視網膜病變篩查診療細則一、概述

視網膜病變是一類影響視網膜結構和功能的疾病，可能引發(fā)視力下降甚至失明。早期篩查和規(guī)范診療對延緩病情進展、保留視功能至關重要。本細則旨在提供視網膜病變篩查和診療的標準化流程，提高診療效率和質量。

二、篩查流程

（一）篩查對象

1.高危人群：糖尿病病史患者、高血壓病史患者、老年人群、長期吸煙飲酒者、視網膜外傷史者。

2.體檢人群：建議40歲以上人群每年進行一次基礎篩查。

（二）篩查方法

1.視力檢查：采用標準視力表，記錄矯正視力。

(1)若視力低于1.0，需進一步檢查。

(2)記錄裸眼視力及矯正視力。

2.眼底檢查：

(1)眼底鏡檢查：直接觀察視網膜血管、神經纖維層及黃斑區(qū)。

(2)眼底照相：獲取視網膜圖像，用于對比分析。

(3)眼底OCT檢查：斷層掃描視網膜各層結構，輔助診斷。

（三）篩查頻率

1.糖尿病患者：每年至少一次。

2.高血壓患者：每年至少一次。

3.40歲以上人群：每年一次基礎篩查，有異常者增加頻率。

三、診療流程

（一）診斷標準

1.糖尿病視網膜病變：

(1)微血管瘤形成（示例：數量>20個/視盤直徑）。

(2)出血或滲出（黃斑區(qū)滲出面積>1PD）。

(3)新生血管形成（熒光造影確認）。

2.高血壓視網膜病變：

(1)動脈硬化（示例：動靜脈比<3:1）。

(2)出血或棉絨斑（棉絨斑數量>5個/視盤直徑）。

（二）治療方案

1.生活方式干預：

(1)控制血糖：糖尿病患者HbA1c目標<7.0%。

(2)控制血壓：高血壓患者血壓目標<130/80mmHg。

(3)低鹽低脂飲食，戒煙限酒。

2.藥物治療：

(1)糖尿病視網膜病變：雷珠單抗（0.5mg/0.05mL）每月注射一次，3次后改為每3個月一次。

(2)高血壓視網膜病變：首選鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mg每日一次）。

3.激光治療：適用于非增殖期糖尿病視網膜病變，黃斑區(qū)光凝治療。

4.手術治療：

(1)增殖期糖尿病視網膜病變：玻璃體切割聯合眼內填充。

(2)視網膜脫離：急診手術修復。

（三）隨訪管理

1.術后隨訪：術后1個月、3個月、6個月復查，穩(wěn)定后每6個月一次。

2.病情監(jiān)測：定期復查眼底照相和OCT，記錄病變進展情況。

四、注意事項

1.篩查和診療過程中需避免強光刺激，保護患者視力。

2.患者需嚴格遵醫(yī)囑用藥，定期復查，避免病情惡化。

3.醫(yī)護人員需加強健康教育，提高患者自我管理意識。

一、概述

視網膜病變是一類影響視網膜結構和功能的疾病群，其病因多樣，常見的包括糖尿病、高血壓、視網膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性等。這些病變可能導致視力逐漸下降，嚴重者可引發(fā)失明。許多視網膜病變在早期階段癥狀輕微或無癥狀，因此定期篩查對于早期發(fā)現、早期干預至關重要。本細則旨在提供一套系統(tǒng)化、標準化的視網膜病變篩查與診療流程，以規(guī)范臨床操作，提高診療效果，最終目標是最大限度地保護患者的視功能。細則涵蓋了從風險識別、篩查方法、診斷標準、治療策略到隨訪管理的全過程，旨在為臨床醫(yī)生和患者提供一個清晰的指導框架。

二、篩查流程

（一）篩查對象

篩查對象的確定是提高篩查效率的關鍵。以下人群應被列為重點篩查對象：

1.慢性基礎疾病患者：

(1)糖尿病病史者：所有確診糖尿病患者均應納入篩查范圍，無論病程長短。建議在確診時即開始篩查，此后每年至少進行一次。

(2)高血壓病史者：收縮壓持續(xù)高于140mmHg或舒張壓持續(xù)高于90mmHg的患者，或正在接受降壓治療的患者，應定期篩查。建議每6-12個月進行一次。

(3)其他視網膜血管性疾病史者：如視網膜靜脈阻塞病史者，需定期復查以監(jiān)測病情變化。

2.特定高危人群：

(1)年齡因素：建議40歲以上普通人群每年進行一次基礎眼底檢查，尤其是50歲以上人群。隨著年齡增長，篩查頻率可適當增加。

(2)遺傳因素：有家族性視網膜病變病史（如視網膜脫離、黃斑變性等）的個體，應增加篩查頻率，并可能需要更詳細的檢查。

(3)生活方式相關風險：長期吸煙、飲酒過量、肥胖、缺乏運動等不良生活習慣會增加眼底病變風險，此類人群應作為篩查重點。

3.特定職業(yè)或環(huán)境暴露人群：如長期處于高眼壓環(huán)境（如潛水員）或接觸特定化學物質（如焊接作業(yè)）的人群，可能需要增加篩查頻次。

