2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策與法規(guī)試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（下列每題只有一個正確答案，請將正確答案的字母填寫在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)國家醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)提交結(jié)算信息，屬于其履行服務(wù)協(xié)議的（）。A.資格申請義務(wù)B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范C.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算責(zé)任D.基金使用監(jiān)督管理責(zé)任2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金，情節(jié)嚴(yán)重的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，并可能吊銷其（）。A.醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)C.營業(yè)執(zhí)照D.醫(yī)保結(jié)算資格4.在醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式主要適用于（）。A.所有住院和門診特殊病B.住院和部分門診慢性病C.門診普通費(fèi)用和住院D.急診和住院5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)制度，確保（）。A.所有醫(yī)務(wù)人員都熟悉醫(yī)保政策B.財(cái)務(wù)人員掌握費(fèi)用結(jié)算流程C.管理人員了解協(xié)議條款D.以上都是6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)設(shè)置（）。A.院內(nèi)藥店B.自營藥房C.外部合作藥店D.以上均可7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，其目的是（）。A.提高醫(yī)療技術(shù)水平B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長C.確保醫(yī)保基金安全D.提升患者滿意度8.對于需要轉(zhuǎn)診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定執(zhí)行，通常要求（）。A.無需任何手續(xù)，直接轉(zhuǎn)出B.征得患者本人書面同意C.遵循統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診協(xié)議和流程D.由上級醫(yī)院決定是否轉(zhuǎn)診9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對無誤后，涉及的結(jié)算周期一般是指（）。A.當(dāng)月B.當(dāng)季C.半年D.全年10.醫(yī)保政策要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開（）等信息，接受社會監(jiān)督。A.醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材目錄B.醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.以上都是二、多項(xiàng)選擇題（下列每題有兩個或兩個以上正確答案，請將正確答案的字母填寫在題干后的括號內(nèi)，多選、錯選、漏選均不得分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務(wù)范圍和診療科目B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方法和標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管要求D.協(xié)議期限和雙方權(quán)利義務(wù)E.患者投訴處理機(jī)制2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理通常涉及對以下哪些方面的監(jiān)管？（）A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保政策執(zhí)行情況C.醫(yī)保費(fèi)用支出合理性D.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診比例E.藥品和耗材進(jìn)銷存管理3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下哪些費(fèi)用通?？梢杂舍t(yī)?；鹬Ц?？（）A.屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用B.符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用C.定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用（符合政策）D.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的自付費(fèi)用E.因第三者責(zé)任造成的傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的醫(yī)療保障行政部門職責(zé)包括（）。A.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金情況進(jìn)行監(jiān)督檢查B.對舉報(bào)的醫(yī)療保障基金使用違法行為進(jìn)行受理和查處C.處罰騙取醫(yī)療保障基金的行為D.組織開展醫(yī)療保障基金使用管理宣傳教育E.審批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資格5.在DRG/DIP支付方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重點(diǎn)關(guān)注的方面包括（）。A.服務(wù)單元（病例組合）的入組質(zhì)量B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理使用C.醫(yī)用耗材的規(guī)范管理D.單病種費(fèi)用控制E.患者診療路徑優(yōu)化6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)建立醫(yī)保管理制度，通常需要設(shè)立或指定（）等崗位或人員。A.醫(yī)保政策專員B.收費(fèi)審核人員C.醫(yī)療質(zhì)量管理人員D.財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人E.患者服務(wù)窗口人員7.