衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)記錄考核一、單選題（每題2分，共20題）1.衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求？（）A.及時(shí)性B.完整性C.保密性D.藝術(shù)性2.在衡水市人民醫(yī)院的病程記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容必須每日記錄？（）A.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)B.患者主訴變化C.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果D.護(hù)士巡視記錄3.衡水市人民醫(yī)院的醫(yī)囑單中，以下哪項(xiàng)需醫(yī)師簽名確認(rèn)？（）A.患者飲食要求B.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目C.處方藥品名稱D.治療費(fèi)用金額4.在衡水市人民醫(yī)院的手術(shù)記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需術(shù)前完成？（）A.手術(shù)時(shí)間B.術(shù)后并發(fā)癥C.術(shù)中出血量D.患者術(shù)后反應(yīng)5.衡水市人民醫(yī)院的出院小結(jié)中，以下哪項(xiàng)需患者或家屬簽字？（）A.住院時(shí)間B.診斷結(jié)果C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.出院醫(yī)囑6.在衡水市人民醫(yī)院的會(huì)診記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需會(huì)診醫(yī)師簽名？（）A.會(huì)診時(shí)間B.患者病情摘要C.會(huì)診意見(jiàn)D.會(huì)診費(fèi)用7.衡水市人民醫(yī)院的轉(zhuǎn)院記錄中，以下哪項(xiàng)需轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師簽名？（）A.轉(zhuǎn)院原因B.患者病情描述C.轉(zhuǎn)院時(shí)間D.接收醫(yī)院信息8.在衡水市人民醫(yī)院的護(hù)理記錄中，哪項(xiàng)內(nèi)容需護(hù)士簽名確認(rèn)？（）A.患者生命體征B.護(hù)理措施執(zhí)行情況C.患者心理狀態(tài)D.護(hù)理費(fèi)用明細(xì)9.衡水市人民醫(yī)院的檢查申請(qǐng)單中，以下哪項(xiàng)需醫(yī)師簽名？（）A.檢查項(xiàng)目B.檢查目的C.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍D.檢查費(fèi)用10.在衡水市人民醫(yī)院的知情同意書(shū)中，以下哪項(xiàng)需患者或家屬簽名？（）A.治療方案B.風(fēng)險(xiǎn)告知C.醫(yī)師姓名D.醫(yī)療費(fèi)用二、多選題（每題3分，共10題）1.衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，以下哪些屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求？（）A.及時(shí)性B.完整性C.保密性D.規(guī)范性E.藝術(shù)性2.在衡水市人民醫(yī)院的病程記錄中，以下哪些內(nèi)容需每日記錄？（）A.患者主訴變化B.診療計(jì)劃調(diào)整C.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果D.護(hù)士巡視記錄E.醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)3.衡水市人民醫(yī)院的醫(yī)囑單中，以下哪些需醫(yī)師簽名確認(rèn)？（）A.處方藥品名稱B.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目C.治療費(fèi)用金額D.醫(yī)囑執(zhí)行情況E.患者飲食要求4.在衡水市人民醫(yī)院的手術(shù)記錄中，以下哪些內(nèi)容需術(shù)前完成？（）A.手術(shù)時(shí)間B.術(shù)前準(zhǔn)備情況C.術(shù)中出血量D.術(shù)后并發(fā)癥E.患者術(shù)后反應(yīng)5.衡水市人民醫(yī)院的出院小結(jié)中，以下哪些需患者或家屬簽字？（）A.住院時(shí)間B.診斷結(jié)果C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.出院醫(yī)囑E.康復(fù)建議6.在衡水市人民醫(yī)院的會(huì)診記錄中，以下哪些內(nèi)容需會(huì)診醫(yī)師簽名？（）A.會(huì)診時(shí)間B.患者病情摘要C.會(huì)診意見(jiàn)D.會(huì)診費(fèi)用E.會(huì)診結(jié)果7.