2025中暑案例分析試題及答案2025年7月12日，南方某市迎來入夏以來最強(qiáng)高溫天氣，市氣象局發(fā)布紅色高溫預(yù)警，當(dāng)日14-16時(shí)室外最高氣溫達(dá)41.2℃，地表溫度超過65℃。某建筑工地上，46歲男性工人張某（既往體健，無慢性疾病史）已連續(xù)作業(yè)5小時(shí)（8:00-13:00未休息），期間僅飲用300ml瓶裝純凈水，未補(bǔ)充含鹽飲料。13:15左右，工友發(fā)現(xiàn)其動(dòng)作遲緩、站立不穩(wěn)，詢問時(shí)回答含糊，額頭及頸部大量出汗，衣服完全濕透。13:20，張某突然暈倒，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，工友立即將其抬至陰涼處，此時(shí)觸及皮膚灼熱，測(cè)腋溫40.8℃（水銀體溫計(jì)），脈搏135次/分，呼吸28次/分，血壓90/55mmHg。工地急救員趕到后，用濕毛巾擦拭全身，放置冰袋于頸部、腋窩，同時(shí)喂服淡鹽水約200ml，但張某仍未恢復(fù)意識(shí)，13:45由120轉(zhuǎn)運(yùn)至市人民醫(yī)院急診。急診接診時(shí)，張某深昏迷（GCS評(píng)分3分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；肛溫41.5℃（電子體溫計(jì)），心率142次/分（房顫律），呼吸32次/分（深大呼吸），血壓82/48mmHg；全身皮膚干燥無汗，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；四肢肌張力增高，病理征陽性。急查：血常規(guī)（WBC18.6×10?/L，NEUT%92%，PLT85×10?/L）；血?dú)夥治觯╬H7.21，PaCO?30mmHg，PaO?78mmHg，BE-10mmol/L，Lac6.8mmol/L）；生化（Na?152mmol/L，K?3.0mmol/L，Cl?118mmol/L，Scr215μmol/L，BUN18.2mmol/L，ALT456U/L，AST892U/L，CK12500U/L，CK-MB320U/L）；凝血功能（PT22秒，APTT58秒，D-二聚體4.2μg/ml）；頭顱CT未見明顯異常；心電圖提示竇性心動(dòng)過速，ST段壓低（V3-V5導(dǎo)聯(lián)）。入院后立即啟動(dòng)多學(xué)科救治：15:00建立中心靜脈通路，快速輸注乳酸林格液1000ml（30分鐘內(nèi)）；冰鹽水（4℃）胃灌洗+直腸灌洗，同時(shí)使用血管內(nèi)降溫導(dǎo)管（目標(biāo)核心溫度38.5℃）；靜脈注射地西泮10mg控制抽搐；經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣（FiO?60%，PEEP5cmH?O）；靜脈輸注維生素C2g、烏司他丁10萬U抗炎；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP8cmH?O）、動(dòng)脈血?dú)饧叭樗幔?0分鐘1次）。16:30肛溫降至38.2℃，但患者仍無自主呼吸，尿量20ml/h（過去2小時(shí)），復(fù)查Scr289μmol/L，K?3.2mmol/L，Lac4.5mmol/L，PT25秒，PLT62×10?/L。17:00開始連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），置換液流量2000ml/h，同時(shí)輸注冷沉淀8U、血小板1個(gè)治療量。18:00患者出現(xiàn)嘔血（咖啡樣液體約300ml），胃管引出咖啡色液體，糞便潛血試驗(yàn)（+++），予奧美拉唑80mg靜脈推注后泵入（8mg/h），去甲腎上腺素冰鹽水胃灌洗。7月13日（入院24小時(shí)）：體溫波動(dòng)于37.8-38.3℃，自主呼吸恢復(fù)（SIMV模式，RR16次/分），意識(shí)呈淺昏迷（GCS評(píng)分7分）；尿量400ml/24h（CRRT輔助），Scr256μmol/L，BUN16.8mmol/L；ALT320U/L，AST580U/L；PLT78×10?/L，PT19秒，D-二聚體2.8μg/ml；痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（對(duì)亞胺培南敏感），加用亞胺培南0.5gq8h；床旁胸片顯示雙肺紋理增多，右下肺小片狀陰影。