（二）篩查方法

視網膜病變的篩查方法多樣，應根據篩查目的、設備條件及患者情況選擇合適的組合。核心檢查方法包括：

1.視力檢查：

(1)目的：評估患者的中心視力及矯正視力，初步判斷是否存在視力損害。

(2)方法：使用標準對數視力表或Snellen視力表，分別檢查雙眼遠視力（通常距離6米），記錄裸眼視力及戴矯正鏡后的最佳矯正視力。

(3)標準：若矯正視力低于1.0（或具體數值根據標準視力表設定，如遠視力低于0.8），應進一步進行眼底檢查。

2.眼底檢查：

(1)直接眼底鏡檢查：

(a)操作：醫(yī)生使用直接眼底鏡，通過接觸鏡或非接觸鏡直接觀察患者眼底，包括視網膜各層（視網膜神經纖維層、感光細胞層、視網膜血管等）、視盤、黃斑區(qū)等結構。

(b)要點：仔細觀察是否存在以下異常：

-視網膜血管改變：如動靜脈比例失調（正常約2:3）、動脈變細反光增強、動靜脈交叉壓迫、血管彎曲擴張（動靜脈串珠樣改變）、微動脈瘤、毛細血管無灌注區(qū)等。

-視網膜神經纖維層：觀察是否有萎縮性改變、視盤周圍萎縮弧、視盤水腫等。

-視網膜實質改變：如點狀、片狀出血、硬性滲出、軟性滲出、棉絨斑、黃斑水腫等。

-其他：如玻璃體積血、視網膜前出血、新生血管（位于視網膜下或視盤周圍）、視網膜脫離等。

(2)眼底照相檢查：

(a)操作：使用眼底照相機拍攝眼底二維圖像?？蛇M行紅色Fundus照片（觀察血管和色素上皮）、綠色Fundus照片（增強黃斑結構）、藍綠色照片（觀察視網膜前出血）等。

(b)優(yōu)勢：提供客觀、可存儲、可對比的影像資料，便于記錄、診斷和隨訪。

(c)要點：圖像應清晰顯示黃斑區(qū)、視盤及周邊視網膜。需注意圖像質量，必要時進行二次拍攝。

3.光學相干斷層掃描（OCT）：

(1)原理：利用低相干光源進行掃描，生成視網膜各層結構的橫斷面圖像。

(2)應用：特別適用于黃斑部病變的評估，如黃斑水腫、糖尿病黃斑水腫、年齡相關性黃斑變性（AMD）、視網膜前膜等?？删_測量黃斑厚度，評估視網膜下新生血管等。

(3)操作：患者注視注視點，掃描儀自動掃描眼底，生成OCT圖像及相應數據。

4.眼底熒光血管造影（FFA）：

(1)原理：注入熒光素鈉造影劑后，動態(tài)觀察視網膜血管的血液循環(huán)及滲漏情況。

(2)應用：主要用于診斷需要血管造影輔助的疾病，如糖尿病視網膜病變的增殖期、視網膜靜脈阻塞、濕性AMD（脈絡膜新生血管）等?？娠@示微血管瘤、無灌注區(qū)、滲漏灶、新生血管等。