衡水市人民醫(yī)院的轉(zhuǎn)院記錄中，以下哪些需轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師簽名？（）A.轉(zhuǎn)院原因B.患者病情描述C.轉(zhuǎn)院時(shí)間D.接收醫(yī)院信息E.轉(zhuǎn)院費(fèi)用8.在衡水市人民醫(yī)院的護(hù)理記錄中，以下哪些內(nèi)容需護(hù)士簽名確認(rèn)？（）A.患者生命體征B.護(hù)理措施執(zhí)行情況C.患者心理狀態(tài)D.護(hù)理費(fèi)用明細(xì)E.護(hù)理觀察結(jié)果9.衡水市人民醫(yī)院的檢查申請(qǐng)單中，以下哪些需醫(yī)師簽名？（）A.檢查項(xiàng)目B.檢查目的C.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍D.檢查費(fèi)用E.檢查結(jié)果10.在衡水市人民醫(yī)院的知情同意書(shū)中，以下哪些需患者或家屬簽名？（）A.治療方案B.風(fēng)險(xiǎn)告知C.醫(yī)師姓名D.醫(yī)療費(fèi)用E.知情同意時(shí)間三、判斷題（每題2分，共10題）1.衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，病歷書(shū)寫(xiě)必須使用鋼筆或電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)。（）2.在衡水市人民醫(yī)院的病程記錄中，每周至少記錄一次病情變化。（）3.衡水市人民醫(yī)院的醫(yī)囑單中，所有醫(yī)囑必須醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）4.在衡水市人民醫(yī)院的手術(shù)記錄中，術(shù)后并發(fā)癥需術(shù)后24小時(shí)內(nèi)記錄。（）5.衡水市人民醫(yī)院的出院小結(jié)中，出院小結(jié)必須患者或家屬簽字。（）6.在衡水市人民醫(yī)院的會(huì)診記錄中，會(huì)診意見(jiàn)需會(huì)診醫(yī)師簽名。（）7.衡水市人民醫(yī)院的轉(zhuǎn)院記錄中，轉(zhuǎn)院原因需轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師簽名。（）8.在衡水市人民醫(yī)院的護(hù)理記錄中，所有護(hù)理記錄必須護(hù)士簽名確認(rèn)。（）9.衡水市人民醫(yī)院的檢查申請(qǐng)單中，檢查項(xiàng)目需醫(yī)師簽名。（）10.在衡水市人民醫(yī)院的知情同意書(shū)中，知情同意書(shū)必須患者或家屬簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求。2.簡(jiǎn)述衡水市人民醫(yī)院病程記錄的主要內(nèi)容。3.簡(jiǎn)述衡水市人民醫(yī)院醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。4.簡(jiǎn)述衡水市人民醫(yī)院手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求。5.簡(jiǎn)述衡水市人民醫(yī)院出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.某患者因急性闌尾炎入院，經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。請(qǐng)根據(jù)衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，撰寫(xiě)該患者的手術(shù)記錄。2.某患者因高血壓入院，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院。請(qǐng)根據(jù)衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，撰寫(xiě)該患者的出院小結(jié)。答案及解析一、單選題答案及解析1.D.藝術(shù)性解析：衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求包括及時(shí)性、完整性、保密性和規(guī)范性，藝術(shù)性不屬于基本要求。2.B.患者主訴變化解析：病程記錄必須每日記錄患者主訴變化、診療計(jì)劃調(diào)整、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果等，但護(hù)士巡視記錄不屬于每日必須記錄的內(nèi)容。3.C.處方藥品名稱解析：醫(yī)囑單中，處方藥品名稱需醫(yī)師簽名確認(rèn)，其他選項(xiàng)無(wú)需醫(yī)師簽名。4.A.手術(shù)時(shí)間解析：手術(shù)記錄中，手術(shù)時(shí)間需術(shù)前完成，其他選項(xiàng)需術(shù)后完成。5.C.醫(yī)療費(fèi)用清單解析：出院小結(jié)中，醫(yī)療費(fèi)用清單需患者或家屬簽字，其他選項(xiàng)無(wú)需簽字。6.C.