2025中心醫(yī)院重癥疑難病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：本部分考查考生對(duì)重癥疑難病例診斷、治療及管理的掌握程度。1.患者男性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛3小時(shí)”入院。查體：BP90/60mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H7.32，PaO250mmHg，PaCO245mmHg。最可能的診斷是？A.急性心肌梗死B.肺炎伴呼吸衰竭C.肺栓塞D.自發(fā)性氣胸E.胸膜炎2.患者女性，45歲，因“發(fā)熱、乏力、咳嗽1周”入院。查體：T38.5℃，心率100次/分，呼吸20次/分，右下肺叩診實(shí)音，呼吸音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例80%，C反應(yīng)蛋白120mg/L。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺炎C.肺炎伴膿胸D.肺炎伴肺栓塞E.肺炎伴胸腔積液3.患者男性，52歲，因“意識(shí)模糊、抽搐2次”入院。查體：BP180/100mmHg，心率90次/分，呼吸16次/分，血糖9.5mmol/L，腦膜刺激征陰性。既往有高血壓病史。最可能的診斷是？A.腦出血B.癲癇發(fā)作C.腦膜炎D.高滲性高血糖狀態(tài)E.中毒反應(yīng)4.患者女性，78歲，因“意識(shí)障礙、尿潴留3天”入院。查體：BP150/90mmHg，心率70次/分，呼吸18次/分，全身水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂。最可能的診斷是？A.腦血管意外B.腎功能衰竭C.心力衰竭D.膿毒癥E.尿路感染5.患者男性，65歲，因“突發(fā)腹痛、嘔血500ml”入院。查體：BP100/60mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，腹部膨隆，肝濁音界擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白80g/L，血小板50×10^9/L。最可能的診斷是？A.消化性潰瘍出血B.門脈高壓破裂C.肝癌破裂D.胰腺炎E.膽囊炎6.患者女性，30歲，因“發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛1周”入院。查體：T39℃，心率110次/分，呼吸22次/分，全身多處可見斑丘疹，膝關(guān)節(jié)腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC8×10^9/L，ESR40mm/h。最可能的診斷是？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.風(fēng)濕熱C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎E.銀屑病關(guān)節(jié)炎7.患者男性，40歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天”入院。查體：BP120/80mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，左下肺可聞及濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例70%，C反應(yīng)蛋白50mg/L。最可能的診斷是？A.支氣管擴(kuò)張B.肺炎C.肺結(jié)核D.肺癌E.肺間質(zhì)纖維化8.患者女性，55歲，因“呼吸困難、紫紺2天”入院。查體：BP110/70mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及哮鳴音及濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H7.28，PaO240mmHg，PaCO260mmHg。最可能的診斷是？A.支氣管哮喘急性加重B.慢性阻塞性肺疾病急性加重C.肺炎伴呼吸衰竭D.肺栓塞伴呼吸衰竭E.心力衰竭伴呼吸衰竭9.患者男性，70歲，因“意識(shí)障礙、尿失禁1天”入院。查體：BP160/90mmHg，心率80次/分，呼吸16次/分，血糖6.5mmol/L，腦膜刺激征陰性。既往有糖尿病病史。最可能的診斷是？A.腦出血B.癲癇持續(xù)狀態(tài)C.腦膜炎D.高滲性高血糖狀態(tài)E.中毒反應(yīng)10.患者女性，45歲，因“發(fā)熱、乏力、咳嗽伴咯血50ml”入院。查體：T38.7℃，心率90次/分，呼吸20次/分，右肺可聞及濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例85%，C反應(yīng)蛋白80mg/L。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺炎C.肺癌D.肺栓塞E.肺部真菌感染二、多選題（每題3分，共10題）說明：本部分考查考生對(duì)重癥疑難病例鑒別診斷及治療方案的掌握程度。