張家口市人民醫(yī)院重癥診療規(guī)范執(zhí)行考核一、單選題（每題2分，共20題）1.張家口市冬季寒冷干燥，重癥患者機械通氣時，濕化溫度一般應(yīng)設(shè)定在多少℃？A.30℃B.35℃C.40℃D.45℃2.對于張家口地區(qū)冬季流行性感冒（流感）高發(fā)季，懷疑流感重癥患者，應(yīng)優(yōu)先檢測哪項指標(biāo)？A.血常規(guī)B.流感病毒抗原C.C反應(yīng)蛋白D.血氣分析3.張家口某患者因重癥肺炎入院，氧合指數(shù)＜200mmHg，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，初始肺保護性通氣策略首選什么？A.高潮壓平臺值15cmH?OB.低潮壓平臺值10cmH?OC.低潮氣量6ml/kgD.高PEEP水平40cmH?O4.重癥患者血糖控制目標(biāo)，張家口市人民醫(yī)院通常建議維持在多少？A.＜6.1mmol/LB.6.1-8.3mmol/LC.8.3-10.0mmol/LD.＞10.0mmol/L5.張家口地區(qū)冬季重癥患者發(fā)生急性腎損傷（AKI），首選的利尿劑是？A.呋塞米（速尿）B.螺內(nèi)酯C.美托洛爾D.氨苯蝶啶6.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸功能恢復(fù)后每日喂養(yǎng)量增加速度一般不超過多少？A.20kcal/kgB.30kcal/kgC.40kcal/kgD.50kcal/kg7.張家口地區(qū)冬季重癥患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），抗凝治療首選？A.低分子肝素B.華法林C.魚油酸D.血液制品輸注8.重癥患者機械通氣時，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的高危因素不包括？A.氣道濕化不足B.咳嗽反射減弱C.中心靜脈導(dǎo)管留置時間＜48小時D.口腔護理不規(guī)范9.張家口地區(qū)冬季重癥患者出現(xiàn)低體溫（＜35℃），首選復(fù)溫措施是？A.加溫毯B.靜脈輸注加溫液體C.主動物理復(fù)溫D.以上均正確10.重癥患者譫妄評估，張家口市人民醫(yī)院常用量表是？A.GCS評分B.SAS評分C.RASS評分D.APACHE評分二、多選題（每題3分，共10題）11.張家口地區(qū)冬季重癥患者高碳酸血癥性呼吸衰竭，以下哪些治療措施適用？A.適當(dāng)降低FiO?B.增加呼吸頻率C.呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)用D.副交感神經(jīng)阻滯12.重癥患者血糖波動大，可能誘發(fā)哪些并發(fā)癥？A.糖尿病酮癥酸中毒B.高滲性高血糖狀態(tài)C.糖尿病足D.呼吸性堿中毒13.張家口地區(qū)冬季重癥患者腸功能障礙，非營養(yǎng)支持措施包括？A.胃腸減壓B.腸道休息（禁食）C.生長抑素類似物應(yīng)用D.監(jiān)測腹部超聲變化14.重癥患者機械通氣時，氣壓傷的預(yù)防措施包括？A.肺保護性通氣B.避免高PEEPC.呼氣末正壓（PEEP）＞30cmH?OD.監(jiān)測平臺壓15.張家口地區(qū)冬季重癥患者合并心力衰竭時，利尿劑應(yīng)用需注意？A.避免快速利尿?qū)е卵萘坎蛔鉈.聯(lián)合使用保鉀利尿劑C.定期監(jiān)測電解質(zhì)D.每日體重下降不超過1kg16.重癥患者凝血功能異常，可能的原因包括？A.DICB.彌散性血管內(nèi)凝血C.血小板減少D.肝功能衰竭17.張家口地區(qū)冬季重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，以下哪些藥物組合合理？A.舒芬太尼+咪達唑侖B.氟比洛芬酯+丙泊酚C.瑞芬太尼+右美托咪定D.芬太尼+勞拉西泮18.重癥患者機械通氣時，呼吸機參數(shù)調(diào)整需考慮？A.患者體重變化B.氧合指數(shù)改善情況C.呼吸力學(xué)監(jiān)測結(jié)果D.肺部影像學(xué)改變19.張家口地區(qū)冬季重癥患者發(fā)生VAP的高危因素包括？A.誤吸風(fēng)險B.氣道保護能力下降C.中心靜脈導(dǎo)管留置時間＞48小時D.氣道濕化充分20.重癥患者血糖管理中，胰島素治療需注意？A.“先推后注”原則（先靜推后持續(xù)泵注）B.