會(huì)診意見(jiàn)解析：會(huì)診記錄中，會(huì)診意見(jiàn)需會(huì)診醫(yī)師簽名，其他選項(xiàng)無(wú)需簽名。7.A.轉(zhuǎn)院原因解析：轉(zhuǎn)院記錄中，轉(zhuǎn)院原因需轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師簽名，其他選項(xiàng)無(wú)需簽名。8.B.護(hù)理措施執(zhí)行情況解析：護(hù)理記錄中，護(hù)理措施執(zhí)行情況需護(hù)士簽名確認(rèn)，其他選項(xiàng)無(wú)需簽名。9.A.檢查項(xiàng)目解析：檢查申請(qǐng)單中，檢查項(xiàng)目需醫(yī)師簽名，其他選項(xiàng)無(wú)需簽名。10.B.風(fēng)險(xiǎn)告知解析：知情同意書(shū)中，風(fēng)險(xiǎn)告知需患者或家屬簽名，其他選項(xiàng)無(wú)需簽名。二、多選題答案及解析1.A.及時(shí)性B.完整性C.保密性D.規(guī)范性解析：衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求包括及時(shí)性、完整性、保密性和規(guī)范性，藝術(shù)性不屬于基本要求。2.A.患者主訴變化B.診療計(jì)劃調(diào)整C.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果解析：病程記錄中，每日需記錄患者主訴變化、診療計(jì)劃調(diào)整、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果等，護(hù)士巡視記錄和醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)不屬于每日必須記錄的內(nèi)容。3.A.處方藥品名稱D.醫(yī)囑執(zhí)行情況解析：醫(yī)囑單中，處方藥品名稱和醫(yī)囑執(zhí)行情況需醫(yī)師簽名確認(rèn)，其他選項(xiàng)無(wú)需簽名。4.A.手術(shù)時(shí)間B.術(shù)前準(zhǔn)備情況C.術(shù)中出血量解析：手術(shù)記錄中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)中出血量需術(shù)前完成，術(shù)后并發(fā)癥和患者術(shù)后反應(yīng)需術(shù)后完成。5.B.診斷結(jié)果C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.出院醫(yī)囑解析：出院小結(jié)中，診斷結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用清單和出院醫(yī)囑需患者或家屬簽字，住院時(shí)間和康復(fù)建議無(wú)需簽字。6.A.會(huì)診時(shí)間B.患者病情摘要C.會(huì)診意見(jiàn)解析：會(huì)診記錄中，會(huì)診時(shí)間、患者病情摘要和會(huì)診意見(jiàn)需會(huì)診醫(yī)師簽名，會(huì)診費(fèi)用和會(huì)診結(jié)果無(wú)需簽名。7.A.轉(zhuǎn)院原因B.患者病情描述C.轉(zhuǎn)院時(shí)間解析：轉(zhuǎn)院記錄中，轉(zhuǎn)院原因、患者病情描述和轉(zhuǎn)院時(shí)間需轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師簽名，接收醫(yī)院信息和轉(zhuǎn)院費(fèi)用無(wú)需簽名。8.A.患者生命體征B.護(hù)理措施執(zhí)行情況C.護(hù)理觀察結(jié)果解析：護(hù)理記錄中，患者生命體征、護(hù)理措施執(zhí)行情況和護(hù)理觀察結(jié)果需護(hù)士簽名確認(rèn)，患者心理狀態(tài)和護(hù)理費(fèi)用明細(xì)無(wú)需簽名。9.A.檢查項(xiàng)目B.檢查目的D.檢查費(fèi)用解析：檢查申請(qǐng)單中，檢查項(xiàng)目、檢查目的和檢查費(fèi)用需醫(yī)師簽名，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍和檢查結(jié)果無(wú)需簽名。10.A.治療方案B.風(fēng)險(xiǎn)告知D.醫(yī)療費(fèi)用解析：知情同意書(shū)中，治療方案、風(fēng)險(xiǎn)告知和醫(yī)療費(fèi)用需患者或家屬簽名，醫(yī)師姓名和知情同意時(shí)間無(wú)需簽名。三、判斷題答案及解析1.正確解析：衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)必須使用鋼筆或電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)，確保字跡清晰、格式規(guī)范。2.正確解析：病程記錄中，每周至少記錄一次病情變化，確保病情動(dòng)態(tài)的完整記錄。3.正確解析：醫(yī)囑單中，所有醫(yī)囑必須醫(yī)師簽名確認(rèn)，確保醫(yī)囑的合法性和有效性。4.