針對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取的措施包括（）。A.通報(bào)批評B.責(zé)令限期改正C.暫停結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用D.降低醫(yī)保支付比例E.吊銷其定點(diǎn)資格8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中，需要確保（）。A.患者身份核驗(yàn)準(zhǔn)確B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目符合診療規(guī)范C.收費(fèi)項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄D.收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)E.藥品和耗材管理符合規(guī)定9.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的基本原則包括（）。A.統(tǒng)籌規(guī)劃、保障公平B.權(quán)責(zé)明確、依法行政C.屬地管理、分級負(fù)責(zé)D.社會共濟(jì)、保障基本E.精準(zhǔn)監(jiān)控、防范風(fēng)險(xiǎn)10.為了規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，醫(yī)保政策通常會對其（）等方面做出規(guī)定。A.開具處方的要求（如電子處方、處方審核）B.特殊診療技術(shù)的準(zhǔn)入C.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理D.醫(yī)保信息系統(tǒng)對接E.醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育三、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的請?jiān)陬}干后的括號內(nèi)填寫“√”，錯誤的填寫“×”）1.所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的法律依據(jù)。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，可以全部由醫(yī)?；鹬Ц叮瑹o需患者自付。（）4.騙取醫(yī)保基金屬于違法犯罪行為，將受到法律的嚴(yán)懲。（）5.在DRG支付方式下，醫(yī)院收入與病種數(shù)量直接掛鉤，因此鼓勵多開檢查和治療。（）6.定點(diǎn)零售藥店也屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理范疇。（）7.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，必須使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目才能報(bào)銷。（）8.醫(yī)療保障行政部門有權(quán)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行抽查和檢查。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門開展的基金使用監(jiān)督管理工作。（）10.醫(yī)保政策要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置醫(yī)保管理部門或配備專（兼）職人員。（）試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議，通過規(guī)定流程向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，是其核心管理職責(zé)之一。選項(xiàng)A是申請階段；選項(xiàng)B和D涉及協(xié)議內(nèi)容和監(jiān)管，但不是直接提交結(jié)算信息本身。2.C解析：根據(jù)國家醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定及實(shí)踐操作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的常規(guī)有效期多為三年。3.B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十四條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期改正，給予警告，暫停醫(yī)保結(jié)算；情節(jié)特別嚴(yán)重的，吊銷其定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)。因此，吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)是可能的處罰措施。4.B解析：DRG（按病種分值付費(fèi)）和DIP（按病種分值付費(fèi)，DIP是DRG在按項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上的改進(jìn)）主要應(yīng)用于住院費(fèi)用結(jié)算，并逐步擴(kuò)展到部分門診慢性病等。5.D解析：確保所有相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)人員、財(cái)務(wù)、管理）都熟悉醫(yī)保政策是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)運(yùn)營的基礎(chǔ)，內(nèi)部培訓(xùn)制度應(yīng)覆蓋所有層面。6.A解析：國家政策通常鼓勵或要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置院內(nèi)藥店，方便參保人員配藥，并加強(qiáng)管理，防止處方外流等違規(guī)行為。自營藥房是院內(nèi)藥店的一種形式。7.C解析：嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提，也是為了控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，最終目的是確保醫(yī)?；鸬陌踩咝褂?。8.C解析：轉(zhuǎn)診管理是醫(yī)保管理的重要內(nèi)容，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵循統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診協(xié)議和流程，確保醫(yī)療資源的合理利用和患者得到適當(dāng)級別的醫(yī)療救治。9.A解析：醫(yī)保結(jié)算周期通常指自然月度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)束后需提交當(dāng)月結(jié)算數(shù)據(jù)，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對。