宮頸癌放療后主要副反應(yīng)防治2016-11-241宮頸癌放療副反應(yīng)分為急性期和遠(yuǎn)期副反應(yīng)（90天后）膀胱炎直腸炎陰道副反應(yīng)淋巴水腫……影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量隨著放療技術(shù)進步，發(fā)生率降低2全盆腔放療+二維后裝傳統(tǒng)放療采用點劑量評估全盆腔50.4gy/1.8GyA點75-85Gy，≥3級直腸副反應(yīng)7.4%，危險因素：年齡大于60歲直腸參考點劑量≥80Gy≥3級膀胱副反應(yīng)1.9%

危險因素：膀胱參考點劑量≥80GyBED≥135GY。Kimetal.2008.Tumori,94,327-323IntJRadiatOncolBiolPhys.2012,83(3):e353-62精確放療的危及器官勾畫4危及器官(OrganAtRisk，OAR)勾畫包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、腸管和近段股骨此外，如照射平面涉及脊髓、腎臟(分左右)、肝臟，則應(yīng)分別勾畫IntJRadiatOncolBiolPhys.2012,83(3):e353-625盆腔正常器官劑量限制Radiotherapyandoncology78(2006)67-776盆腔正常器官劑量限制

---三維后裝GEC/ESTRO協(xié)作組建議采用劑量體積評估方式：D1cc、D2cc、D0.1cc、D5cc、D10ccRadiotherapyandoncology78(2006)67-777三維近距離放療的限制劑量EMBRACE研究結(jié)果顯示：直腸D2cc≥75Gy發(fā)生嚴(yán)重遠(yuǎn)期直腸副反應(yīng)風(fēng)險明顯提高，3年內(nèi)發(fā)生瘺的風(fēng)險有0-2.7%提高到12.5%。限制直腸D2cc≤65Gy明顯減輕并降低直腸副反應(yīng)。Mazeronetal.RadiotherOncol.2016Jul78大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9156例FIGO分期未IB-IVA的宮頸癌患者行根治性放療，膀胱的D2CC劑量平均86±17Gy，直腸的D2CC為65±9Gy，乙狀結(jié)腸的D2CC為64±9Gy，其膀胱毒性反應(yīng)僅G1+2/G3+4=32/2，直腸為14/5，小腸（包括乙狀結(jié)腸）為3/0，陰道為128/2，中-重度泌尿系及消化道反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。POTTERetal.RadiotherOncol,2011.100(1):p.116-23.精確放療降低放療副反應(yīng)10分級標(biāo)準(zhǔn)1、RTOG/EORTC2、CTCAEv4.0標(biāo)準(zhǔn)3、急性反應(yīng)指放療開始第1-90天內(nèi)發(fā)生。遠(yuǎn)期反應(yīng)值放療開始90天后發(fā)生4、應(yīng)區(qū)分疾病/治療引起的體征和癥狀11急性期放射損傷—RTOG/EORTC放療開始90天內(nèi)12遠(yuǎn)期放射損傷—RTOG/EORTC13放射性直腸炎14放射性直腸炎是相對常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率5-20%80%發(fā)生在放療結(jié)束后6-24個月發(fā)生率與照射劑量-體積明確相關(guān)應(yīng)避免直腸活檢--對診斷CRP無獲益，且增加直腸壁損傷風(fēng)險（壞死和瘺）治療無統(tǒng)一意見。傾向保守，選擇口服或局部用藥，侵入性治療風(fēng)險高IntJColorectalDis(2015)30:1293–130315放射性直腸炎--癥狀急性反應(yīng)--多為自限性包括大便次數(shù)增多、里急后重感、肛門下墜疼痛，粘液便、血便遠(yuǎn)期反應(yīng)便血、大便次數(shù)增多、里急后重、粘液便、直腸陰道瘺、狹窄、梗阻16放射性直腸炎17預(yù)防放射性直腸炎放療新技術(shù)(IMRT、IGRT、質(zhì)子放療…)帶陰道充氣球的施源器（BladdereRectumSpacerBalloons）直腸充氣球（RectumBallons）可吸收的直腸前墊片基因篩查可鑒別高危人群*Rai,etal.IntJRadiationOncolBiolPhys,Vol.85,No.5*WestC,etal.ClinOncol(RCollRadiol)2014,26(12):739–74218放射性直腸炎-分型inflammationpredominantform(I-CRP)

