2025年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試（實踐技能）考前沖刺試題及答案一、病史采集試題及答案試題：男性，45歲，反復(fù)上腹痛3個月，加重伴嘔吐1天。請圍繞主訴，詢問現(xiàn)病史及相關(guān)病史。答案：（一）現(xiàn)病史詢問要點：1.誘因與起病情況：發(fā)病前有無飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動、服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等誘因？起病緩急，首次發(fā)作時間及疼痛具體部位（中上腹/偏左/偏右）。2.腹痛特點：疼痛性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼樣痛、刀割樣痛）、持續(xù)時間（陣發(fā)性/持續(xù)性）、緩解方式（空腹加重/餐后加重，抑酸藥或進食后是否緩解）、放射部位（有無向背部放射）。3.嘔吐特征：嘔吐發(fā)生時間（晨起/餐后）、頻率（每日幾次）、嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物/咖啡樣物質(zhì)/隔夜宿食，有無酸臭味）、嘔吐量（約多少毫升）、嘔吐后腹痛是否緩解。4.伴隨癥狀：是否伴反酸、噯氣、燒心？有無嘔血、黑便（提示消化道出血）？有無發(fā)熱、黃疸（排除肝膽疾?。?？有無體重下降（警惕惡性病變）？5.診療經(jīng)過：是否曾就診？做過哪些檢查（如胃鏡、腹部B超）？結(jié)果如何？用過何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？（二）相關(guān)病史詢問要點：1.既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、膽囊炎、膽石癥病史？有無糖尿病、甲狀腺疾?。ㄅ懦改c動力異常）？2.個人史：飲食及生活習慣（是否長期飲酒、吸煙，每日飲酒量及吸煙支數(shù)）；職業(yè)（是否長期精神緊張）。3.家族史：直系親屬中有無消化性潰瘍、胃癌病史？二、病例分析試題及答案試題：患者，女性，32歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴胸痛1天。4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰；1天前咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為鐵銹色，右側(cè)胸痛（深呼吸及咳嗽時明顯），無咯血、呼吸困難。查體：T39.2℃，P108次/分，R24次/分，BP120/75mmHg；急性病容，右下肺觸覺語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及細濕啰音；心界不大，心率108次/分，律齊；腹軟，無壓痛。血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%；胸部X線：右下肺大片致密陰影，邊緣模糊。要求：請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。答案：（一）初步診斷：右下肺肺炎（肺炎鏈球菌肺炎可能性大）。（二）診斷依據(jù)：1.病史：青年女性，急性起病，受涼后發(fā)熱、咳嗽，痰由白轉(zhuǎn)鐵銹色，伴胸痛（與呼吸相關(guān)）。2.體征：高熱，右下肺語顫增強、叩濁、支氣管呼吸音及濕啰音（肺實變體征）。3.輔助檢查：白細胞及中性粒細胞比例顯著升高（細菌感染表現(xiàn)）；胸部X線示右下肺大片致密影（符合大葉性肺炎改變）。（三）鑒別診斷：1.肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力，痰中帶血，X線病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，可有空洞或鈣化，痰找抗酸桿菌可鑒別。2.肺癌：多見于中老年人，常有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血，X線可見塊影、分葉、毛刺，結(jié)合痰細胞學、胸部CT及支氣管鏡可鑒別。3.急性肺膿腫：起病急，高熱，咳大量膿臭痰，X線可見膿腔及液平，病程后期更典型。（四）進一步檢查：1.病原學檢查：痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏（明確致病菌）；血培養(yǎng)（評估是否菌血癥）。2.血氣分析：評估氧合及酸堿平衡（患者呼吸頻率增快，需警惕低氧血癥）。3.胸部CT：更清晰顯示肺部病變范圍及細節(jié)（與X線互補）。（五）治療原則：1.一般治療：休息，多飲水，營養(yǎng)支持；物理降溫或退熱藥物（如對乙酰氨基酚）。2.抗感染治療：首選青霉素G（若過敏可選頭孢曲松、莫西沙星）；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。3.對癥治療：鎮(zhèn)咳（如右美沙芬）、祛痰（如氨溴索）；胸痛明顯時可短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）。三、體格檢查試題及答案試題：請演示甲狀腺觸診（包括視診、觸診及聽診）的操作步驟，并說明注意事項。答案：（一）操作步驟：1.視診：囑患者取坐位，頭稍后仰，觀察甲狀腺大小、對稱性，有無腫大、結(jié)節(jié)或局部隆起；囑患者做吞咽動作，觀察甲狀腺是否隨吞咽上下移動（正常甲狀腺不可見或僅見輕微輪廓）。2.