機(jī)械通氣霧化吸入治療專家共識(shí)一、前言與概述機(jī)械通氣患者常伴隨氣道炎癥、痙攣、分泌物增多或肺部感染等情況，霧化吸入治療作為一種將藥物直接送達(dá)呼吸道靶器官的局部治療手段，具有起效迅速、用藥劑量小、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用廣泛。然而，機(jī)械通氣時(shí)的特殊氣道環(huán)境，如人工氣道的建立、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置、濕化系統(tǒng)的影響等，均會(huì)對(duì)霧化吸入的療效和安全性產(chǎn)生顯著影響。為進(jìn)一步規(guī)范機(jī)械通氣患者霧化吸入治療的操作，優(yōu)化治療方案，提高臨床療效，減少不良反應(yīng)，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過深入研討，達(dá)成以下共識(shí)，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。二、機(jī)械通氣霧化吸入治療的原理與優(yōu)勢(shì)霧化吸入治療是利用氣體射流或其他動(dòng)力裝置將藥物溶液或混懸液分散成微小霧滴或顆粒，使其懸浮于氣體中，隨呼吸進(jìn)入呼吸道和肺部，從而達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液、解除痙攣、控制感染等治療目的。在機(jī)械通氣條件下，霧化藥物可繞過上呼吸道的過濾和濕化作用，直接進(jìn)入下呼吸道和肺泡，尤其適用于因病情嚴(yán)重?zé)o法有效配合主動(dòng)吸入的患者，能保證藥物在目標(biāo)區(qū)域的有效沉積。三、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥機(jī)械通氣患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，可考慮霧化吸入治療：1.氣道痙攣：如支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等導(dǎo)致的氣道阻力增加。2.氣道黏液高分泌或廓清障礙：如肺炎、肺不張、慢性阻塞性肺疾病、囊性纖維化等導(dǎo)致的痰液黏稠、排出困難。3.肺部感染：作為全身抗感染治療的輔助手段，霧化吸入抗菌藥物可提高局部藥物濃度（需注意藥物特性及耐藥性問題）。4.氣道炎癥：如吸入性損傷、急性呼吸窘迫綜合征等所致的氣道黏膜炎癥水腫。5.預(yù)防性治療：如長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的某些策略中可能涉及（證據(jù)級(jí)別不一，需個(gè)體化評(píng)估）。（二）禁忌癥霧化吸入治療的絕對(duì)禁忌癥較少，但以下情況需謹(jǐn)慎或避免使用：1.對(duì)霧化藥物及相關(guān)輔料過敏者。2.嚴(yán)重低氧血癥未糾正，且無法耐受霧化過程中可能出現(xiàn)的短暫氧合波動(dòng)者（需權(quán)衡利弊，必要時(shí)在密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行）。3.氣道嚴(yán)重狹窄或阻塞，霧化藥物難以進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道者。4.存在未控制的氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)（如肺大皰），需警惕霧化可能增加氣道壓力或容積。5.某些特殊藥物的特定禁忌癥，應(yīng)參照具體藥物說明書。四、霧化裝置的選擇與連接（一）霧化裝置類型機(jī)械通氣中常用的霧化裝置主要包括：1.射流霧化器（噴射霧化器）：利用壓縮氣源（如氧氣或空氣）的高速氣流產(chǎn)生負(fù)壓，將藥液吸入并粉碎成霧滴。其霧粒大小適中，通常在2-5μm，可沉積于下呼吸道，且兼容性好，是目前機(jī)械通氣中應(yīng)用最廣泛的霧化裝置。但需注意其可能增加吸氣阻力，并受氣源流量影響。2.超聲霧化器：通過壓電晶體的高頻振動(dòng)將藥液霧化。霧粒較小，但可能產(chǎn)生過熱導(dǎo)致某些藥物變性，且在高濕度環(huán)境下（如機(jī)械通氣濕化）效率可能降低，使用時(shí)需謹(jǐn)慎選擇藥物。3.振動(dòng)篩孔霧化器：通過高頻振動(dòng)的篩網(wǎng)將藥液擠出形成霧滴。霧粒大小可控，效率較高，對(duì)藥物性質(zhì)影響較小，是一種有前景的裝置，但成本相對(duì)較高。在選擇霧化裝置時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物特性、目標(biāo)沉積部位、裝置效率、與呼吸機(jī)的兼容性及成本效益等因素。目前，射流霧化器因其可靠性和普適性，仍是多數(shù)情況下的首選。（二）霧化裝置的連接方式霧化器在呼吸機(jī)管路中的連接位置直接影響霧化效率和藥物浪費(fèi)。1.推薦連接位置：對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣，建議將霧化器串聯(lián)在濕化器出氣口與Y型管之間（即靠近患者端）。這種連接方式可減少管路死腔對(duì)霧粒的截留，提高藥物輸送效率。2.