病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫的基本要求病歷書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，它不僅是對患者疾病診斷、治療過程的記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?？陀^是指病歷內(nèi)容必須是對患者實(shí)際情況的如實(shí)反映，不能摻雜主觀臆斷。醫(yī)生在記錄患者癥狀、體征、檢查結(jié)果等信息時，要以事實(shí)為依據(jù)，不能為了某種目的而歪曲或夸大事實(shí)。例如，在描述患者的疼痛程度時，應(yīng)使用患者準(zhǔn)確的表述，如“輕度隱痛”“劇烈絞痛”等，而不是模糊地寫“疼痛明顯”。真實(shí)要求病歷中的每一個字、每一個數(shù)據(jù)都必須真實(shí)可靠。醫(yī)生要親自對患者進(jìn)行檢查、詢問病史，不能僅憑患者家屬或其他人員的轉(zhuǎn)述來記錄。對于檢查報(bào)告，要仔細(xì)核對其真實(shí)性和準(zhǔn)確性，確保與實(shí)際情況相符。準(zhǔn)確強(qiáng)調(diào)病歷書寫的用詞要精準(zhǔn)，避免產(chǎn)生歧義。在診斷疾病時，要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能使用口語化或隨意編造的詞匯。例如，不能將“心肌梗死”寫成“心臟梗塞”，以免影響其他醫(yī)生對病情的準(zhǔn)確判斷。及時要求病歷書寫要在規(guī)定的時間內(nèi)完成。門診病歷應(yīng)在就診時及時書寫，住院病歷中的首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫。及時書寫病歷可以保證信息的準(zhǔn)確性和完整性，避免因時間過長而導(dǎo)致記憶模糊或遺漏重要信息。完整要求病歷內(nèi)容要涵蓋患者從就診到出院的全過程，包括一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。任何一個環(huán)節(jié)的缺失都可能影響對患者病情的全面評估和后續(xù)治療。規(guī)范要求病歷書寫要遵循一定的格式和標(biāo)準(zhǔn)。病歷的紙張、字體、排版等都應(yīng)符合醫(yī)院的規(guī)定。在書寫過程中，要使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，除特殊情況外，不得使用紅色墨水。病歷中的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定的順序書寫，字跡要清晰、工整，不得隨意涂改。如果需要修改，應(yīng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行，即在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間和修改人。病歷的分類及書寫規(guī)范門診病歷門診病歷是患者在門診就診時的記錄，它是患者就醫(yī)過程的重要憑證。門診病歷一般包括封面、首頁、病程記錄等部分。封面應(yīng)填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等基本信息。這些信息對于醫(yī)院的管理和后續(xù)的隨訪非常重要。首頁通常記錄患者的就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、初步診斷、處理意見等內(nèi)容。主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時間，要簡潔明了，一般不超過20個字?，F(xiàn)病史是對主訴的詳細(xì)描述，包括起病情況、患病時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過等。既往史要記錄患者過去的健康狀況，如是否患過其他疾病、是否做過手術(shù)等。過敏史要明確記錄患者對藥物、食物等的過敏情況，以避免在治療過程中發(fā)生過敏反應(yīng)。體格檢查要記錄醫(yī)生對患者進(jìn)行的身體檢查結(jié)果，包括生命體征、頭、頸、胸、腹等部位的檢查情況。初步診斷是醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果做出的初步判斷，處理意見包括進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目、治療方案、用藥情況等。病程記錄是對患者每次就診情況的詳細(xì)記錄，包括病情變化、治療效果、調(diào)整的治療方案等。在記錄病程時，要重點(diǎn)突出，客觀準(zhǔn)確地反映患者的病情變化。例如，如果患者在治療過程中癥狀有所緩解，要記錄緩解的程度和時間；如果出現(xiàn)了新的癥狀或病情加重，要詳細(xì)記錄其表現(xiàn)和可能的原因。住院病歷住院病歷是患者在住院期間的全面記錄，內(nèi)容更為詳細(xì)和復(fù)雜。住院病歷一般包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄等。住院病案首頁是住院病歷的重要組成部分，它概括了患者住院期間的主要信息，如患者基本信息、入院診斷、出院診斷、手術(shù)及操作名稱、住院天數(shù)、費(fèi)用等。這些信息對于醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)保結(jié)算等具有重要意義。入院記錄是患者入院后首次書寫的全面病歷，應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。入院記錄包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。一般情況要詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、入院時間、入院方式等。主訴和現(xiàn)病史的書寫要求與門診病歷類似，但要更加詳細(xì)和全面。體格檢查要進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，包括生命體征、頭、頸、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等各個部位的檢查，并記錄檢查結(jié)果。輔助檢查要記錄患者入院前已經(jīng)進(jìn)行的各項(xiàng)檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。初步診斷要根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果做出，盡量明確疾病的名稱和類型。病程記錄是對患者住院期間病情變化和診療過程的詳細(xì)記錄。病程記錄分為首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等。首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。首次病程記錄要包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容。病例特點(diǎn)要提煉出患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息。擬診討論要詳細(xì)闡述診斷的依據(jù)，同時列出需要鑒別的疾病，并說明鑒別要點(diǎn)。診療計(jì)劃要明確患者的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目等。日常病程記錄是對患者病情變化和診療過程的連續(xù)記錄，要求根據(jù)患者病情的輕重緩急，每天或間隔一定時間進(jìn)行記錄。病情較輕的患者可以3天記錄一次，病情較重的患者應(yīng)每天記錄，甚至隨時記錄。日常病程記錄要詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征變化，治療措施的執(zhí)行情況及效果，新的檢查結(jié)果及分析，病情的評估及下一步的治療計(jì)劃等。上級醫(yī)師查房記錄是上級醫(yī)師對患者病情進(jìn)行查房后所作的記錄。上級醫(yī)師一般具有更豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識，他們的查房意見對于患者的治療非常重要。