨男?？A.優(yōu)化診療流程，縮短患者就醫(yī)時間B.加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為C.合理使用藥品和耗材，減少不必要的檢查D.提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)技能，減少醫(yī)療差錯E.人為壓低藥品價格以獲取更多結(jié)算費用4.醫(yī)保協(xié)議管理中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要履行的主要義務(wù)通常包括哪些？A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議約定B.建立健全醫(yī)保費用內(nèi)部審核制度C.按要求報送醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和資料D.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查E.對參保患者進(jìn)行醫(yī)保政策解釋5.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的影響有哪些？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能更傾向于開展成本較低的治療B.可能導(dǎo)致部分疑難重癥患者外流C.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本控制和效率管理D.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)效果E.減少醫(yī)務(wù)人員的工作積極性三、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.所有進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品都必須是價格最低的藥品。（）2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議是強(qiáng)制的法律文件。（）3.醫(yī)?；鹗枪藏斦Y金，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以超范圍使用。（）4.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，無論是否屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以收取。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)是確保醫(yī)保政策準(zhǔn)確執(zhí)行和基金安全運行的重要技術(shù)支撐。（）6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谄墼p騙保嫌疑時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰。（）7.醫(yī)保政策宣傳解釋的主要目的是為了減少醫(yī)?；鹬С觥＃ǎ?.長期護(hù)理保險基金來源于基本醫(yī)療保險基金。（）9.醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)保基金支付的主要依據(jù)之一。（）10.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議每年都需要重新簽訂。（）四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管方面應(yīng)建立哪些內(nèi)控制度？2.結(jié)合DRG/DIP支付方式改革，談?wù)劧c醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何調(diào)整管理策略？3.針對醫(yī)保政策宣傳解釋工作，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取哪些有效途徑？五、案例分析題某定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對2024年第四季度的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)部抽查時，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科某醫(yī)生管理的病區(qū)存在以下情況：部分患者的診療記錄中，檢查項目與實際病情描述關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)；少數(shù)患者的住院天數(shù)明顯長于同類疾病的平均住院日，但費用增長并未與醫(yī)療資源消耗成正比；還有記錄顯示，使用了醫(yī)保目錄外藥品，但未取得患者明確知情同意的簽字。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部初步判斷可能存在過度醫(yī)療和分解住院等嫌疑。請分析上述案例中反映出的潛在問題，并提出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何進(jìn)行核查處理及后續(xù)改進(jìn)建議。試卷答案一、單項選擇題1.A解析思路：醫(yī)保待遇支付體現(xiàn)的是社會共濟(jì)和互助原則，雖然強(qiáng)調(diào)公平，但也需要考慮效率，并非完全無償。大數(shù)法則、公平共享、公平與效率相結(jié)合都是醫(yī)保運行的重要原則。2.D解析思路：DRG/DIP支付方式的核心是通過支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制成本，最終提升醫(yī)療服務(wù)的效果和質(zhì)量，使其更符合臨床需求和價值。3.C解析思路：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者的關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)提供者與接受者的關(guān)系，基于提供服務(wù)建立。雖然存在醫(yī)保合同，但最直接的是服務(wù)提供關(guān)系。4.C解析思路：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確將此類行為界定為欺詐性使用醫(yī)?；穑瑢儆谶`法行為，性質(zhì)嚴(yán)重。5.C解析思路：藥品目錄動態(tài)調(diào)整是為了根據(jù)臨床用藥需求、技術(shù)進(jìn)步、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等因素，及時將臨床必需、療效確切、價格合理的藥品納入目錄，淘汰目錄內(nèi)療效不佳或存在問題的藥品，以優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)。6.C解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算數(shù)據(jù)主要依據(jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、服務(wù)協(xié)議約定、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范以及相關(guān)規(guī)定，確保結(jié)算的合規(guī)性。參保人員意愿不是審核的依據(jù)。7.B解析思路：發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保行為，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要責(zé)任是及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，由醫(yī)保部門依法依規(guī)進(jìn)行調(diào)查處理，而不是自行處理或暫停結(jié)算。8.D解析思路：服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的，主要約定雙方在醫(yī)保基金使用監(jiān)管、服務(wù)行為規(guī)范、費用結(jié)算、信息管理等方面的權(quán)利和義務(wù)，一般不涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營利潤率。