(3)操作：需在眼底照相或OCT檢查前或后進行，整個過程需嚴格按規(guī)程操作。

5.綜合篩查流程建議：

(1)基礎篩查：視力檢查+直接眼底鏡檢查+眼底照相。適用于普通人群和高危人群的初步篩查。

(2)重點篩查：在基礎篩查發(fā)現異常或患者屬于極高危人群時，可增加OCT檢查。

(3)專項篩查：對于疑似特定疾病（如高度懷疑AMD或糖尿病增殖期病變）時，進行FFA檢查以明確診斷。

（三）篩查頻率

篩查頻率應根據患者的風險等級和病情嚴重程度進行調整，遵循“高風險、高頻率，低風險、低頻率”的原則。具體建議如下：

1.極高危人群（如糖尿病腎病IV期/V期、增殖期糖尿病視網膜病變、濕性AMD伴嚴重視力下降、視網膜靜脈阻塞急性期等）：建議每3-6個月復查一次，根據病情調整。

2.高危人群（如糖尿病病史、高血壓病史、視網膜靜脈阻塞恢復期、中等程度AMD等）：建議每6-12個月復查一次。

3.中低風險人群（如糖尿病病史但病情穩(wěn)定、血壓控制良好、年齡相關性黃斑變性干性期等）：建議每年復查一次。

4.普通人群（如40歲以上無基礎疾病）：建議每1-2年進行一次基礎眼底檢查。

5.篩查結果管理：

(1)對于篩查發(fā)現異常但病情穩(wěn)定者，可適當延長下次篩查間隔，但仍需密切監(jiān)測。

(2)對于篩查發(fā)現新發(fā)或進展的病變，應立即轉診至眼科?？七M行進一步診療。

三、診療流程

（一）診斷標準

視網膜病變的診斷需結合病史、臨床表現及輔助檢查結果。以下列舉幾種常見類型的主要診斷依據：

1.糖尿病視網膜病變（DR）：

(1)非增殖期DR：

(a)微血管瘤（FundusphotographyorOCT顯示視網膜內微動脈瘤，數量或大小達到特定標準，如視盤直徑PD內>20個微動脈瘤）。

(b)出血（視網膜內點狀、片狀出血，FFA可幫助鑒別）。

(c)滲出（硬性滲出呈白色或黃色隆起，位于視網膜深層；軟性滲出呈粉紅色或黃色，位于視網膜深層，常伴有水腫）。

(d)視網膜內微血管異常（如毛細血管無灌注區(qū)，FFA顯示）。

(2)增殖期DR（PDR）：在非增殖期DR基礎上，出現以下任一特征：

(a)新生血管形成（FFA顯示視盤周圍或視網膜內新生血管）。

(b)視網膜前出血（玻璃體腔內出血，眼底鏡或眼底照相可見）。

(c)玻璃體積血（嚴重者可能影響視力）。

2.高血壓視網膜病變（HRT）：

(1)視網膜動脈硬化：眼底鏡下觀察動脈變細、反光增強（銀絲樣改變），動靜脈比例失調（<2:3），動靜脈交叉壓迫（管壁呈"8"字形或"Z"字形）。

(2)視網膜出血：各期高血壓均可出現，常見于視網膜深層（如棉絨斑，白色絨毛狀病灶，提示微動脈瘤破裂出血）。

(3)微動脈瘤：眼底鏡或眼底照相可見。

(4)其他：如視盤水腫（高血壓性視盤病變）、棉絨斑、視網膜水腫（嚴重時可出現硬性滲出）。

(5)分級：可參考Fingeret分級系統(tǒng)評估高血壓視網膜病變的嚴重程度。

3.視網膜靜脈阻塞（RVO）：

(1)臨床表現：突然性視力下降，常伴有視野缺損。眼底鏡可見受累靜脈擴張、扭曲、串珠樣改變，伴或不伴出血、棉絨斑、水腫。

(2)輔助檢查：

(a)眼底照相：顯示靜脈阻塞部位（中心性或非中心性），評估黃斑受累情況。

(b)OCT：評估黃斑水腫程度、是否存在滲出或出血。

(c)FFA：中心性RVO可見早期靜脈充盈延遲，晚期染料滲漏；非中心性RVO可見相應區(qū)域無灌注區(qū)和滲漏。

4.年齡相關性黃斑變性（AMD）：

(1)干性AMD（AtrophicAMD）：

(a)萎縮性斑點（Drusen）：眼底照相可見黃斑區(qū)特發(fā)性黃色斑點，大小、數量、硬度不一。

(b)地理萎縮（Geographicatrophy）：黃斑區(qū)出現邊界清晰的萎縮區(qū)，FFA或OCT輔助診斷。

(2)濕性AMD（NeovascularAMD）：

(a)脈絡膜新生血管（CNV）：FFA是診斷金標準，顯示黃斑區(qū)早期高熒光、晚期持續(xù)高熒光或滲漏。

(b)OCT：顯示視網膜下或視網膜前新生血管膜、出血、滲出。

(c)臨床表現：視力急劇下降，常伴中央暗點。

5.其他視網膜病變：

(1)視網膜脫離：突然性視力下降、眼前固定黑影或閃光感。眼底鏡或B超檢查可見脫離的視網膜裂口和皺褶。

(2)視網膜母細胞瘤：兒童常見，眼底鏡可見白色或粉紅色隆起腫塊，常伴有青光眼或視力喪失。

（二）治療方案

視網膜病變的治療目標是為患者提供最佳視力，預防或延緩視力喪失，提高生活質量。治療方案需個體化，根據病變類型、嚴重程度、患者年齡、全身健康狀況及意愿等因素綜合制定。

1.一般治療（適用于所有類型視網膜病變）：

(1)生活方式干預：

(a)血糖控制：糖尿病患者需嚴格遵循醫(yī)囑，控制飲食，增加運動，必要時使用降糖藥物或胰島素，目標是維持血糖穩(wěn)定。

(b)血壓控制：高血壓患者需控制血壓在目標范圍內（通常<130/80mmHg），可通過生活方式調整和藥物治療實現。

(c)血脂管理：部分視網膜病變（如AMD）與血脂異常相關，建議健康飲食，必要時使用降脂藥物。

(d)戒煙限酒：吸煙是許多眼底血管性疾病的重要危險因素，需強烈建議患者戒煙。

(e)眼部防護：對于光敏感增加的病變（如某些類型的AMD），可建議佩戴太陽鏡，減少紫外線暴露。

(2)定期隨訪：嚴格按照篩查頻率進行復查，監(jiān)測病情變化，及時調整治療方案。

(3)心理支持：視力下降可能影響患者心理狀態(tài)，需提供必要的心理疏導和支持。

2.藥物治療：

(1)糖尿病視網膜病變：

(a)抗VEGF藥物：用于治療糖尿病黃斑水腫和濕性DR。如雷珠單抗（Lucentis）、康柏西普（Eylea）、阿柏西普（Avastin）等。通常采用初始多次注射治療（如每月一次，共3次），之后改為維持治療（如每3-6個月一次）。需嚴格掌握適應癥和禁忌癥，注意藥物潛在風險。