上級醫(yī)師查房記錄要記錄查房的時間、查房醫(yī)師的姓名、職務(wù)，對患者病情的分析和評估，對診斷和治療的意見等。疑難病例討論記錄是對診斷不明確或治療效果不佳的病例進(jìn)行討論的記錄。疑難病例討論通常由科主任或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加。討論記錄要詳細(xì)記錄討論的時間、地點(diǎn)、參加人員、病例介紹、討論意見、最終結(jié)論等內(nèi)容。通過疑難病例討論，可以集思廣益，為患者制定更合理的治療方案。交（接）班記錄是在醫(yī)生交接班時對患者病情和診療情況進(jìn)行的交接記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄要重點(diǎn)記錄患者的病情變化、治療進(jìn)展、下一步的治療計(jì)劃等內(nèi)容，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性。轉(zhuǎn)科記錄是患者從一個科室轉(zhuǎn)到另一個科室時的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄要記錄患者轉(zhuǎn)科的原因、轉(zhuǎn)出科室的診斷和治療情況、轉(zhuǎn)入科室的初步診斷和治療計(jì)劃等。階段小結(jié)是患者住院時間較長時，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)要總結(jié)患者在本階段的病情變化、治療效果、存在的問題及下一步的治療計(jì)劃。會診記錄是患者在住院期間需要其他科室或?qū)＜疫M(jìn)行會診時的記錄。會診記錄分為申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)簡要說明患者的病情及申請會診的理由，會診意見記錄要記錄會診醫(yī)師的檢查、診斷及處理意見。出院記錄是患者出院時的總結(jié)性記錄，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院記錄包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。出院醫(yī)囑要明確患者出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)診時間等，以指導(dǎo)患者的康復(fù)。死亡記錄是患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成的記錄。死亡記錄包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等內(nèi)容。死亡病例討論記錄是在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論的記錄。死亡病例討論要分析患者的死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量。病歷的管理制度病歷的保管病歷是醫(yī)院的重要檔案資料，必須妥善保管。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷檔案室，配備專人負(fù)責(zé)病歷的管理。病歷檔案室要具備良好的保管條件，如防火、防潮、防蟲、防盜等，以確保病歷的安全和完整。住院病歷在患者出院后，由病房護(hù)士整理后交病案室統(tǒng)一保管。門診病歷一般由患者自行保管，但醫(yī)院也可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行集中保管。病歷的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。病歷的借閱與復(fù)印病歷的借閱和復(fù)印必須遵循一定的制度和程序。醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時，應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱病歷的時間一般不得超過規(guī)定的期限，借閱人員要妥善保管病歷，不得損壞、丟失或涂改?；颊弑救嘶蚱浯砣?、保險機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷時，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理?；颊弑救嘶蚱浯砣松暾垙?fù)印病歷，應(yīng)提供有效身份證明和相關(guān)證明材料，如患者的身份證、代理人的身份證及授權(quán)委托書等。保險機(jī)構(gòu)申請復(fù)印病歷，應(yīng)提供保險合同、患者的授權(quán)書等材料。醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)為申請人提供復(fù)印服務(wù)，并按照規(guī)定收取一定的費(fèi)用。復(fù)印的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)院的病歷復(fù)印專用章，以確保其真實(shí)性和有效性。病歷的質(zhì)量控制病歷的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量控制體系，對病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評估。病歷質(zhì)量控制一般分為三級。一級質(zhì)控由經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師負(fù)責(zé)，在病歷書寫過程中進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。二級質(zhì)控由科室病歷質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)，對本科室的病歷進(jìn)行定期檢查，每月至少進(jìn)行一次。檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。對于存在問題的病歷，要及時反饋給經(jīng)治醫(yī)師，并督促其整改。三級質(zhì)控由醫(yī)院病歷質(zhì)量控制委員會負(fù)責(zé)，對全院的病歷進(jìn)行抽查和評估。醫(yī)院病歷質(zhì)量控制委員會一般每季度進(jìn)行一次病歷質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果要進(jìn)行全院通報(bào)，并與科室和個人的績效考核掛鉤。病歷質(zhì)量控制的指標(biāo)包括病歷書寫的合格率、甲級病歷率、缺陷病歷率等。醫(yī)院應(yīng)制定合理的質(zhì)量控制目標(biāo)，并采取有效的措施確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。對于病歷書寫質(zhì)量高的科室和個人，要給予表彰和獎勵；對于病歷書寫質(zhì)量差的科室和個人，要進(jìn)行批評教育和培訓(xùn)，情節(jié)嚴(yán)重的要給予相應(yīng)的處罰。電子病歷的管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷逐漸取代了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，成為醫(yī)院病歷管理的主要方式。電子病歷具有存儲方便、檢索快捷、共享性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但也帶來了一些新的問題和挑戰(zhàn)。電子病歷的書寫要遵循與紙質(zhì)病歷相同的基本規(guī)范和要求。醫(yī)生在使用電子病歷系統(tǒng)時，要按照規(guī)定的格式和模板進(jìn)行書寫，確保病歷內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備安全可靠的存儲和備份功能，防止病歷數(shù)據(jù)的丟失和損壞。同時，要采取有效的技術(shù)手段，保障電子病歷的保密性和安全性，防止病歷信息的泄露。醫(yī)院應(yīng)建立電子病歷的管理制度，明確電子病歷的操作權(quán)限和流程。不同級別的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)其職責(zé)和權(quán)限，對電子病歷進(jìn)行相應(yīng)的操作。電子病歷的修改要進(jìn)行嚴(yán)格的