11.患者男性，60歲，因“意識(shí)模糊、抽搐2次”入院。查體：BP180/100mmHg，心率90次/分，呼吸16次/分，血糖9.5mmol/L。可能的診斷包括？A.腦出血B.癲癇發(fā)作C.腦膜炎D.高滲性高血糖狀態(tài)E.中毒反應(yīng)12.患者女性，78歲，因“意識(shí)障礙、尿潴留3天”入院。查體：BP150/90mmHg，心率70次/分，呼吸18次/分，全身水腫?？赡艿脑\斷包括？A.腦血管意外B.腎功能衰竭C.心力衰竭D.膿毒癥E.尿路感染13.患者男性，65歲，因“突發(fā)腹痛、嘔血500ml”入院。查體：BP100/60mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，腹部膨隆，肝濁音界擴(kuò)大?？赡艿脑\斷包括？A.消化性潰瘍出血B.門脈高壓破裂C.肝癌破裂D.胰腺炎E.膽囊炎14.患者女性，30歲，因“發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛1周”入院。查體：T39℃，心率110次/分，呼吸22次/分，全身多處可見斑丘疹，膝關(guān)節(jié)腫脹。可能的診斷包括？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.風(fēng)濕熱C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎E.銀屑病關(guān)節(jié)炎15.患者男性，40歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱3天”入院。查體：BP120/80mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，左下肺可聞及濕性啰音。可能的診斷包括？A.支氣管擴(kuò)張B.肺炎C.肺結(jié)核D.肺癌E.肺間質(zhì)纖維化16.患者女性，55歲，因“呼吸困難、紫紺2天”入院。查體：BP110/70mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及哮鳴音及濕性啰音?？赡艿脑\斷包括？A.支氣管哮喘急性加重B.慢性阻塞性肺疾病急性加重C.肺炎伴呼吸衰竭D.肺栓塞伴呼吸衰竭E.心力衰竭伴呼吸衰竭17.患者男性，70歲，因“意識(shí)障礙、尿失禁1天”入院。查體：BP160/90mmHg，心率80次/分，呼吸16次/分，血糖6.5mmol/L?？赡艿脑\斷包括？A.腦出血B.癲癇持續(xù)狀態(tài)C.腦膜炎D.高滲性高血糖狀態(tài)E.中毒反應(yīng)18.患者女性，45歲，因“發(fā)熱、乏力、咳嗽伴咯血50ml”入院。查體：T38.7℃，心率90次/分，呼吸20次/分，右肺可聞及濕性啰音?？赡艿脑\斷包括？A.肺結(jié)核B.肺炎C.肺癌D.肺栓塞E.肺部真菌感染19.患者男性，50歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛”入院。查體：BP90/60mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。可能的診斷包括？A.急性心肌梗死B.肺炎伴呼吸衰竭C.肺栓塞D.自發(fā)性氣胸E.胸膜炎20.患者女性，60歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴胸痛1周”入院。查體：BP130/80mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，右肺可聞及濕性啰音?？赡艿脑\斷包括？A.支氣管擴(kuò)張B.肺炎C.肺結(jié)核D.肺癌E.肺間質(zhì)纖維化三、案例分析題（每題10分，共5題）說明：本部分考查考生對(duì)重癥疑難病例的綜合分析及診療決策能力。21.患者男性，62歲，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難3天”入院。查體：BP130/80mmHg，心率100次/分，呼吸28次/分，雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例85%，C反應(yīng)蛋白80mg/L。血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO250mmHg，PaCO255mmHg。胸片示雙肺紋理增粗，透亮度減低。提問：（1）最可能的診斷是什么？（2）下一步應(yīng)進(jìn)行哪些檢查以明確診斷？（3）治療方案應(yīng)如何制定？22.患者女性，58歲，因“意識(shí)模糊、尿潴留2天”入院。查體：BP150/90mmHg，心率70次/分，呼吸18次/分，全身水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂。提問：（1）最可能的診斷是什么？（2）可能的原因有哪些？（3）治療方案應(yīng)如何制定？23.患者男性，45歲，因“突發(fā)腹痛、嘔血500ml”入院。查體：BP100/60mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，腹部膨隆，肝濁音界擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白80g/L，血小板50×10^9/L。