(b)類固醇藥物：眼內注射地塞米松（如Ozurdex）可用于治療糖尿病黃斑水腫，效果顯著但需注意眼壓升高、白內障等副作用。

(2)年齡相關性黃斑變性（AMD）：

(a)抗VEGF藥物：是治療濕性AMD的主要手段。如上述藥物，根據病情和藥物反應調整治療間隔。

(b)補充劑：對于干性AMD患者，可考慮使用特定補充劑（如AREDS2配方），可能有助于延緩病情進展。

(3)視網膜靜脈阻塞：

(a)抗VEGF藥物：對于伴有黃斑水腫的中心性視網膜靜脈阻塞（CRVO），可使用雷珠單抗或康柏西普等治療。

(b)眼內類固醇：也可考慮用于CRVO伴黃斑水腫。

(c)其他：對于非中心性視網膜靜脈阻塞，主要觀察或對癥處理（如使用非甾體抗炎藥止痛）。

3.激光治療（Photocoagulation）：

(1)原理：利用激光產生熱效應，封閉異常血管或凝固異常組織，阻止病變進展。

(2)應用：

(a)糖尿病視網膜病變：全視網膜光凝（PRP），用于治療增殖期DR，防止新生血管形成和出血。通常在散瞳后進行，激光能量和光斑大小需精確計算。黃斑區(qū)光凝用于治療糖尿病黃斑水腫，需謹慎操作以避免損傷黃斑中心凹。

(b)視網膜靜脈阻塞：可進行散瞳激光治療，改善視網膜循環(huán)，但效果有限。

(3)注意事項：激光治療需在專業(yè)設備下由經驗豐富的醫(yī)生操作，術后需一定恢復期，并定期復查。

4.手術治療：

(1)玻璃體切割手術（Vitrectomy）：

(a)適應癥：主要用于治療糖尿病視網膜病變的增殖期（PDR）并發(fā)癥，如玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離；復雜視網膜靜脈阻塞；視網膜脫離等。

(b)操作：通過切除眼內玻璃體，清除積血、炎癥細胞、增殖膜等，解除對視網膜的牽拉，為視網膜復位和光凝治療創(chuàng)造條件。常聯合眼內填充（氣體或硅油）和眼內注藥（如抗VEGF藥物或類固醇）。

(2)眼內注藥：在手術中或術后，向玻璃體腔或視網膜下注入藥物（如抗VEGF藥物、眼內類固醇），以治療黃斑水腫或抑制新生血管。

(3)其他手術：如黃斑前膜剝離術（用于黃斑皺褶）、脈絡膜上腔注氣術（用于視網膜脫離的輔助治療）等。

5.特殊治療：

(1)低視力康復：對于已出現不可逆視力損害的患者，可提供低視力康復訓練和輔助器具（如放大鏡、電子閱讀器等），以改善其生活質量和工作能力。

(2)基因治療/干細胞治療：目前仍處于研究階段，未來可能為某些遺傳性視網膜病變提供新的治療途徑。

（三）隨訪管理

視網膜病變的隨訪管理是確保治療效果和監(jiān)測病情變化的關鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范的隨訪計劃有助于早期發(fā)現并發(fā)癥，及時調整治療策略。