定期監(jiān)測血糖波動C.避免低血糖D.聯(lián)合口服降糖藥三、判斷題（每題1分，共10題）21.張家口地區(qū)冬季重癥患者發(fā)生低體溫時，復(fù)溫速度應(yīng)控制在每小時0.5℃～1.0℃。22.重癥患者機械通氣時，PEEP水平越高，氧合越好。23.張家口地區(qū)冬季流感流行季，重癥患者機械通氣時，應(yīng)避免使用口咽通氣道。24.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，腸鳴音恢復(fù)是腸功能恢復(fù)的可靠指標(biāo)。25.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時，抗凝治療應(yīng)早期、足量使用。26.重癥患者機械通氣時，發(fā)生呼吸性酸中毒，應(yīng)立即提高FiO?。27.張家口地區(qū)冬季重癥患者合并心力衰竭時，嚴(yán)格控制液體入量（＜2000ml/日）。28.重癥患者譫妄管理中，光照不足會增加譫妄風(fēng)險。29.重癥患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)嚴(yán)格＜6.1mmol/L，以降低并發(fā)癥。30.張家口地區(qū)冬季重癥患者發(fā)生ARDS時，俯臥位通氣可改善氧合。四、簡答題（每題5分，共5題）31.簡述張家口地區(qū)冬季重癥患者機械通氣時，肺保護性通氣策略的核心要點。32.張家口地區(qū)冬季流感高發(fā)季，重癥患者VAP預(yù)防措施有哪些？33.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，如何評估營養(yǎng)風(fēng)險？34.張家口地區(qū)冬季重癥患者發(fā)生低體溫時，哪些情況需警惕DIC？35.簡述重癥患者血糖管理中，胰島素治療的“先推后注”原則具體內(nèi)容。五、案例分析題（每題10分，共2題）36.患者男，62歲，張家口人，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難3天”入院。查體：T38.5℃，P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。血氣分析：pH7.32，PaO?48mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??24mmol/L。胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影。診斷為重癥肺炎并ARDS。問：（1）初始機械通氣參數(shù)如何設(shè)置？（2）該患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)為多少？如何管理？（3）預(yù)防VAP的措施有哪些？37.患者女，78歲，張家口人，因“腦出血術(shù)后5天，意識模糊、尿少”入院。查體：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細胞占比89%。腎功能：Cr220μmol/L。診斷為重癥肺炎并AKI。問：（1）該患者機械通氣參數(shù)如何調(diào)整以保護肺功能？（2）如何進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持？（3）預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施有哪些？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：張家口冬季寒冷干燥，機械通氣濕化溫度建議40℃，過高易導(dǎo)致冷凝水形成，過低則氣道干燥。2.B解析：張家口流感高發(fā)季，快速檢測流感病毒抗原可明確病因，指導(dǎo)抗病毒治療。3.C解析：ARDS肺保護性通氣核心是低潮氣量（6ml/kg），避免肺泡過度膨脹。4.B解析：張家口地區(qū)建議將血糖控制在6.1-8.3mmol/L，既能防高血糖并發(fā)癥，又減少低血糖風(fēng)險。5.A解析：冬季AKI多見，呋塞米強效利尿，配合監(jiān)測出入量、電解質(zhì)。6.A解析：腸內(nèi)營養(yǎng)增加速度應(yīng)循序漸進（20kcal/kg/日），避免腸道負(fù)擔(dān)。