7月15日：患者意識(shí)清醒（GCS評(píng)分13分），可遵指令動(dòng)作；體溫正常（36.8℃），脫機(jī)成功；尿量1200ml/24h，Scr178μmol/L；ALT120U/L，AST180U/L；PLT110×10?/L，PT14秒；糞便潛血陰性，胃鏡提示胃黏膜糜爛（A2期）。7月20日：患者康復(fù)出院，遺留輕度記憶力減退（MMSE評(píng)分24分），神經(jīng)科隨訪提示可逆性腦損傷。試題部分1.結(jié)合案例，分析張某中暑的分型及依據(jù)。2.工地現(xiàn)場(chǎng)急救措施存在哪些不足？應(yīng)如何規(guī)范實(shí)施？3.急診科接診后采取的降溫措施是否符合最新指南？請(qǐng)說明理由。4.患者入院后出現(xiàn)多器官功能損傷，列舉涉及的器官并分析損傷機(jī)制。5.針對(duì)張某的凝血功能異常，需與哪些疾病鑒別？如何判斷其嚴(yán)重程度？6.從流行病學(xué)角度，分析本案例中導(dǎo)致重度中暑的危險(xiǎn)因素。7.若張某為65歲老年男性（有高血壓病史，長期服用氫氯噻嗪），病情可能有何不同？需調(diào)整哪些救治措施？答案及解析1.中暑分型及依據(jù)張某屬于熱射?。▌诹π停?，依據(jù)如下：（1）核心體溫≥40℃（肛溫41.5℃）；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（深昏迷、抽搐、病理征陽性）；（3）發(fā)病前有高強(qiáng)度體力活動(dòng)史（連續(xù)作業(yè)5小時(shí)），處于高溫高濕環(huán)境（氣溫41.2℃，未及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)）；（4）排除其他導(dǎo)致高熱及意識(shí)障礙的疾?。^顱CT無異常，可排除腦出血、腦梗死；無感染中毒癥狀初期表現(xiàn)，需后續(xù)排除膿毒癥但早期以高溫暴露為直接誘因）。熱射病分為勞力型（ExertionalHeatstroke,EHS）和非勞力型（經(jīng)典型，ClassicalHeatstroke,CHS），EHS多見于健康年輕人，因劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)在高溫環(huán)境下發(fā)??；CHS多見于年老體弱、慢性病患者，因被動(dòng)暴露于高溫環(huán)境（如室內(nèi)無降溫設(shè)備）發(fā)病。本例符合EHS特征。2.現(xiàn)場(chǎng)急救不足及規(guī)范措施不足：（1）降溫措施不充分：僅用濕毛巾擦拭+冰袋，未達(dá)到快速降溫目標(biāo)（指南要求10-30分鐘內(nèi)將核心溫度降至39℃以下）；（2）補(bǔ)液不當(dāng)：喂服淡鹽水時(shí)患者已昏迷，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)；（3）未監(jiān)測(cè)生命體征：未記錄脈搏、血壓等關(guān)鍵指標(biāo)，影響病情評(píng)估；（4）轉(zhuǎn)運(yùn)延遲：從暈倒（13:20）到轉(zhuǎn)運(yùn)（13:45）間隔25分鐘，黃金降溫時(shí)間窗未充分利用。規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)急救（參照《中國熱射病診斷與治療專家共識(shí)（2023）》）：（1）立即脫離高溫環(huán)境，轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處（若有條件，移至空調(diào)房間，設(shè)定溫度20-24℃）；（2）快速降溫：首選冷水浸泡（將患者軀干浸入15-20℃冷水，保留頭部在外），無條件時(shí)用濕毛巾包裹全身+風(fēng)扇持續(xù)吹風(fēng)（蒸發(fā)散熱效率可達(dá)20-30℃/h）；（3）意識(shí)清醒者口服含電解質(zhì)飲料（鈉50-70mmol/L，鉀10-20mmol/L，糖4-8%），昏迷者禁止經(jīng)口補(bǔ)液，需開放靜脈通路（現(xiàn)場(chǎng)若有急救人員，可建立外周靜脈輸注乳酸林格液）；（4）監(jiān)測(cè)生命體征：每5分鐘測(cè)量肛溫（核心溫度）、脈搏、呼吸、血壓，記錄意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）；（5）立即轉(zhuǎn)運(yùn)：在降溫同時(shí)聯(lián)系120，轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)物理降溫（如冰袋置于大血管處，車載空調(diào)降溫），并向醫(yī)院提前通報(bào)病情。