1.隨訪頻率：

(1)治療后初期：

-玻璃體切割術后：術后1周、1個月、3個月、6個月復查，后續(xù)根據情況每3-6個月一次。

-抗VEGF藥物注射后：首次注射后1周、1個月、3個月復查，后續(xù)根據FFA或OCT結果調整間隔（通常3-6個月）。

-激光治療后：首次治療后1個月、3個月、6個月復查，評估光凝效果和有無并發(fā)癥。

(2)病情穩(wěn)定期：對于病情控制良好、無進展的患者，可適當延長下次隨訪間隔（如6-12個月），但仍需定期監(jiān)測。

(3)病情活動期或進展期：需縮短隨訪間隔，密切監(jiān)測病情變化（如每月一次）。

2.隨訪內容：

(1)視力檢查：記錄裸眼視力及矯正視力，評估治療效果和視力變化趨勢。

(2)眼底檢查：使用眼底鏡或眼底照相機評估視網膜結構變化，如血管情況、滲出/出血吸收情況、新生血管消退情況、有無新發(fā)病變等。

(3)輔助檢查：根據需要重復進行OCT和FFA檢查，以更精確地評估視網膜各層結構和血管情況。

(a)OCT：特別適用于黃斑部病變的監(jiān)測，可定量評估黃斑厚度、視網膜下滲出/出血情況、新生血管膜變化等。

(b)FFA：主要用于監(jiān)測抗VEGF藥物治療后脈絡膜新生血管的變化，評估滲漏情況。

(4)患者詢問：了解患者自覺癥狀（如視力變化、眼痛、閃光感、視野缺損等），評估生活質量。

3.隨訪記錄與管理：

(1)詳細記錄每次隨訪的檢查結果、治療措施、患者反應及隨訪建議。

(2)建立患者檔案，方便長期追蹤和對比。

(3)對于病情變化或出現并發(fā)癥的患者，及時調整治療方案或轉診至上級醫(yī)院。

4.患者教育：

(1)向患者及其家屬講解病情、治療方案、隨訪重要性及注意事項。

(2)教會患者識別重要的癥狀變化（如突然視力下降、眼痛、閃光感加劇等），并強調及時就診。

(3)提供生活方式干預的具體指導，如血糖控制、血壓監(jiān)測、戒煙等。

四、注意事項

1.篩查質量：

(1)確保篩查設備（如眼底鏡、眼底照相機、OCT等）處于良好工作狀態(tài)，定期校準。

(2)篩查人員需經過專業(yè)培訓，掌握規(guī)范的檢查操作和結果判讀標準。

(3)保證充足的光線和良好的檢查環(huán)境，以提高檢查的準確性和可靠性。

2.診療規(guī)范：

(1)嚴格遵守診斷和治療方案的臨床指南，但需結合患者個體情況進行靈活調整。

(2)治療前需充分評估患者意愿和風險獲益比，并簽署知情同意書。

(3)治療過程中需密切監(jiān)測藥物副作用和手術并發(fā)癥，及時處理。

3.患者溝通：

(1)與患者溝通時應使用通俗易懂的語言，避免過多專業(yè)術語，確?；颊呃斫獠∏楹椭委煼桨浮?/p>

(2)關注患者的心理狀態(tài)，提供必要的情感支持和鼓勵。

(3)建立良好的醫(yī)患關系，增強患者的治療依從性。

4.醫(yī)療資源：

(1)對于基層醫(yī)療機構篩查出的陽性病例或需要進一步診療的患者，應建立順暢的轉診機制。

(2)推動眼科資源的合理配置，提高診療服務的可及性。

5.持續(xù)改進：

(1)定期對篩查和診療流程進行評估和總結，發(fā)現不足并持續(xù)改進。

(2)關注最新的研究進展和臨床指南更新，及時將新的診療技術應用于實踐。

一、概述

視網膜病變是一類影響視網膜結構和功能的疾病，可能引發(fā)視力下降甚至失明。早期篩查和規(guī)范診療對延緩病情進展、保留視功能至關重要。本細則旨在提供視網膜病變篩查和診療的標準化流程，提高診療效率和質量。