觸診：（1）前面觸診法：檢查者站于患者對面，雙手拇指置于患者頸后，其余四指置于甲狀軟骨兩側(cè)（環(huán)狀軟骨水平）；囑患者吞咽，觸診甲狀腺峽部（位于環(huán)狀軟骨下方第2-4氣管環(huán)前）；隨后用一手拇指輕推甲狀軟骨向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作感知甲狀腺大小、質(zhì)地、表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)及壓痛。（2）后面觸診法：檢查者站于患者后方，雙手拇指置于患者頸后，其余四指繞至頸部前下方；用示指、中指觸診甲狀腺峽部（方法同前）；以一手示指、中指將甲狀腺側(cè)葉推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣觸診甲狀腺側(cè)葉，配合吞咽動作仔細檢查。3.聽診：用聽診器鐘型體件輕放于甲狀腺表面，聽診有無血管雜音（甲亢時可聞及收縮期或連續(xù)性吹風樣雜音）。（二）注意事項：1.手法輕柔，避免過度壓迫引起患者不適或誘發(fā)迷走神經(jīng)反射（如心率減慢）。2.觸診時需雙側(cè)對比，注意甲狀腺大?。ǚ侄龋孩穸?不可見但可觸及；Ⅱ度-可見且可觸及，不超過胸鎖乳突肌前緣；Ⅲ度-超過前緣）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、活動度（是否固定）及壓痛（亞急性甲狀腺炎常有壓痛）。3.聽診時避免體件壓迫過緊，以免干擾雜音判斷。四、基本操作試題及答案試題：患者，男性，60歲，因“右側(cè)胸痛、氣促3天”就診，胸部B超提示右側(cè)大量胸腔積液（液平深度8cm）。請為患者行診斷性胸腔穿刺術(shù)（需口述關(guān)鍵步驟及注意事項）。答案：（一）操作前準備：1.核對患者信息，向患者及家屬解釋操作目的、風險（如氣胸、出血），簽署知情同意書。2.物品準備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、膠布、彎盤、標本容器（無菌試管、常規(guī)/生化/病理檢查管）、血壓計、聽診器。3.患者體位：取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。（二）操作步驟：1.定位：穿刺點選在肩胛線或腋后線第7-8肋間（B超定位更準確），或腋中線第6-7肋間（避免在第9肋間以下穿刺，防止損傷腹腔臟器）。2.消毒鋪巾：以穿刺點為中心，用碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒2-3遍，范圍直徑≥15cm；戴無菌手套，鋪洞巾。3.麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺點皮內(nèi)注射形成皮丘，再逐層浸潤麻醉至胸膜（回抽無血后推注藥物，注藥前需回抽確認未誤入血管或胸腔）。4.穿刺：檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或使用帶三通的穿刺針）；左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿麻醉路徑緩慢進針（突破感提示進入胸腔），助手用血管鉗固定穿刺針深度。5.抽液：抽取50-100ml胸腔積液（診斷性穿刺），分別注入常規(guī)、生化、病理及細菌培養(yǎng)管（需注意無菌操作）；若為治療性穿刺，首次抽液不超過600ml，后續(xù)每次不超過1000ml（防止復(fù)張性肺水腫）。6.拔針：抽液完畢，迅速拔針，覆蓋無菌紗布，稍用力按壓3-5分鐘，膠布固定。（三）注意事項：1.操作中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、刺激性咳嗽），若出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”（表現(xiàn)為頭暈、冷汗、血壓下降），立即停止操作，取平臥位，必要時靜脈注射腎上腺素。2.抽液過程中避免空氣進入胸腔（使用三通或始終保持注射器與穿刺針緊密連接）。3.血性胸腔積液需鑒別是穿刺損傷還是病理性出血（可留取標本觀察是否凝固，病理性積液多不凝固）。4.術(shù)后囑患者靜臥2小時，復(fù)查胸片（排除氣胸），觀察穿刺點有無滲血、滲液。五、輔助檢查判讀試題及答案試題：患者，男性，58歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時，伴大汗、惡心。心電圖檢查示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。請判讀心電圖并分析可能的臨床意義。答案：（一）心電圖判讀：1.定位：V1-V4導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)前間壁及前壁心肌，提示前壁急性心肌梗死。2.特征：ST段弓背向上抬高（超急性期可表現(xiàn)為T波高尖，隨后ST段抬高，2小時內(nèi)符合急性心肌梗死演變）；對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段壓低（提示鏡像改變，支持前壁梗死）。（二）臨床意義：1.結(jié)合患者癥狀（胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，伴大汗、惡心），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷，需立即啟動再灌注治療（如急診PCI或靜脈溶栓）。2.定位前壁梗死提示罪犯血管多為左前降支（LAD），若合并V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，需警惕室間隔受累及，可能出現(xiàn)室性心律失常（如室速、室顫）。3.對應(yīng)