10.D解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要公開醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)等核心信息，以保障參保人的知情權(quán)和選擇權(quán)，接受社會監(jiān)督。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E解析：服務(wù)協(xié)議是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)系的核心文件，其內(nèi)容必然包括服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管、協(xié)議期限、雙方權(quán)利義務(wù)以及投訴處理機(jī)制等。2.A,B,C,D,E解析：對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是一個全面的過程，涵蓋服務(wù)質(zhì)量、政策執(zhí)行、費(fèi)用合理性、按規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診、以及藥品耗材管理等各個方面，以確保醫(yī)?；鸢踩头?wù)規(guī)范。3.A,B,C解析：醫(yī)?；鹬Ц兜氖欠弦?guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用、符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用、以及符合政策在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用可以報(bào)銷。自付費(fèi)用（選項(xiàng)D）不由醫(yī)保支付。因第三者責(zé)任造成的傷害（選項(xiàng)E）通常由責(zé)任人承擔(dān)，醫(yī)?；鸩恢Ц丁?.A,B,C,D解析：醫(yī)療保障行政部門的職責(zé)包括監(jiān)督檢查、受理舉報(bào)查處、處罰違法行為、以及宣傳教育等，以加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用的管理。審批定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入資格（選項(xiàng)E）通常由省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)，但日常監(jiān)管和處罰是主要職責(zé)。5.A,B,C,D,E解析：在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院收入與病例/病種的成本掛鉤，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要關(guān)注服務(wù)單元入組的準(zhǔn)確性、醫(yī)療服務(wù)和耗材使用的合理性、單病種費(fèi)用控制，并優(yōu)化診療路徑以提高效率和控制成本。6.A,B,C解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效管理醫(yī)保事務(wù)需要配備相應(yīng)的專業(yè)人員或崗位，醫(yī)保政策專員負(fù)責(zé)具體政策解讀和執(zhí)行指導(dǎo)，收費(fèi)審核人員負(fù)責(zé)費(fèi)用合規(guī)性檢查，醫(yī)療質(zhì)量管理人員關(guān)注診療規(guī)范落實(shí)。財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人（選項(xiàng)D）和患者服務(wù)窗口人員（選項(xiàng)E）雖有關(guān)聯(lián)，但通常不是專門的醫(yī)保管理崗位。7.A,B,C,D,E解析：對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度采取多種處罰措施，從警告、通報(bào)批評、限期改正、暫停結(jié)算、降低支付比例，到情節(jié)特別嚴(yán)重時的吊銷定點(diǎn)資格。8.A,B,C,D,E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策要求全程合規(guī)，包括核驗(yàn)患者身份、確保診療項(xiàng)目合規(guī)、收費(fèi)項(xiàng)目符合目錄、價(jià)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、以及藥品耗材管理符合要求等。9.A,B,C,E解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理遵循統(tǒng)籌規(guī)劃、權(quán)責(zé)明確、屬地管理、精準(zhǔn)監(jiān)控、防范風(fēng)險(xiǎn)等原則，旨在保障公平、依法行政、分級負(fù)責(zé)、有效控制風(fēng)險(xiǎn)。選項(xiàng)D是社會共濟(jì)的基本原則，但更側(cè)重于基金籌集和分配層面，而非監(jiān)督管理原則本身。10.A,B,C,D,E解析：為規(guī)范服務(wù)行為，醫(yī)保政策對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方管理（電子處方、審核）、特殊診療技術(shù)準(zhǔn)入、轉(zhuǎn)診管理、信息系統(tǒng)對接要求以及醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育等都有明確規(guī)定。三、判斷題1.×解析：并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。需要符合醫(yī)保部門規(guī)定的條件，如資質(zhì)、服務(wù)能力、管理規(guī)范等，并通過申請審批程序。2.√解析：服務(wù)協(xié)議是雙方基于法律法規(guī)，就服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算、基金監(jiān)管、權(quán)利義務(wù)等達(dá)成的契約性文件，是雙方必須遵守的法律依據(jù)。3.×解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的部分才能由醫(yī)保基金支付，通常情況下都會存在患者需要自付的部分。4.√解析：騙取醫(yī)?；鹗菄?yán)重的違法行為，不僅違反了醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，也可能觸犯刑法，依法應(yīng)受到相應(yīng)的行政處罰甚至刑事處罰。5.×解析：DRG/DIP支付方式旨在控制成本、規(guī)范行為。醫(yī)院收入與病例組合成本掛鉤，鼓勵的是提高診療效率、合理控制費(fèi)用，而非鼓勵多開檢查和治療。6.√解析：定點(diǎn)零售藥店作為提供藥品和部分醫(yī)療服務(wù)，并接受醫(yī)保結(jié)算的機(jī)構(gòu)，屬于廣義上的定