二、篩查流程

（一）篩查對象

1.高危人群：糖尿病病史患者、高血壓病史患者、老年人群、長期吸煙飲酒者、視網膜外傷史者。

2.體檢人群：建議40歲以上人群每年進行一次基礎篩查。

（二）篩查方法

1.視力檢查：采用標準視力表，記錄矯正視力。

(1)若視力低于1.0，需進一步檢查。

(2)記錄裸眼視力及矯正視力。

2.眼底檢查：

(1)眼底鏡檢查：直接觀察視網膜血管、神經纖維層及黃斑區(qū)。

(2)眼底照相：獲取視網膜圖像，用于對比分析。

(3)眼底OCT檢查：斷層掃描視網膜各層結構，輔助診斷。

（三）篩查頻率

1.糖尿病患者：每年至少一次。

2.高血壓患者：每年至少一次。

3.40歲以上人群：每年一次基礎篩查，有異常者增加頻率。

三、診療流程

（一）診斷標準

1.糖尿病視網膜病變：

(1)微血管瘤形成（示例：數量>20個/視盤直徑）。

(2)出血或滲出（黃斑區(qū)滲出面積>1PD）。

(3)新生血管形成（熒光造影確認）。

2.高血壓視網膜病變：

(1)動脈硬化（示例：動靜脈比<3:1）。

(2)出血或棉絨斑（棉絨斑數量>5個/視盤直徑）。

（二）治療方案

1.生活方式干預：

(1)控制血糖：糖尿病患者HbA1c目標<7.0%。

(2)控制血壓：高血壓患者血壓目標<130/80mmHg。

(3)低鹽低脂飲食，戒煙限酒。

2.藥物治療：

(1)糖尿病視網膜病變：雷珠單抗（0.5mg/0.05mL）每月注射一次，3次后改為每3個月一次。

(2)高血壓視網膜病變：首選鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mg每日一次）。

3.激光治療：適用于非增殖期糖尿病視網膜病變，黃斑區(qū)光凝治療。

4.手術治療：

(1)增殖期糖尿病視網膜病變：玻璃體切割聯合眼內填充。

(2)視網膜脫離：急診手術修復。

（三）隨訪管理

1.術后隨訪：術后1個月、3個月、6個月復查，穩(wěn)定后每6個月一次。

2.病情監(jiān)測：定期復查眼底照相和OCT，記錄病變進展情況。

四、注意事項

1.篩查和診療過程中需避免強光刺激，保護患者視力。

2.患者需嚴格遵醫(yī)囑用藥，定期復查，避免病情惡化。

3.醫(yī)護人員需加強健康教育，提高患者自我管理意識。

一、概述

視網膜病變是一類影響視網膜結構和功能的疾病群，其病因多樣，常見的包括糖尿病、高血壓、視網膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性等。這些病變可能導致視力逐漸下降，嚴重者可引發(fā)失明。許多視網膜病變在早期階段癥狀輕微或無癥狀，因此定期篩查對于早期發(fā)現、早期干預至關重要。本細則旨在提供一套系統(tǒng)化、標準化的視網膜病變篩查與診療流程，以規(guī)范臨床操作，提高診療效果，最終目標是最大限度地保護患者的視功能。細則涵蓋了從風險識別、篩查方法、診斷標準、治療策略到隨訪管理的全過程，旨在為臨床醫(yī)生和患者提供一個清晰的指導框架。

二、篩查流程

（一）篩查對象

篩查對象的確定是提高篩查效率的關鍵。以下人群應被列為重點篩查對象：

1.慢性基礎疾病患者：

(1)糖尿病病史者：所有確診糖尿病患者均應納入篩查范圍，無論病程長短。建議在確診時即開始篩查，此后每年至少進行一次。

(2)高血壓病史者：收縮壓持續(xù)高于140mmHg或舒張壓持續(xù)高于90mmHg的患者，或正在接受降壓治療的患者，應定期篩查。建議每6-12個月進行一次。

(3)其他視網膜血管性疾病史者：如視網膜靜脈阻塞病史者，需定期復查以監(jiān)測病情變化。

2.特定高危人群：

(1)年齡因素：建議40歲以上普通人群每年進行一次基礎眼底檢查，尤其是50歲以上人群。隨著年齡增長，篩查頻率可適當增加。

(2)遺傳因素：有家族性視網膜病變病史（如視網膜脫離、黃斑變性等）的個體，應增加篩查頻率，并可能需要更詳細的檢查。

(3)生活方式相關風險：長期吸煙、飲酒過量、肥胖、缺乏運動等不良生活習慣會增加眼底病變風險，此類人群應作為篩查重點。

3.特定職業(yè)或環(huán)境暴露人群：如長期處于高眼壓環(huán)境（如潛水員）或接觸特定化學物質（如焊接作業(yè)）的人群，可能需要增加篩查頻次。

（二）篩查方法

視網膜病變的篩查方法多樣，應根據篩查目的、設備條件及患者情況選擇合適的組合。核心檢查方法包括：

1.視力檢查：

(1)目的：評估患者的中心視力及矯正視力，初步判斷是否存在視力損害。

(2)方法：使用標準對數視力表或Snellen視力表，分別檢查雙眼遠視力（通常距離6米），記錄裸眼視力及戴矯正鏡后的最佳矯正視力。

(3)標準：若矯正視力低于1.0（或具體數值根據標準視力表設定，如遠視力低于0.8），應進一步進行眼底檢查。

2.眼底檢查：

(1)直接眼底鏡檢查：

(a)操作：醫(yī)生使用直接眼底鏡，通過接觸鏡或非接觸鏡直接觀察患者眼底，包括視網膜各層（視網膜神經纖維層、感光細胞層、視網膜血管等）、視盤、黃斑區(qū)等結構。

(b)要點：仔細觀察是否存在以下異常：

-視網膜血管改變：如動靜脈比例失調（正常約2:3）、動脈變細反光增強、動靜脈交叉壓迫、血管彎曲擴張（動靜脈串珠樣改變）、微動脈瘤、毛細血管無灌注區(qū)等。

-視網膜神經纖維層：觀察是否有萎縮性改變、視盤周圍萎縮弧、視盤水腫等。

-視網膜實質改變：如點狀、片狀出血、硬性滲出、軟性滲出、棉絨斑、黃斑水腫等。

-其他：如玻璃體積血、視網膜前出血、新生血管（位于視網膜下或視盤周圍）、視網膜脫離等。

(2)眼底照相檢查：

(a)操作：使用眼底照相機拍攝眼底二維圖像?？蛇M行紅色Fundus照片（觀察血管和色素上皮）、綠色Fundus照片（增強黃斑結構）、藍綠色照片（觀察視網膜前出血）等。

(b)優(yōu)勢：提供客觀、可存儲、可對比的影像資料，便于記錄、診斷和隨訪。

(c)要點：圖像應清晰顯示黃斑區(qū)、視盤及周邊視網膜。需注意圖像質量，必要時進行二次拍攝。

3.光學相干斷層掃描（OCT）：

(1)原理：利用低相干光源進行掃描，生成視網膜各層結構的橫斷面圖像。

(2)應用：特別適用于黃斑部病變的評估，如黃斑水腫、糖尿病黃斑水腫、年齡相關性黃斑變性（AMD）、視網膜前膜等?？删_測量黃斑厚度，評估視網膜下新生血管等。

(3)操作：患者注視注視點，掃描儀自動掃描眼底，生成OCT圖像及相應數據。

4.眼底熒光血管造影（FFA）：

(1)原理：注入熒光素鈉造影劑后，動態(tài)觀察視網膜血管的血液循環(huán)及滲漏情況。

(2)應用：主要用于診斷需要血管造影輔助的疾病，如糖尿病視網膜病變的增殖期、視網膜靜脈阻塞、濕性AMD（脈絡膜新生血管）等?？娠@示微血管瘤、無灌注區(qū)、滲漏灶、新生血管等。