7.A解析：張家口地區(qū)冬季DIC多由感染誘發(fā)，低分子肝素抗凝效果優(yōu)于華法林。8.C解析：中心靜脈導(dǎo)管留置時間＜48小時非VAP高危因素，其余均為高危因素。9.D解析：低體溫復(fù)溫需綜合措施，包括加溫毯、靜脈輸液、物理復(fù)溫等。10.C解析：RASS評分是譫妄的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，GCS評估意識，SAS評估鎮(zhèn)靜。二、多選題答案與解析11.A、B、C解析：高碳酸血癥性呼吸衰竭需降低FiO?、增加通氣頻率、應(yīng)用PEEP，副交感神經(jīng)阻滯無效。12.A、B、D解析：血糖波動易誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)、呼吸性堿中毒，糖尿病足與血糖波動無直接關(guān)系。13.A、B、C解析：腸功能障礙需胃腸減壓、禁食、生長抑素類似物抑制腸液分泌，超聲監(jiān)測非非營養(yǎng)支持措施。14.A、B、D解析：肺保護性通氣（平臺壓＜30cmH?O）、避免高PEEP、監(jiān)測平臺壓可預(yù)防氣壓傷。15.A、B、C、D解析：心力衰竭利尿需控制速度（體重下降1kg/日）、保鉀、監(jiān)測電解質(zhì)、限液。16.A、B、C、D解析：DIC病因多樣，包括感染、肝衰、血小板減少等。17.A、B、C解析：氟比洛芬酯+丙泊酚組合不合理，芬太尼+勞拉西泮僅適用于鎮(zhèn)靜。18.A、B、C、D解析：參數(shù)調(diào)整需個體化，考慮體重、氧合、呼吸力學(xué)、影像學(xué)。19.A、B、C解析：誤吸、咳嗽反射減弱、導(dǎo)管留置時間長是VAP高危因素，濕化充分可預(yù)防。20.A、B、C解析：胰島素治療需“先推后注”（靜推0.1U/kg后持續(xù)泵注），監(jiān)測血糖防低血糖，無需口服降糖藥。三、判斷題答案與解析21.正確解析：冬季復(fù)溫需緩慢（0.5℃/小時），避免心血管負(fù)擔(dān)。22.錯誤解析：PEEP過高可導(dǎo)致氣壓傷，需個體化調(diào)整。23.錯誤解析：口咽通氣道可減少誤吸風(fēng)險，需根據(jù)病情選擇。24.錯誤解析：腸鳴音恢復(fù)非唯一指標(biāo)，需結(jié)合腹部超聲、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度。25.錯誤解析：DIC抗凝需權(quán)衡風(fēng)險，避免過度抗凝。26.錯誤解析：呼吸性酸中毒需分析病因，不單純提高FiO?。27.正確解析：冬季心力衰竭需限液（＜2000ml/日），避免加重循環(huán)負(fù)荷。28.正確解析：光照不足影響晝夜節(jié)律，增加譫妄風(fēng)險。29.錯誤解析：血糖控制需個體化，過低增加低血糖風(fēng)險。30.正確解析：ARDS俯臥位通氣可改善氧合，減少肺不張。四、簡答題答案與解析31.答：肺保護性通氣核心要點：（1）低潮氣量（6ml/kg）；（2）合適PEEP（維持PaO?≥60mmHg最低PEEP）；（3）避免高平臺壓（＜30cmH?O）；（4）間歇性低潮氣量通氣（ILV）。32.答：VAP預(yù)防措施：（1）口腔護理（每2小時一次）；（2）聲門下分泌物引流；（3）氣囊壓力監(jiān)測；（4）避免誤吸風(fēng)險（如去枕高位）；（5）呼吸機參數(shù)優(yōu)化。33.答：營養(yǎng)風(fēng)險評估包括：（1）主觀營養(yǎng)風(fēng)險篩查（MRS）；（2）人體測量學(xué)（體重、BMI）；（3）生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白）；（4）腸功能評估（腸鳴音、超聲）。34.答：低體溫伴DIC需警惕：（1）高熱伴出血傾向；（2）凝血指標(biāo)異常（PT延長、INR升高）；（3）微血管栓塞癥狀（如意識障礙、少尿）。35.答：胰島素“先推后注”原則：（1）靜推0.1U/kg胰島素；（5分鐘后）開始持續(xù)泵注（4-6U/h）；（2）根據(jù)血糖調(diào)整泵速；（3）每1-2小時監(jiān)測血糖。五、案例分析題答案與解析36.（1）初始機械通氣參數(shù)：潮氣量6ml/kg，頻率12-16次/分，PEEP5-8cmH?O，F(xiàn)iO?50%-60%，平臺壓＜30cmH?O。（2）血糖控制：目標(biāo)6.1-8.3mmol/L，優(yōu)先胰島素治療，監(jiān)測血糖波