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2025年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試(實踐技能)考前沖刺試題及答案一、病史采集試題及答案試題:男性,45歲,反復(fù)上腹痛3個月,加重伴嘔吐1天。請圍繞主訴,詢問現(xiàn)病史及相關(guān)病史。答案:(一)現(xiàn)病史詢問要點:1.誘因與起病情況:發(fā)病前有無飲食不規(guī)律(如飲酒、辛辣食物)、情緒波動、服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林)等誘因?起病緩急,首次發(fā)作時間及疼痛具體部位(中上腹/偏左/偏右)。2.腹痛特點:疼痛性質(zhì)(隱痛、脹痛、燒灼樣痛、刀割樣痛)、持續(xù)時間(陣發(fā)性/持續(xù)性)、緩解方式(空腹加重/餐后加重,抑酸藥或進食后是否緩解)、放射部位(有無向背部放射)。3.嘔吐特征:嘔吐發(fā)生時間(晨起/餐后)、頻率(每日幾次)、嘔吐物性質(zhì)(胃內(nèi)容物/咖啡樣物質(zhì)/隔夜宿食,有無酸臭味)、嘔吐量(約多少毫升)、嘔吐后腹痛是否緩解。4.伴隨癥狀:是否伴反酸、噯氣、燒心?有無嘔血、黑便(提示消化道出血)?有無發(fā)熱、黃疸(排除肝膽疾?。??有無體重下降(警惕惡性病變)?5.診療經(jīng)過:是否曾就診?做過哪些檢查(如胃鏡、腹部B超)?結(jié)果如何?用過何種藥物(如奧美拉唑、鋁碳酸鎂)?療效如何?(二)相關(guān)病史詢問要點:1.既往史:有無消化性潰瘍、慢性胃炎、膽囊炎、膽石癥病史?有無糖尿病、甲狀腺疾?。ㄅ懦改c動力異常)?2.個人史:飲食及生活習慣(是否長期飲酒、吸煙,每日飲酒量及吸煙支數(shù));職業(yè)(是否長期精神緊張)。3.家族史:直系親屬中有無消化性潰瘍、胃癌病史?二、病例分析試題及答案試題:患者,女性,32歲,發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天,加重伴胸痛1天。4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38.5℃),伴畏寒、咳嗽,咳少量白色黏痰;1天前咳嗽加重,痰轉(zhuǎn)為鐵銹色,右側(cè)胸痛(深呼吸及咳嗽時明顯),無咯血、呼吸困難。查體:T39.2℃,P108次/分,R24次/分,BP120/75mmHg;急性病容,右下肺觸覺語顫增強,叩診濁音,可聞及支氣管呼吸音及細濕啰音;心界不大,心率108次/分,律齊;腹軟,無壓痛。血常規(guī):WBC16.2×10?/L,N89%;胸部X線:右下肺大片致密陰影,邊緣模糊。要求:請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。答案:(一)初步診斷:右下肺肺炎(肺炎鏈球菌肺炎可能性大)。(二)診斷依據(jù):1.病史:青年女性,急性起病,受涼后發(fā)熱、咳嗽,痰由白轉(zhuǎn)鐵銹色,伴胸痛(與呼吸相關(guān))。2.體征:高熱,右下肺語顫增強、叩濁、支氣管呼吸音及濕啰音(肺實變體征)。3.輔助檢查:白細胞及中性粒細胞比例顯著升高(細菌感染表現(xiàn));胸部X線示右下肺大片致密影(符合大葉性肺炎改變)。(三)鑒別診斷:1.肺結(jié)核:多有低熱、盜汗、乏力,痰中帶血,X線病灶多位于肺尖或鎖骨上下,密度不均,可有空洞或鈣化,痰找抗酸桿菌可鑒別。2.肺癌:多見于中老年人,常有長期吸煙史,表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血,X線可見塊影、分葉、毛刺,結(jié)合痰細胞學、胸部CT及支氣管鏡可鑒別。3.急性肺膿腫:起病急,高熱,咳大量膿臭痰,X線可見膿腔及液平,病程后期更典型。(四)進一步檢查:1.病原學檢查:痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏(明確致病菌);血培養(yǎng)(評估是否菌血癥)。2.血氣分析:評估氧合及酸堿平衡(患者呼吸頻率增快,需警惕低氧血癥)。3.胸部CT:更清晰顯示肺部病變范圍及細節(jié)(與X線互補)。(五)治療原則:1.一般治療:休息,多飲水,營養(yǎng)支持;物理降溫或退熱藥物(如對乙酰氨基酚)。2.抗感染治療:首選青霉素G(若過敏可選頭孢曲松、莫西沙星);根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。3.對癥治療:鎮(zhèn)咳(如右美沙芬)、祛痰(如氨溴索);胸痛明顯時可短期使用非甾體抗炎藥(如布洛芬)。三、體格檢查試題及答案試題:請演示甲狀腺觸診(包括視診、觸診及聽診)的操作步驟,并說明注意事項。答案:(一)操作步驟:1.視診:囑患者取坐位,頭稍后仰,觀察甲狀腺大小、對稱性,有無腫大、結(jié)節(jié)或局部隆起;囑患者做吞咽動作,觀察甲狀腺是否隨吞咽上下移動(正常甲狀腺不可見或僅見輕微輪廓)。2.觸診:(1)前面觸診法:檢查者站于患者對面,雙手拇指置于患者頸后,其余四指置于甲狀軟骨兩側(cè)(環(huán)狀軟骨水平);囑患者吞咽,觸診甲狀腺峽部(位于環(huán)狀軟骨下方第2-4氣管環(huán)前);隨后用一手拇指輕推甲狀軟骨向?qū)?cè),另一手示指、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉,拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診,配合吞咽動作感知甲狀腺大小、質(zhì)地、表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)及壓痛。