(3)操作：需在眼底照相或OCT檢查前或后進行，整個過程需嚴格按規(guī)程操作。

5.綜合篩查流程建議：

(1)基礎篩查：視力檢查+直接眼底鏡檢查+眼底照相。適用于普通人群和高危人群的初步篩查。

(2)重點篩查：在基礎篩查發(fā)現異常或患者屬于極高危人群時，可增加OCT檢查。

(3)專項篩查：對于疑似特定疾?。ㄈ绺叨葢岩葾MD或糖尿病增殖期病變）時，進行FFA檢查以明確診斷。

（三）篩查頻率

篩查頻率應根據患者的風險等級和病情嚴重程度進行調整，遵循“高風險、高頻率，低風險、低頻率”的原則。具體建議如下：

1.極高危人群（如糖尿病腎病IV期/V期、增殖期糖尿病視網膜病變、濕性AMD伴嚴重視力下降、視網膜靜脈阻塞急性期等）：建議每3-6個月復查一次，根據病情調整。

2.高危人群（如糖尿病病史、高血壓病史、視網膜靜脈阻塞恢復期、中等程度AMD等）：建議每6-12個月復查一次。

3.中低風險人群（如糖尿病病史但病情穩(wěn)定、血壓控制良好、年齡相關性黃斑變性干性期等）：建議每年復查一次。

4.普通人群（如40歲以上無基礎疾?。航ㄗh每1-2年進行一次基礎眼底檢查。

5.篩查結果管理：

(1)對于篩查發(fā)現異常但病情穩(wěn)定者，可適當延長下次篩查間隔，但仍需密切監(jiān)測。

(2)對于篩查發(fā)現新發(fā)或進展的病變，應立即轉診至眼科?？七M行進一步診療。

三、診療流程

（一）診斷標準

視網膜病變的診斷需結合病史、臨床表現及輔助檢查結果。以下列舉幾種常見類型的主要診斷依據：

1.糖尿病視網膜病變（DR）：

(1)非增殖期DR：

(a)微血管瘤（FundusphotographyorOCT顯示視網膜內微動脈瘤，數量或大小達到特定標準，如視盤直徑PD內>20個微動脈瘤）。

(b)出血（視網膜內點狀、片狀出血，FFA可幫助鑒別）。

(c)滲出（硬性滲出呈白色或黃色隆起，位于視網膜深層；軟性滲出呈粉紅色或黃色，位于視網膜深層，常伴有水腫）。

(d)視網膜內微血管異常（如毛細血管無灌注區(qū)，FFA顯示）。

(2)增殖期DR（PDR）：在非增殖期DR基礎上，出現以下任一特征：

(a)新生血管形成（FFA顯示視盤周圍或視網膜內新生血管）。

(b)視網膜前出血（玻璃體腔內出血，眼底鏡或眼底照相可見）。

(c)玻璃體積血（嚴重者可能影響視力）。

2.高血壓視網膜病變（HRT）：

(1)視網膜動脈硬化：眼底鏡下觀察動脈變細、反光增強（銀絲樣改變），動靜脈比例失調（<2:3），動靜脈交叉壓迫（管壁呈"8"字形或"Z"字形）。

(2)視網膜出血：各期高血壓均可出現，常見于視網膜深層（如棉絨斑，白色絨毛狀病灶，提示微動脈瘤破裂出血）。

(3)微動脈瘤：眼底鏡或眼底照相可見。

(4)其他：如視盤水腫（高血壓性視盤病變）、棉絨斑、視網膜水腫（嚴重時可出現硬性滲出）。

(5)分級：可參考Fingeret分級系統(tǒng)評估高血壓視網膜病變的嚴重程度。

3.視網膜靜脈阻塞（RVO）：

(1)臨床表現：突然性視力下降，常伴有視野缺損。眼底鏡可見受累靜脈擴張、扭曲、串珠樣改變，伴或不伴出血、棉絨斑、水腫。

(2)輔助檢查：

(a)眼底照相：顯示靜脈阻塞部位（中心性或非中心性），評估黃斑受累情況。

(b)OCT：評估黃斑水腫程度、是否存在滲出或出血。

(c)FFA：中心性RVO可見早期靜脈充盈延遲，晚期染料滲漏；非中心性RVO可見相應區(qū)域無灌注區(qū)和滲漏。

4.年齡相關性黃斑變性（AMD）：

(1)干性AMD（AtrophicAMD）：

(a)萎縮性斑點（Drusen）：眼底照相可見黃斑區(qū)特發(fā)性黃色斑點，大小、數量、硬度不一。

(b)地理萎縮（Geographicatrophy）：黃斑區(qū)出現邊界清晰的萎縮區(qū)，FFA或OCT輔助診斷。

(2)濕性AMD（NeovascularAMD）：

(a)脈絡膜新生血管（CNV）：FFA是診斷金標準，顯示黃斑區(qū)早期高熒光、晚期持續(xù)高熒光或滲漏。

