2025中心醫(yī)院「兒科醫(yī)療文書」書寫考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.關(guān)于兒科入院記錄中“主訴”的書寫要求，以下說法錯(cuò)誤的是？A.應(yīng)簡要概括患兒主要癥狀及持續(xù)時(shí)間B.必須包含體格檢查結(jié)果C.格式為“癥狀+時(shí)間”或“癥狀+部位+時(shí)間”D.舉例：“發(fā)熱3天，伴咳嗽1天”2.兒科病程記錄中，每日記錄的時(shí)間應(yīng)為？A.當(dāng)天任何時(shí)間均可B.患兒就診時(shí)間C.當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)的重要診療活動(dòng)時(shí)間D.醫(yī)生最后簽名時(shí)間3.對于兒科出院記錄中“治療經(jīng)過”的描述，以下哪項(xiàng)不符合規(guī)范？A.按時(shí)間順序記錄主要診療措施B.詳細(xì)列出所有藥物劑量及用法C.僅提及最終診斷和治愈情況D.包括醫(yī)囑調(diào)整及家屬溝通要點(diǎn)4.兒科轉(zhuǎn)院記錄中，必須由以下哪類人員簽字確認(rèn)？A.患兒家長B.接收醫(yī)院會(huì)診醫(yī)生C.轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師D.醫(yī)院行政管理人員5.兒科醫(yī)囑單中，以下哪種情況需要特別注明“禁忌”或“慎用”？A.患兒過敏史明確的藥物B.常用抗生素的使用C.麻醉前準(zhǔn)備藥物D.營養(yǎng)支持治療6.關(guān)于兒科“病情危重?fù)尵扔涗洝钡臅鴮懀韵抡f法正確的是？A.可由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)書寫B(tài).必須記錄搶救時(shí)間、措施及效果C.無需體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作過程D.可合并于病程記錄中，無需單獨(dú)附頁7.兒科“醫(yī)患溝通記錄”中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于必填項(xiàng)？A.家屬對病情的理解程度B.醫(yī)生解釋的治療方案細(xì)節(jié)C.家屬提出的所有經(jīng)濟(jì)要求D.醫(yī)生對家屬的進(jìn)一步指導(dǎo)8.兒科“手術(shù)記錄”中，關(guān)于麻醉方式的描述，以下哪項(xiàng)需特別強(qiáng)調(diào)？A.麻醉醫(yī)師姓名B.麻醉藥物劑量C.患兒術(shù)前生命體征D.麻醉后并發(fā)癥預(yù)防措施9.兒科“新生兒窒息復(fù)蘇記錄”中，必須記錄的內(nèi)容不包括？A.Apgar評分時(shí)間及結(jié)果B.胸外按壓頻率C.家屬對復(fù)蘇過程的見證意見D.藥物使用劑量及時(shí)間10.兒科“出院小結(jié)”中，關(guān)于“健康指導(dǎo)”的書寫，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.應(yīng)根據(jù)患兒年齡及疾病特點(diǎn)定制B.僅需口頭告知家屬，無需記錄C.包括飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查時(shí)間等D.需標(biāo)注指導(dǎo)完成時(shí)間及醫(yī)生簽名二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）1.兒科“入院記錄”中，以下哪些內(nèi)容屬于必填項(xiàng)？A.患兒出生史（早產(chǎn)/足月）B.既往病史（過敏/慢性?。〤.體格檢查關(guān)鍵數(shù)據(jù)D.家族遺傳病史2.兒科“病程記錄”中，以下哪些情況需重點(diǎn)關(guān)注并記錄？A.癥狀變化（如發(fā)熱轉(zhuǎn)高熱）B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常及處理C.多科會(huì)診意見D.家屬對治療方案的質(zhì)疑3.兒科“轉(zhuǎn)院記錄”中，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)說明？A.轉(zhuǎn)院原因及必要性B.患兒當(dāng)前生命體征及支持治療C.接收醫(yī)院推薦科室及聯(lián)系方式D.轉(zhuǎn)院途中可能的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案4.兒科“醫(yī)囑單”中，以下哪些情況需注明“臨時(shí)醫(yī)囑”？A.急診用藥（如退熱針）B.日常監(jiān)測（如血壓）C.特殊檢查（如頭顱CT）D.長期用藥調(diào)整（如激素減量）5.兒科“手術(shù)記錄”中，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)記錄？A.手術(shù)指征及術(shù)前評估B.手術(shù)過程關(guān)鍵步驟及出血量C.術(shù)后并發(fā)癥及處理措施D.術(shù)后疼痛管理方案三、判斷題（共10題，每題1分，合計(jì)10分）1.兒科入院記錄中“現(xiàn)病史”需包含患兒出生至今的所有就診記錄。（×）2.病程記錄中，每日記錄只需體現(xiàn)醫(yī)生個(gè)人診療行為。（×）3.