3.急診科降溫措施的合理性分析符合《中國熱射病診斷與治療專家共識(shí)（2023）》推薦，具體分析如下：（1）多模式降溫：采用冰鹽水灌胃/直腸（4℃，每次200-300ml，重復(fù)3-5次）聯(lián)合血管內(nèi)降溫導(dǎo)管（IVCT），屬于“中心+外周”雙重降溫策略。指南推薦核心溫度＞40℃時(shí)，應(yīng)聯(lián)合至少兩種降溫方式，目標(biāo)是在30分鐘內(nèi)將核心溫度降至39℃以下，2小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下。本例15:00入院，16:30核心溫度降至38.2℃，符合時(shí)間要求。（2）血管內(nèi)降溫導(dǎo)管的應(yīng)用：適用于重度熱射?。ɑ杳浴⒍嗥鞴贀p傷），可精準(zhǔn)控制降溫速率（2-4℃/h），避免過低溫（＜35℃）。本例使用IVCT符合重癥患者管理需求。（3）避免酒精擦?。何床捎镁凭潦茫赡軐?dǎo)致皮膚吸收中毒或寒戰(zhàn)），符合指南推薦。（4）停止降溫閾值：當(dāng)核心溫度降至38.5℃時(shí)減緩降溫，防止低體溫，本例16:30降至38.2℃后未繼續(xù)激進(jìn)降溫，符合規(guī)范。4.多器官功能損傷及機(jī)制涉及器官包括：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）：昏迷、抽搐、記憶力減退。機(jī)制：高溫直接損傷神經(jīng)元（＞42℃時(shí)神經(jīng)元線粒體功能障礙，ATP生成減少）；腦毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致腦水腫；乳酸堆積引發(fā)代謝性酸中毒，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。（2）心血管系統(tǒng)：房顫、ST段壓低、血壓下降。機(jī)制：高溫引起交感神經(jīng)過度激活（兒茶酚胺釋放增加），心肌耗氧量增加；橫紋肌溶解釋放肌紅蛋白（本例CK12500U/L），導(dǎo)致心肌細(xì)胞毒性；低血容量（出汗+未及時(shí)補(bǔ)液）及血管擴(kuò)張（外周循環(huán)障礙）引起休克。（3）腎臟：少尿（20ml/2h）、Scr升高（215→289μmol/L）。機(jī)制：腎缺血（低血壓、有效循環(huán)血量不足）；肌紅蛋白/血紅蛋白管型堵塞腎小管（橫紋肌溶解產(chǎn)物）；炎癥因子（TNF-α、IL-6）介導(dǎo)的急性腎小管壞死（ATN）。（4）肝臟：ALT/AST升高（456/892U/L）。機(jī)制：肝血流減少（休克導(dǎo)致內(nèi)臟缺血）；高溫直接損傷肝細(xì)胞線粒體；腸源性內(nèi)毒素入血（腸黏膜屏障功能障礙）引發(fā)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷。（5）凝血系統(tǒng)：PLT減少（85→62×10?/L）、PT/APTT延長（22→25秒）。機(jī)制：熱損傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞激活（釋放vWF、TF），啟動(dòng)外源性凝血途徑；DIC早期高凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子；纖溶系統(tǒng)激活（D-二聚體升高）。（6）呼吸系統(tǒng)：雙肺濕啰音、低氧血癥（PaO?78mmHg）。機(jī)制：休克肺（毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致ARDS）；誤吸（現(xiàn)場(chǎng)喂水可能引發(fā)吸入性肺炎）；炎癥因子介導(dǎo)的肺泡上皮損傷。5.凝血功能異常的鑒別與嚴(yán)重程度判斷需鑒別疾?。海?）膿毒癥相關(guān)性DIC：本例早期無感染證據(jù)（WBC升高可能為應(yīng)激反應(yīng)），但后續(xù)痰培養(yǎng)陽性需警惕。鑒別要點(diǎn)：膿毒癥有明確感染灶（如肺炎、尿路感染），降鈣素原（PCT）顯著升高（＞2ng/ml），而熱射病PCT早期正常（6-12小時(shí)后可能因組織損傷升高）。