正確解析：手術(shù)記錄中，術(shù)后并發(fā)癥需術(shù)后24小時(shí)內(nèi)記錄，確保及時(shí)反映病情變化。5.正確解析：出院小結(jié)中，出院小結(jié)必須患者或家屬簽字，確保患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程的知情同意。6.正確解析：會(huì)診記錄中，會(huì)診意見(jiàn)需會(huì)診醫(yī)師簽名，確保會(huì)診意見(jiàn)的合法性和有效性。7.正確解析：轉(zhuǎn)院記錄中，轉(zhuǎn)院原因需轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師簽名，確保轉(zhuǎn)院過(guò)程的規(guī)范性和合法性。8.正確解析：護(hù)理記錄中，所有護(hù)理記錄必須護(hù)士簽名確認(rèn)，確保護(hù)理工作的規(guī)范性和有效性。9.正確解析：檢查申請(qǐng)單中，檢查項(xiàng)目需醫(yī)師簽名，確保檢查過(guò)程的規(guī)范性和合法性。10.正確解析：知情同意書(shū)中，知情同意書(shū)必須患者或家屬簽名，確?；颊邔?duì)醫(yī)療過(guò)程的知情同意。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求解析：衡水市人民醫(yī)院治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求包括及時(shí)性、完整性、保密性和規(guī)范性。及時(shí)性要求文書(shū)必須及時(shí)書(shū)寫(xiě)，不得拖延；完整性要求文書(shū)內(nèi)容必須完整，不得遺漏；保密性要求文書(shū)內(nèi)容必須保密，不得泄露患者隱私；規(guī)范性要求文書(shū)格式必須規(guī)范，不得隨意書(shū)寫(xiě)。2.衡水市人民醫(yī)院病程記錄的主要內(nèi)容解析：衡水市人民醫(yī)院病程記錄的主要內(nèi)容包括患者主訴變化、診療計(jì)劃調(diào)整、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者生命體征變化、護(hù)理措施執(zhí)行情況等。病程記錄需每日進(jìn)行，確保病情動(dòng)態(tài)的完整記錄。3.衡水市人民醫(yī)院醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范解析：衡水市人民醫(yī)院醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)規(guī)范包括處方藥品名稱需醫(yī)師簽名確認(rèn)、醫(yī)囑執(zhí)行情況需醫(yī)師簽名確認(rèn)、醫(yī)囑格式規(guī)范、醫(yī)囑內(nèi)容完整等。醫(yī)囑單需確保醫(yī)囑的合法性和有效性，不得隨意書(shū)寫(xiě)。4.衡水市人民醫(yī)院手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求解析：衡水市人民醫(yī)院手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求包括手術(shù)時(shí)間需術(shù)前完成、術(shù)前準(zhǔn)備情況需術(shù)前完成、術(shù)中出血量需術(shù)前完成、術(shù)后并發(fā)癥需術(shù)后24小時(shí)內(nèi)記錄、患者術(shù)后反應(yīng)需術(shù)后完成等。手術(shù)記錄需確保手術(shù)過(guò)程的規(guī)范性和合法性。5.衡水市人民醫(yī)院出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)解析：衡水市人民醫(yī)院出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)包括住院時(shí)間、診斷結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院醫(yī)囑、康復(fù)建議等。出院小結(jié)需確?；颊邔?duì)醫(yī)療過(guò)程的知情同意，不得遺漏重要信息。五、案例分析題答案及解析1.衡水市人民醫(yī)院手術(shù)記錄（急性闌尾炎）解析：手術(shù)記錄需包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)者、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、患者術(shù)后反應(yīng)等內(nèi)容。具體如下：-手術(shù)時(shí)間：2023年10月10日9:00-手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)-手術(shù)者：張醫(yī)生-麻醉方式：全身麻醉-術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前已進(jìn)行常規(guī)檢查，患者生命體征平穩(wěn)-術(shù)中出血量：約50ml-術(shù)后并發(fā)癥：無(wú)-患