(b)OCT：顯示視網膜下或視網膜前新生血管膜、出血、滲出。

(c)臨床表現：視力急劇下降，常伴中央暗點。

5.其他視網膜病變：

(1)視網膜脫離：突然性視力下降、眼前固定黑影或閃光感。眼底鏡或B超檢查可見脫離的視網膜裂口和皺褶。

(2)視網膜母細胞瘤：兒童常見，眼底鏡可見白色或粉紅色隆起腫塊，常伴有青光眼或視力喪失。

（二）治療方案

視網膜病變的治療目標是為患者提供最佳視力，預防或延緩視力喪失，提高生活質量。治療方案需個體化，根據病變類型、嚴重程度、患者年齡、全身健康狀況及意愿等因素綜合制定。

1.一般治療（適用于所有類型視網膜病變）：

(1)生活方式干預：

(a)血糖控制：糖尿病患者需嚴格遵循醫(yī)囑，控制飲食，增加運動，必要時使用降糖藥物或胰島素，目標是維持血糖穩(wěn)定。

(b)血壓控制：高血壓患者需控制血壓在目標范圍內（通常<130/80mmHg），可通過生活方式調整和藥物治療實現。

(c)血脂管理：部分視網膜病變（如AMD）與血脂異常相關，建議健康飲食，必要時使用降脂藥物。

(d)戒煙限酒：吸煙是許多眼底血管性疾病的重要危險因素，需強烈建議患者戒煙。

(e)眼部防護：對于光敏感增加的病變（如某些類型的AMD），可建議佩戴太陽鏡，減少紫外線暴露。

(2)定期隨訪：嚴格按照篩查頻率進行復查，監(jiān)測病情變化，及時調整治療方案。

(3)心理支持：視力下降可能影響患者心理狀態(tài)，需提供必要的心理疏導和支持。

2.藥物治療：

(1)糖尿病視網膜病變：

(a)抗VEGF藥物：用于治療糖尿病黃斑水腫和濕性DR。如雷珠單抗（Lucentis）、康柏西普（Eylea）、阿柏西普（Avastin）等。通常采用初始多次注射治療（如每月一次，共3次），之后改為維持治療（如每3-6個月一次）。需嚴格掌握適應癥和禁忌癥，注意藥物潛在風險。

(b)類固醇藥物：眼內注射地塞米松（如Ozurdex）可用于治療糖尿病黃斑水腫，效果顯著但需注意眼壓升高、白內障等副作用。

(2)年齡相關性黃斑變性（AMD）：

(a)抗VEGF藥物：是治療濕性AMD的主要手段。如上述藥物，根據病情和藥物反應調整治療間隔。

(b)補充劑：對于干性AMD患者，可考慮使用特定補充劑（如AREDS2配方），可能有助于延緩病情進展。

(3)視網膜靜脈阻塞：

(a)抗VEGF藥物：對于伴有黃斑水腫的中心性視網膜靜脈阻塞（CRVO），可使用雷珠單抗或康柏西普等治療。

(b)眼內類固醇：也可考慮用于CRVO伴黃斑水腫。

(c)其他：對于非中心性視網膜靜脈阻塞，主要觀察或對癥處理（如使用非甾體抗炎藥止痛）。

3.激光治療（Photocoagulation）：

(1)原理：利用激光產生熱效應，封閉異常血管或凝固異常組織，阻止病變進展。

(2)應用：

(a)糖尿病視網膜病變：全視網膜光凝（PRP），用于治療增殖期DR，防止新生血管形成和出血。通常在散瞳后進行，激光能量和光斑大小需精確計算。黃斑區(qū)光凝用于治療糖尿病黃斑水腫，需謹慎操作以避免損傷黃斑中心凹。

(b)視網膜靜脈阻塞：可進行散瞳激光治療，改善視網膜循環(huán)，但效果有限。

(3)注意事項：激光治療需在專業(yè)設備下由經驗豐富的醫(yī)生操作，術后需一定恢復期，并定期復查。

4.手術治療：

(1)玻璃體切割手術（Vitrectomy）：

(a)適應癥：主要用于治療糖尿病視網膜病變的增殖期（PDR）并發(fā)癥，如玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離；復雜視網膜靜脈阻塞；視網膜脫離等。

(b)操作：通過切除眼內玻璃體，清除積血、炎癥細胞、增殖膜等，解除對視網膜的牽拉，為視網膜復位和光凝治療創(chuàng)造條件。常聯合眼內填充（氣體或硅油）和眼內注藥（如抗VEGF藥物或類固醇）。

(2)眼內注藥：在手術中或術后，向玻璃體腔或視網膜下注入藥物（如抗VEGF藥物、眼內類固醇），以治療黃斑水腫或抑制新生血管。

(3)其他手