（2）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血（破碎紅細(xì)胞＞2%）、神經(jīng)癥狀。本例無黃疸（未提及膽紅素升高）、血涂片未見破碎紅細(xì)胞，可排除。（3）原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）：無出血傾向（早期未嘔血）、無自身抗體（需檢測(cè)抗血小板抗體），且有明確高溫暴露史，不支持。嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)（參照DIC積分系統(tǒng)）：本例入院時(shí)PLT85×10?/L（1分）、PT延長3秒（1分）、D-二聚體4.2μg/ml（2分）、纖維蛋白原未測(cè)（假設(shè)正常則0分），總積分4分，符合DIC診斷（≥5分為顯性DIC，3-4分為非顯性DIC）。后續(xù)PLT降至62×10?/L（2分）、PT延長7秒（2分）、D-二聚體4.2μg/ml（2分），總積分6分，提示顯性DIC，需積極干預(yù)（如輸注冷沉淀、血小板）。6.流行病學(xué)危險(xiǎn)因素分析（1）環(huán)境因素：高溫（41.2℃）、高濕（南方夏季濕度常＞70%，影響汗液蒸發(fā)）、強(qiáng)輻射（地表溫度65℃增加熱吸收）；（2）個(gè)體因素：年齡46歲（體力勞動(dòng)者中高發(fā)年齡段）、男性（戶外作業(yè)比例高）、未及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)（僅飲用純凈水導(dǎo)致低滲性脫水，加重細(xì)胞水腫）；（3）作業(yè)因素：連續(xù)作業(yè)5小時(shí)無休息（超過《高溫作業(yè)分級(jí)》中Ⅱ級(jí)高溫（35-37℃）作業(yè)時(shí)間不超過4小時(shí)的規(guī)定）、無防暑設(shè)施（未提供遮陽棚、降溫設(shè)備）；（4）健康行為：缺乏防暑知識(shí)（未主動(dòng)補(bǔ)充含鹽飲料）、未識(shí)別先兆中暑癥狀（動(dòng)作遲緩、回答含糊為早期表現(xiàn)，未及時(shí)停止作業(yè)）。7.老年患者（65歲，高血壓+氫氯噻嗪）的病情差異及救治調(diào)整病情差異：（1）體溫調(diào)節(jié)能力差：老年人皮膚汗腺萎縮、血管反應(yīng)性下降，散熱效率更低，可能更早出現(xiàn)核心溫度升高（可能入院時(shí)肛溫＞42℃）；（2）脫水更嚴(yán)重：氫氯噻嗪為排鉀利尿劑，長期使用可導(dǎo)致低血容量、低鈉/低鉀血癥（本例原患者K?3.0mmol/L，老年患者可能更低，＜2.5mmol/L）；（3）心血管儲(chǔ)備不足：高血壓病史可能合并左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，高溫引發(fā)的心率增快（＞140次/分）易導(dǎo)致心肌缺血（ST段壓低更明顯，可能出現(xiàn)心肌梗死）；（4）藥物相互作用：氫氯噻嗪可加重腎損傷（本例Scr升高更快），且與血管擴(kuò)張劑（如降溫導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張）協(xié)同作用，易發(fā)生頑固性低血壓；（5）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：老年患者腸黏膜屏障功能減退，內(nèi)毒素入血更早（入院6小時(shí)內(nèi)PCT可能＞2ng/ml），膿毒癥及MODS進(jìn)展更快。救治調(diào)整：（1）補(bǔ)液速度：老年患者心功能差，快速補(bǔ)液（1000ml/30分鐘）可能誘發(fā)急性左心衰，需調(diào)整為中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液（目標(biāo)CVP8-12cmH?O），初始30分鐘輸注500ml，后續(xù)根據(jù)血壓、尿量調(diào)整；（2）電解質(zhì)管理：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀（每2小時(shí)1次），目標(biāo)維持4.0-4.5mmol/L（老年患者低鉀更易誘發(fā)心律失常），補(bǔ)鉀速度不超過10mmol/h（需中心靜脈輸注）；（3）心血管支持：若出現(xiàn)頑固性低血壓（去甲腎上腺素＞0.5μg/kg/min），需評(píng)估心肌損傷（檢測(cè)cTnI）