不推薦連接位置：避免將霧化器置于濕化器進(jìn)氣口端或呼吸機(jī)出口端，此位置藥物損失量大，效率低下。3.連接注意事項(xiàng)：確保霧化器與管路連接緊密，防止漏氣。對(duì)于使用加熱濕化器的系統(tǒng)，霧化過程中可暫時(shí)關(guān)閉加熱功能或適當(dāng)降低濕化溫度，以減少因濕化器產(chǎn)生的水蒸氣對(duì)霧粒的稀釋和沉降影響，但需注意避免氣道干燥，治療結(jié)束后應(yīng)恢復(fù)正常濕化。五、常用霧化藥物的選擇機(jī)械通氣患者霧化吸入藥物的選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者具體病情及藥物特性綜合考慮。（一）支氣管擴(kuò)張劑1.β?受體激動(dòng)劑：如沙丁胺醇、特布他林。是緩解支氣管痙攣的首選藥物，起效迅速。常用于哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重等。2.抗膽堿能藥物：如異丙托溴銨、噻托溴銨（部分劑型可霧化）。具有擴(kuò)張支氣管、減少黏液分泌的作用，常與β?受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用以增強(qiáng)療效。（二）吸入性糖皮質(zhì)激素如布地奈德混懸液。具有較強(qiáng)的局部抗炎作用，可減輕氣道黏膜水腫和炎癥反應(yīng)。常用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、氣道高反應(yīng)性等。需注意，并非所有糖皮質(zhì)激素都適合霧化吸入，應(yīng)選擇專用的霧化劑型。（三）抗菌藥物霧化吸入抗菌藥物可使氣道局部達(dá)到較高藥物濃度，全身吸收較少，適用于某些多重耐藥菌感染或氣道結(jié)構(gòu)性病變合并感染的患者。常用藥物如氨基糖苷類（妥布霉素等）、多黏菌素類等。但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生，并注意藥物的穩(wěn)定性和刺激性。應(yīng)選擇專供霧化吸入的制劑，避免使用靜脈制劑（可能含有防腐劑等有害物質(zhì)）。（四）黏液溶解劑如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索（部分劑型可霧化）等。旨在降低痰液黏稠度，促進(jìn)痰液排出。使用時(shí)需注意觀察患者痰液性狀及排痰能力，對(duì)于無力排痰或氣道廓清能力差的患者，應(yīng)配合吸痰等措施，防止痰液堵塞。（五）其他藥物如生理鹽水，可用于濕化氣道、稀釋痰液；某些中藥霧化制劑的使用需有充分的循證依據(jù)和安全性數(shù)據(jù)支持。六、霧化治療的操作與參數(shù)設(shè)置（一）治療時(shí)機(jī)選擇1.一般建議在患者病情相對(duì)穩(wěn)定，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置合理，人機(jī)協(xié)調(diào)性較好時(shí)進(jìn)行。2.避免在吸痰、翻身拍背等操作后立即進(jìn)行，可待患者生命體征平穩(wěn)后再行霧化。3.對(duì)于需要頻繁霧化的患者，應(yīng)合理安排治療間隔，避免過度刺激氣道。（二）呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為提高霧化效率并減少不良反應(yīng)，可在霧化期間對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整：1.潮氣量與呼吸頻率：可適當(dāng)增加潮氣量（在患者耐受范圍內(nèi)）或降低呼吸頻率，以延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加霧粒沉積。2.吸氣流速：選擇較低的吸氣流速，有助于霧粒在肺內(nèi)的沉降。3.吸氣時(shí)間：適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（如吸氣時(shí)間占比達(dá)到30%-50%），或采用方波氣流模式，有利于霧粒的輸送和沉積。4.觸發(fā)靈敏度：適當(dāng)降低觸發(fā)靈敏度，減少患者觸發(fā)做功，但需避免假觸發(fā)。5.氧濃度：霧化時(shí)若使用氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，需注意監(jiān)測(cè)吸入氧濃度變化，防止氧中毒或氧濃度波動(dòng)過大。對(duì)于FiO?要求嚴(yán)格的患者，建議使用空氣壓縮機(jī)作為驅(qū)動(dòng)力，并通過呼吸機(jī)管路補(bǔ)充氧氣以維持目標(biāo)氧濃度。（三）霧化液量與濃度1.單次霧化液量通常以4-6ml為宜，液量過少則藥物殘留多、霧化時(shí)間短；液量過多則可能增加氣道阻力和過度濕化風(fēng)險(xiǎn)。2.藥物濃度應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求配置，避免濃度過高導(dǎo)致不良反應(yīng)或濃度過低影響療效。（四）霧化持續(xù)時(shí)間常規(guī)霧化治療時(shí)間一般為10-15分鐘。過長(zhǎng)時(shí)間的霧化可能導(dǎo)致氣道濕化過度、藥物沉積效率下降及患者不耐受。