(2)后面觸診法:檢查者站于患者后方,雙手拇指置于患者頸后,其余四指繞至頸部前下方;用示指、中指觸診甲狀腺峽部(方法同前);以一手示指、中指將甲狀腺側(cè)葉推向?qū)?cè),另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣觸診甲狀腺側(cè)葉,配合吞咽動作仔細檢查。3.聽診:用聽診器鐘型體件輕放于甲狀腺表面,聽診有無血管雜音(甲亢時可聞及收縮期或連續(xù)性吹風樣雜音)。(二)注意事項:1.手法輕柔,避免過度壓迫引起患者不適或誘發(fā)迷走神經(jīng)反射(如心率減慢)。2.觸診時需雙側(cè)對比,注意甲狀腺大?。ǚ侄龋孩穸?不可見但可觸及;Ⅱ度-可見且可觸及,不超過胸鎖乳突肌前緣;Ⅲ度-超過前緣)、質(zhì)地(軟/韌/硬)、活動度(是否固定)及壓痛(亞急性甲狀腺炎常有壓痛)。3.聽診時避免體件壓迫過緊,以免干擾雜音判斷。四、基本操作試題及答案試題:患者,男性,60歲,因“右側(cè)胸痛、氣促3天”就診,胸部B超提示右側(cè)大量胸腔積液(液平深度8cm)。請為患者行診斷性胸腔穿刺術(shù)(需口述關(guān)鍵步驟及注意事項)。答案:(一)操作前準備:1.核對患者信息,向患者及家屬解釋操作目的、風險(如氣胸、出血),簽署知情同意書。2.物品準備:胸腔穿刺包(含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布)、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、膠布、彎盤、標本容器(無菌試管、常規(guī)/生化/病理檢查管)、血壓計、聽診器。3.患者體位:取坐位,面向椅背,兩前臂置于椅背上,前額伏于前臂(不能坐位者取半臥位,患側(cè)上肢上舉抱頭)。(二)操作步驟:1.定位:穿刺點選在肩胛線或腋后線第7-8肋間(B超定位更準確),或腋中線第6-7肋間(避免在第9肋間以下穿刺,防止損傷腹腔臟器)。2.消毒鋪巾:以穿刺點為中心,用碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒2-3遍,范圍直徑≥15cm;戴無菌手套,鋪洞巾。3.麻醉:用5ml注射器抽取2%利多卡因,先在穿刺點皮內(nèi)注射形成皮丘,再逐層浸潤麻醉至胸膜(回抽無血后推注藥物,注藥前需回抽確認未誤入血管或胸腔)。4.穿刺:檢查穿刺針是否通暢,連接50ml注射器(或使用帶三通的穿刺針);左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針沿麻醉路徑緩慢進針(突破感提示進入胸腔),助手用血管鉗固定穿刺針深度。5.抽液:抽取50-100ml胸腔積液(診斷性穿刺),分別注入常規(guī)、生化、病理及細菌培養(yǎng)管(需注意無菌操作);若為治療性穿刺,首次抽液不超過600ml,后續(xù)每次不超過1000ml(防止復(fù)張性肺水腫)。6.拔針:抽液完畢,迅速拔針,覆蓋無菌紗布,稍用力按壓3-5分鐘,膠布固定。(三)注意事項:1.操作中密切觀察患者反應(yīng)(如頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、刺激性咳嗽),若出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”(表現(xiàn)為頭暈、冷汗、血壓下降),立即停止操作,取平臥位,必要時靜脈注射腎上腺素。2.抽液過程中避免空氣進入胸腔(使用三通或始終保持注射器與穿刺針緊密連接)。3.血性胸腔積液需鑒別是穿刺損傷還是病理性出血(可留取標本觀察是否凝固,病理性積液多不凝固)。4.術(shù)后囑患者靜臥2小時,復(fù)查胸片(排除氣胸),觀察穿刺點有無滲血、滲液。五、輔助檢查判讀試題及答案試題:患者,男性,58歲,突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時,伴大汗、惡心。心電圖檢查示:V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV,T波高尖,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。請判讀心電圖并分析可能的臨床意義。答案:(一)心電圖判讀:1.定位:V1-V4導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)前間壁及前壁心肌,提示前壁急性心肌梗死。2.特征:ST段弓背向上抬高(超急性期可表現(xiàn)為T波高尖,隨后ST段抬高,2小時內(nèi)符合急性心肌梗死演變);對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段壓低(提示鏡像改變,支持前壁梗死)。(二)臨床意義:1.結(jié)合患者癥狀(胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘,伴大汗、惡心),符合急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷,需立即啟動再灌注治療(如急診PCI或靜脈溶栓)。2.定位前壁梗死提示罪犯血管多為左前降支(LAD),若合并V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,需警惕室間隔受累及,可能出現(xiàn)室性心律失常(如室速、室顫)。3.對應(yīng)
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