兒科出院記錄中，若患兒病情穩(wěn)定，可省略“治療經(jīng)過”部分。（×）4.轉(zhuǎn)院記錄由接收醫(yī)院醫(yī)生填寫即可，無需轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師簽字。（×）5.兒科醫(yī)囑單中，長期用藥（如地高辛）無需每日重復(fù)開具。（√）6.病情危重?fù)尵扔涗浶梵w現(xiàn)搶救團(tuán)隊(duì)所有成員的簽名及職責(zé)分工。（√）7.醫(yī)患溝通記錄中，家屬的簽名等同于認(rèn)可所有診療方案。（×）8.兒科手術(shù)記錄中，麻醉方式選擇需由外科醫(yī)生獨(dú)立決定。（×）9.新生兒窒息復(fù)蘇記錄中，Apgar評分僅需記錄1分鐘及5分鐘結(jié)果。（×）10.兒科出院小結(jié)中的“健康指導(dǎo)”可由護(hù)士代為書寫。（×）四、簡答題（共5題，每題5分，合計(jì)25分）1.簡述兒科入院記錄中“主訴”的書寫要點(diǎn)及常見錯(cuò)誤。2.如何在病程記錄中體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)診療思維”？請舉例說明。3.兒科轉(zhuǎn)院記錄中，如何平衡“病情緊急性”與“信息完整性”？4.兒科醫(yī)囑單中，“臨時(shí)醫(yī)囑”與“長期醫(yī)囑”的區(qū)別及開具規(guī)范。5.兒科手術(shù)記錄中，術(shù)后并發(fā)癥的記錄應(yīng)包含哪些要素？五、案例分析題（共2題，每題10分，合計(jì)20分）1.案例：3歲男孩，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院，診斷為“支氣管肺炎”。醫(yī)囑予“阿莫西林靜脈滴注”，但家屬提出過敏史（青霉素皮試陽性）。醫(yī)生口頭告知可更換為“頭孢克肟”，家屬表示同意。問題：請補(bǔ)全該病例的“醫(yī)患溝通記錄”要點(diǎn)及規(guī)范操作。2.案例：1歲女童，因“突發(fā)驚厥”緊急轉(zhuǎn)入中心醫(yī)院。接診醫(yī)生記錄：“患兒面色發(fā)紺，四肢抽搐約2分鐘，予地西泮肌注后緩解。”但家屬反映家中備用“魯米那”未使用。問題：分析該病例在“病情危重?fù)尵扔涗洝敝锌赡艽嬖诘娜毕菁案倪M(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案1.B（主訴需體現(xiàn)癥狀和時(shí)間，體格檢查結(jié)果應(yīng)寫入“現(xiàn)病史”或檢查記錄）2.C（病程記錄需覆蓋24小時(shí)診療動(dòng)態(tài)）3.C（治療經(jīng)過需詳細(xì)，僅提診斷不完整）4.C（轉(zhuǎn)院記錄需主治醫(yī)師確認(rèn)）5.A（過敏藥物需特別標(biāo)注）6.B（搶救記錄核心是措施與效果）7.C（經(jīng)濟(jì)要求非必填，但需記錄溝通態(tài)度）8.C（術(shù)前生命體征是麻醉評估關(guān)鍵）9.C（家屬見證意見非客觀記錄內(nèi)容）10.B（健康指導(dǎo)必須書面記錄）二、多選題答案1.ABC（出生史、既往史、體格檢查為入院記錄核心）2.ABCD（需全面反映病情變化、治療調(diào)整及家屬動(dòng)態(tài)）3.ABCD（轉(zhuǎn)院需說明原因、當(dāng)前狀態(tài)、接收方案及預(yù)案）4.ABC（臨時(shí)醫(yī)囑需緊急或短期，日常監(jiān)測屬長期）5.ABCD（手術(shù)記錄需體現(xiàn)指征、過程、并發(fā)癥及管理）三、判斷題答案1.×（現(xiàn)病史聚焦本次發(fā)病，非全部就診史）2.×（需體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作及病情演變）3.×（治療經(jīng)過是出院記錄重要部分）4.×（需雙方醫(yī)師共同確認(rèn)）5.√（長期用藥可按需調(diào)整，非每日必開）6.√（需體現(xiàn)分工明確）7.×（需記錄溝通細(xì)節(jié)，非簡單簽名確認(rèn)）8.×（需麻醉科會(huì)診決定）9.×（需記錄全程評分，如10分鐘）10.×（必須由經(jīng)治醫(yī)生書寫）四、簡答題解析1.主訴書寫要點(diǎn)：癥狀+時(shí)間，如“發(fā)熱3天伴咳嗽2天”。錯(cuò)誤示例：僅寫“肺炎”（診斷不屬主訴），或含治療措施（如“輸氧5天”）。2.動(dòng)態(tài)診療思維體現(xiàn)：如患兒“咳嗽加重伴氣促”，醫(yī)生記錄“調(diào)整抗生素為阿奇霉素，并加用霧化吸入”，體現(xiàn)病情變化與治療同步調(diào)整。3.轉(zhuǎn)院平衡策略：緊急時(shí)優(yōu)先說明原因和接收科室，完整時(shí)補(bǔ)充檢查結(jié)果及家屬簽字；可分階段記錄，如“電話溝通已聯(lián)系NICU，家屬待回復(fù)”。4.醫(yī)囑區(qū)分：臨時(shí)醫(yī)囑如“心電監(jiān)護(hù)1小時(shí)”，長期醫(yī)囑如“地高辛0.25mgqd”，需注明執(zhí)行時(shí)間及醫(yī)生簽名。5.并發(fā)癥記錄要素：時(shí)間、具體表現(xiàn)（如“術(shù)后第2天發(fā)熱38.5℃”）、處理措施（如“頭孢唑啉抗感染”）及轉(zhuǎn)歸。五、案例分析解析1.醫(yī)患溝通記錄要點(diǎn)：-記錄過敏史確認(rèn)過程（“家屬提供青霉素陽性記錄”）；-醫(yī)生解釋換藥依據(jù)（“頭孢克