9.C解析思路：長期護(hù)理保險制度是為失能、半失能參保人員提供護(hù)理服務(wù)保障的制度，主要面向因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活自理能力障礙的人群。10.B解析思路：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任向參保患者宣傳解釋醫(yī)保政策，應(yīng)結(jié)合自身服務(wù)特點和患者具體情況，確保患者了解自身權(quán)益和責(zé)任，理解內(nèi)容應(yīng)清晰準(zhǔn)確。二、多項選擇題1.A,B,C,D,E解析思路：以上選項均屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)明令禁止的欺詐騙保行為，包括虛構(gòu)服務(wù)、偽造憑證、超標(biāo)準(zhǔn)收費、違規(guī)使用藥品耗材等。2.A,B,C,D解析思路：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄時，需保證目錄內(nèi)藥品供應(yīng)、優(yōu)先使用集采藥品（政策導(dǎo)向）、在協(xié)議約定范圍內(nèi)合理使用、確保藥品質(zhì)量。不能隨意增補(bǔ)目錄外藥品。3.A,B,C,D解析思路：提升效率意味著用更少的資源獲得更好的效果。優(yōu)化流程、規(guī)范診療、合理用藥、提高質(zhì)量都是減少浪費、提高效率的有效途徑。人為壓低價格獲取費用并非效率，而是違規(guī)。4.A,B,C,D,E解析思路：履行服務(wù)協(xié)議是核心，具體包括遵守政策協(xié)議、建立內(nèi)部審核、按要求報送數(shù)據(jù)、配合檢查、進(jìn)行政策解釋等，是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本責(zé)任。5.A,B,C,D解析思路：支付方式改革會引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，可能導(dǎo)致一些低效或成本過高的治療減少（A），疑難重癥患者可能因支付政策限制而選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（B），促使機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理和控制（C），并引導(dǎo)其關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和效果（D）。E選項不確切，改革若能激發(fā)合理行為可能提升積極性。三、判斷題1.錯誤解析思路：醫(yī)保目錄藥品的選擇基于臨床必需、安全有效、價格合理等因素，并非只選最低價的。有時為了確保療效，可能會納入價格相對較高的必需藥品。2.錯誤解析思路：服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商的結(jié)果，通常需要雙方自愿達(dá)成一致才能生效，并非強(qiáng)制性的法律文件，但具有合同約束力。3.錯誤解析思路：醫(yī)?；鹗怯邢薜墓操Y源，必須按照規(guī)定范圍使用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超范圍使用。4.錯誤解析思路：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能收取符合醫(yī)保政策規(guī)定的、在服務(wù)協(xié)議約定范圍內(nèi)的費用，對于不符合規(guī)定的費用不能收取。5.正確解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)是實現(xiàn)醫(yī)保管理信息化、規(guī)范化和智能化的關(guān)鍵，對于政策執(zhí)行、費用結(jié)算、監(jiān)管監(jiān)控、服務(wù)提供等都起到重要支撐作用。6.錯誤解析思路：發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，處理權(quán)限屬于醫(yī)保行政部門，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報告，無權(quán)自行處罰。7.錯誤解析思路：醫(yī)保政策宣傳解釋的主要目的是讓參保患者了解政策、行使權(quán)利、履行義務(wù)，促進(jìn)政策有效實施，保障醫(yī)?；鸢踩?，并非單純?yōu)榱藴p少支出。8.錯誤解析思路：長期護(hù)理保險基金通常有獨立的籌資渠道，如劃轉(zhuǎn)部分職工醫(yī)保個人賬戶資金、財政補(bǔ)貼、個人繳費等，并非直接來源于基本醫(yī)療保險基金。9.正確解析思路：醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)保基金支付費用的基礎(chǔ)，醫(yī)保通過制定支付標(biāo)準(zhǔn)（如按項目、按病種、按人頭等）來確定支付金額，因此價格是核心依據(jù)之一。10.錯誤解析思路：服務(wù)協(xié)議的簽訂通常有有效期，到期后需要根據(jù)情況進(jìn)行續(xù)簽或重新談判。并非每年都必須簽，但會定期或不定期根據(jù)需要進(jìn)行協(xié)商和更新。四、簡答題1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以下內(nèi)控制度：建立覆蓋醫(yī)保費用全流程的內(nèi)部審核制度，包括事前協(xié)議約定、事中診療行為監(jiān)控、事后費用審核；建立處方、醫(yī)囑、檢查檢驗報告等醫(yī)療文書審核制度，確保合理合規(guī)；建立醫(yī)保政策培訓(xùn)和學(xué)習(xí)制度，確保醫(yī)務(wù)人員和管理人員熟悉政策；建立醫(yī)保費用異常監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險；建立欺詐騙保行為舉報和調(diào)查處理制度；建立與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)的工作機(jī)制。2.結(jié)合DRG/DIP支付方式改革，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)整管理策略：一是加強(qiáng)成本控制意識，優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和治療，提高資源利用效率；二是加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照路徑開展診療活動；三是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，確保醫(yī)療效果，爭取更高的權(quán)重或支付標(biāo)準(zhǔn)；四是加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，確保病案首頁信息填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，反映真實診療過程；五是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，使其理解支付方式改革要求，掌握相關(guān)管理知識和技能；六是利用信息化手段提升管理效率，支持臨床決策和成本分析。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取以下有效途徑進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳解釋：利用院內(nèi)宣傳欄、電子顯示屏、公告板等陣地張貼政策海報、宣傳手冊；在掛號處、收費處、咨詢臺等窗口設(shè)置醫(yī)保政策咨詢點，安排專人解答；通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、服務(wù)號等新媒體平臺發(fā)布醫(yī)保政策解讀文章、視頻；定期舉辦醫(yī)保政策宣講會、健康講座，邀請醫(yī)保部門人員或醫(yī)院專家進(jìn)行講解；將醫(yī)保政策納入新員工培訓(xùn)內(nèi)容，并定期對全體員工進(jìn)行再培訓(xùn)；在患者就診過程中，通過醫(yī)患溝通、發(fā)放宣傳單頁等方式進(jìn)行針對性解釋；制作簡單易懂的圖表、漫畫等宣傳材料，方便患者理解和記憶。五、案例分析題潛在問題：案例中反映出的潛在問題主要包括：過度醫(yī)療（檢查項目與病情不符）、分解住院（住院日長但費用增長不成比例，可能為規(guī)避支付限制）、違規(guī)使用目錄外藥品（未獲患者知情同意）。核查處理及改進(jìn)建議：1.核查處理：*醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立