炎癥為主型（水腫、粘膜蒼白和潰瘍）bleedingpredominantform(B-CRP)

出血為主型（脆性增加、自發(fā)出血、毛細(xì)血管擴張）mixedform

混合型內(nèi)鏡評價可參考VSR評分*IntJColorectalDis(2015)30:1293–1303*RadiotherOncol2000,54(1):11–1919放射性直腸炎-內(nèi)鏡A水腫和非融合性毛細(xì)血管擴張B出血為主病變C壞死合并融合的毛細(xì)血管擴張D潰瘍病變IntJColorectalDis(2015)30:1293–130320放射性直腸炎-治療Lancet382(9910):2084–2092.21放射性直腸炎軟腸鏡明確類型：出血、炎癥、混合1年內(nèi)活檢應(yīng)避免，尤其是前壁，可能出現(xiàn)瘺出血性：多自限，保守治療反應(yīng)好嚴(yán)重病例持續(xù)出血，福爾馬林、熱凝治療有效。高壓氧治療可行手術(shù)僅在出現(xiàn)瘺或狹窄持續(xù)不緩解時可選，風(fēng)險較高—橫結(jié)腸造瘺HogganBL,etal.SupportCareCancer,22,1715-2622放射性直腸炎治療直腸鏡下局部應(yīng)用福爾馬林治療有效率93%（出血停止），平均治療3.5次（2-4周內(nèi)），1.1%并發(fā)癥發(fā)生率，包括肛周疼痛和頭暈。HaasEM,etal.DisColonRectum,50,213-723臨床懷疑放射性直腸炎：放療結(jié)束3個月后出現(xiàn)癥狀檢查：軟性腸鏡鑒別原因、查血紅蛋白水平出血為主型炎癥為主型治療：洛哌丁胺、纖維素、促進大便成形、皮質(zhì)激素治療：促進腸道功能和大便，減少抗氧化劑（維生素AEC）和抗生素（甲硝唑）如出血影響生活質(zhì)量：停止抗凝藥或減量、硫糖鋁灌腸告知患者行消融術(shù)的選擇和風(fēng)險氬離子凝固/福爾馬林/如可行予高壓氧如形成瘺/狹窄不緩解，考慮手術(shù)IntJColorectalDis(2015)30:1293–1303出血不影響生活：復(fù)查觀察24放射性膀胱炎25放射性膀胱炎26放射性膀胱炎發(fā)生率僅3%左右發(fā)生時間：2/3患者放療后1-6年出現(xiàn)具有自限性，一般4年內(nèi)恢復(fù)傳統(tǒng)根治性放療后，出血性膀胱炎潛在死亡風(fēng)險約2-3%術(shù)后放療風(fēng)險高保護因素：降低膀胱受照劑量藥物保護劑無效NaturereviewsUrology.Feb;201411(2):110–117Maieretal.,1997，patients.JUrol,158,814-727放射性膀胱炎診斷：膀胱鏡和影像學(xué)檢查除外感染、結(jié)石、腫瘤、凝血異常、非膀胱源性出血（腎、輸尿管等）其他原因的出血。28出血性放射性膀胱炎停止口服抗凝藥膀胱灌注、去除血塊、局部用藥福爾馬林、硫酸鋁鉀、Amino-caproicacid高壓氧完全緩解率81.8%，18.2%部分緩解，平均治療33次出血早期應(yīng)用更優(yōu)

NCT01659723研究正在進行手術(shù)：膀胱鏡下電凝術(shù)髂內(nèi)血管栓塞膀胱內(nèi)hydrostaticpressuretherapy

膀胱切除及尿道分流（嚴(yán)重持續(xù)病例）Dellisetal.,2014,IntBrazJUrol,40,296-30529AsianPacJCancerPrev,16(14),5589-5594患者出現(xiàn)放射性膀胱炎癥狀查血常規(guī)、肝腎功、盆腔B超、膀胱鏡、CT/MRI除外第二原發(fā)腫瘤、結(jié)石、感染、凝血異常一般治療、靜脈補液、必要時輸血1.5%氨基乙酸/生理鹽水持續(xù)膀胱灌注考慮口服戊聚糖硫酸酯/靜脈注射WF10膀胱內(nèi)局部用1-2%福爾馬林（30min），1%