提問：（1）最可能的診斷是什么？（2）可能的原因有哪些？（3）治療方案應(yīng)如何制定？24.患者女性，30歲，因“發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛1周”入院。查體：T39℃，心率110次/分，呼吸22次/分，全身多處可見斑丘疹，膝關(guān)節(jié)腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC8×10^9/L，ESR40mm/h。提問：（1）最可能的診斷是什么？（2）可能的原因有哪些？（3）治療方案應(yīng)如何制定？25.患者男性，70歲，因“意識(shí)障礙、尿失禁1天”入院。查體：BP160/90mmHg，心率80次/分，呼吸16次/分，血糖6.5mmol/L。提問：（1）最可能的診斷是什么？（2）可能的原因有哪些？（3）治療方案應(yīng)如何制定？答案及解析一、單選題答案及解析1.C解析：患者突發(fā)呼吸困難、胸痛，血壓低，心率快，血?dú)夥治龅脱跹Y，符合肺栓塞的臨床表現(xiàn)。2.B解析：患者發(fā)熱、咳嗽、右下肺實(shí)音，實(shí)驗(yàn)室檢查支持細(xì)菌性肺炎。3.A解析：患者高血壓病史，突發(fā)意識(shí)模糊、抽搐，腦膜刺激征陰性，符合腦出血特點(diǎn)。4.B解析：患者意識(shí)障礙、尿潴留、水腫，腎功能衰竭，符合腎功能衰竭表現(xiàn)。5.B解析：患者突發(fā)腹痛、嘔血，血壓低，腹部膨隆，肝濁音界擴(kuò)大，符合門脈高壓破裂特點(diǎn)。6.A解析：患者發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，實(shí)驗(yàn)室檢查支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡。7.B解析：患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱，左下肺濕性啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查支持社區(qū)獲得性肺炎。8.B解析：患者呼吸困難、紫紺，雙肺哮鳴音及濕性啰音，血?dú)夥治龈咛妓嵫Y，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重。9.D解析：患者意識(shí)障礙、尿失禁，血糖高，符合高滲性高血糖狀態(tài)。10.A解析：患者發(fā)熱、咳嗽、咯血，右肺濕性啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查支持肺結(jié)核。二、多選題答案及解析11.A、D解析：患者高血壓病史，意識(shí)模糊、抽搐，血糖高，符合腦出血或高滲性高血糖狀態(tài)。12.A、B、C解析：患者意識(shí)障礙、尿潴留、水腫，可能原因包括腦血管意外、腎功能衰竭、心力衰竭。13.A、B、C解析：患者突發(fā)腹痛、嘔血，血壓低，腹部膨隆，可能原因包括消化性潰瘍出血、門脈高壓破裂、肝癌破裂。14.A、C解析：患者發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，實(shí)驗(yàn)室檢查支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。15.A、B解析：患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱，左下肺濕性啰音，可能原因包括支氣管擴(kuò)張或肺炎。16.A、B、E解析：患者呼吸困難、紫紺，雙肺哮鳴音及濕性啰音，可能原因包括支氣管哮喘急性加重、慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭伴呼吸衰竭。17.A、D解析：患者意識(shí)障礙、尿失禁，血糖高，可能原因包括腦出血或高滲性高血糖狀態(tài)。18.A、B、E解析：患者發(fā)熱、咳嗽、咯血，右肺濕性啰音，可能原因包括肺結(jié)核、肺炎或肺部真菌感染。19.A、C解析：患者突發(fā)呼吸困難、胸痛，血壓低，血?dú)夥治龅脱跹Y，可能原因包括急性心肌梗死或肺栓塞。20.A、B解析：患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛，右肺濕性啰音，可能原因包括支氣管擴(kuò)張或肺炎。三、案例分析題答案及解析21.（1）最可能的診斷：社區(qū)獲得性肺炎合并呼吸衰竭。（2）下一步檢查：-血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原-胸部CT-血?dú)夥治?痰培養(yǎng)+藥敏（3）治療方案：-抗感染治療（根據(jù)病原學(xué)選擇藥物）-機(jī)械通氣（如需）-糾正低氧血癥-對(duì)癥支持治療22.（1）最可能的診斷：腎功能衰竭。（2）可能原因：-急性腎損傷（如擠壓傷、藥物中毒）-慢性腎衰竭急性加重（3）治療方案：-限制液體入量-透析治療（如需）-對(duì)因治療23.（1）最可能的診斷：門