（五）療程根據(jù)患者病情、治療反應(yīng)及藥物特性決定，不宜長(zhǎng)期盲目持續(xù)霧化。七、并發(fā)癥及其防治盡管霧化吸入治療相對(duì)安全，但機(jī)械通氣患者因其特殊狀態(tài)，仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：1.氣道痙攣或氣道高反應(yīng)：表現(xiàn)為呼吸困難加重、氣道壓力升高、氧飽和度下降。防治：選擇合適的藥物及劑量，避免使用刺激性藥物；霧化前可預(yù)防性使用支氣管擴(kuò)張劑；出現(xiàn)癥狀時(shí)立即停止霧化，給予支氣管擴(kuò)張劑及吸氧等處理。2.感染風(fēng)險(xiǎn)增加：如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。防治：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期清潔消毒霧化裝置；避免藥液污染；盡量使用單劑量包裝藥物。3.氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加：霧化過程中若潮氣量過大或氣道壓力過高，可能增加氣胸等風(fēng)險(xiǎn)。防治：合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，密切監(jiān)測(cè)氣道壓力及患者耐受情況。4.氧中毒或二氧化碳潴留：長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧驅(qū)動(dòng)霧化可能導(dǎo)致氧中毒；部分患者（如慢性阻塞性肺疾?。┰陟F化過程中呼吸頻率增快，可能加重二氧化碳潴留。防治：根據(jù)患者情況選擇合適的驅(qū)動(dòng)力（空氣或氧氣），監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治觥?.藥物不良反應(yīng)：如β?受體激動(dòng)劑可能引起心悸、手抖；糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致口腔念珠菌感染（霧化后注意口腔護(hù)理）等。防治：密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，必要時(shí)調(diào)整藥物或劑量。6.濕化過度或痰液黏稠度改變：過度濕化可能導(dǎo)致氣道黏膜水腫、分泌物增多；某些黏液溶解劑可能使痰液變稀，若排痰不暢反而加重氣道阻塞。防治：控制霧化液量和時(shí)間，加強(qiáng)翻身拍背和吸痰。八、護(hù)理與管理1.密切觀察：霧化期間及霧化后應(yīng)密切觀察患者生命體征（心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度）、呼吸機(jī)參數(shù)（氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量）變化及臨床癥狀（如咳嗽、咳痰、呼吸困難）改善情況，如有異常及時(shí)處理。2.保持呼吸道通暢：霧化前清理氣道分泌物，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，以促進(jìn)霧化藥物分布及痰液排出。3.口腔與氣道護(hù)理：使用激素類藥物霧化后，應(yīng)及時(shí)漱口（對(duì)于氣管插管患者，應(yīng)進(jìn)行口腔沖洗和護(hù)理），以減少口腔真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。4.霧化裝置的清潔與消毒：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，霧化器及連接管路應(yīng)定期清潔消毒，防止交叉感染。提倡使用一次性霧化裝置。5.藥物管理：嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱、劑量，現(xiàn)用現(xiàn)配，確保藥物新鮮有效。注意藥物配伍禁忌。6.患者與家屬教育：對(duì)于神志清醒的患者，應(yīng)做好解釋工作，爭(zhēng)取配合，指導(dǎo)正確的呼吸配合方法（如深慢吸氣）。九、特殊人群的考量1.兒童患者：兒童氣道較細(xì)，對(duì)藥物反應(yīng)敏感，霧化裝置選擇、藥物劑量、霧化時(shí)間均需根據(jù)年齡和體重進(jìn)行調(diào)整，密切觀察不良反應(yīng)。2.老年患者：多合并基礎(chǔ)疾病，耐受性差，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。3.嚴(yán)重呼吸衰竭患者：對(duì)氧合和通氣要求高，霧化時(shí)需特別注意參數(shù)設(shè)置和生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松條件下進(jìn)行，以保證霧化效果和安全性。十、總結(jié)與展望機(jī)械通氣霧化吸入治療是呼吸支持治療中的重要組成部分，其療效和安全性取決于多個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)化。臨床醫(yī)師應(yīng)充分掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，合