燒傷科危重病人管理規(guī)定一、總則

燒傷科危重病人的管理是保障患者生命安全、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本規(guī)定旨在規(guī)范危重?zé)齻颊叩脑\療流程、護(hù)理措施及應(yīng)急處理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。所有參與危重病人管理的醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守本規(guī)定，提高應(yīng)急反應(yīng)能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。

二、危重病人分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（一）危重?zé)齻颊叨x

1.燒傷總面積≥30%TBSA（總燒傷體表面積）；

2.特殊部位燒傷（如面部、呼吸道、會(huì)陰部）；

3.合并嚴(yán)重吸入性損傷；

4.出現(xiàn)休克、感染等并發(fā)癥；

5.年齡≤18歲或≥70歲的高齡患者。

（二）分級(jí)分類(lèi)

1.重度危：燒傷總面積>50%TBSA，或伴有嚴(yán)重吸入性損傷；

2.特危級(jí)：燒傷總面積>80%TBSA，或伴有多器官功能衰竭。

三、診療流程

（一）快速評(píng)估與處理

1.接診流程：

(1)立即評(píng)估生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）；

(2)快速清創(chuàng)、保溫、止痛；

(3)建立靜脈通路，補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、林格液，首劑可輸注20-30ml/kg）；

(4)給予吸氧，必要時(shí)行氣管插管。

2.創(chuàng)面處理：

(1)清創(chuàng)范圍：深度燒傷需徹底清除壞死組織；

(2)覆蓋材料：早期可使用碘伏紗布，后期根據(jù)情況選擇銀敷料或生物敷料。

（二）監(jiān)護(hù)與支持治療

1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

(1)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?/p>

(2)注意尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）；

(3)胸片排查吸入性損傷。

2.治療要點(diǎn)：

(1)抗感染：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素（如三代頭孢、喹諾酮類(lèi)）；

(2)營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼流質(zhì)），后期過(guò)渡到腸外營(yíng)養(yǎng)（如TPN，需監(jiān)測(cè)肝腎功能）；

(3)預(yù)防并發(fā)癥：定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；使用壓力衣預(yù)防增生性瘢痕。

（三）多學(xué)科協(xié)作

1.會(huì)診機(jī)制：

(1)每日晨會(huì)討論病情變化；

(2)必要時(shí)邀請(qǐng)整形科、康復(fù)科、ICU會(huì)診；

2.康復(fù)計(jì)劃：

(1)早期活動(dòng)：無(wú)禁忌情況下鼓勵(lì)床上肢體鍛煉；

(2)瘢痕管理：定期使用壓力療法、硅酮凝膠。

四、護(hù)理措施

（一）基礎(chǔ)護(hù)理

1.體位管理：

(1)休克期抬高下肢；

(2)頸部燒傷患者避免過(guò)伸；

2.環(huán)境控制：

(1)保持病室濕度50%-60%；

(2)溫度維持在24-26℃。

（二）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染防控：

(1)每日創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)更換敷料；

(2)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%；

2.其他注意：

(1)預(yù)防深靜脈血栓（每日踝泵運(yùn)動(dòng)）；

(2)監(jiān)測(cè)應(yīng)激性潰瘍（便血、黑便）。

五、應(yīng)急處理

（一）休克搶救

1.快速補(bǔ)液：

(1)嚴(yán)重者可輸注6%羥乙基淀粉；

(2)心率>120次/分時(shí)使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）。

2.心律失常處理：

(1)室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)使用胺碘酮；

(2)心臟驟停立即CPR+除顫。

（二）吸入性損傷管理

1.氧療方案：

(1)高流量吸氧（>5L/min）；

(2)必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣；

2.呼吸道監(jiān)測(cè)：

(1)注意呼吸音異常（如哮鳴音）；

(2)纖維支氣管鏡檢查評(píng)估管腔情況。

六、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.創(chuàng)面基本愈合（殘余創(chuàng)面<5%TBSA）；

2.無(wú)嚴(yán)重感染或器官功能衰竭；

3.營(yíng)養(yǎng)狀況改善（白蛋白>30g/L）；

4.患者及家屬掌握基本康復(fù)知識(shí)。

七、記錄與反饋

1.每日填寫(xiě)危重病人記錄單，包括生命體征、創(chuàng)面變化、用藥情況；

2.每周總結(jié)病情，分析死亡/并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素，持續(xù)改進(jìn)流程。

一、總則

燒傷科危重病人的管理是保障患者生命安全、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本規(guī)定旨在規(guī)范危重?zé)齻颊叩脑\療流程、護(hù)理措施及應(yīng)急處理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。所有參與危重病人管理的醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守本規(guī)定，提高應(yīng)急反應(yīng)能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。

二、危重病人分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（一）危重?zé)齻颊叨x

1.燒傷總面積≥30%TBSA（總燒傷體表面積）；

2.特殊部位燒傷（如面部、呼吸道、會(huì)陰部）；

3.合并嚴(yán)重吸入性損傷；

4.出現(xiàn)休克、感染等并發(fā)癥；

5.年齡≤18歲或≥70歲的高齡患者。

（二）分級(jí)分類(lèi)

1.重度危：燒傷總面積>50%TBSA，或伴有嚴(yán)重吸入性損傷；

2.特危級(jí)：燒傷總面積>80%TBSA，或伴有多器官功能衰竭。

三、診療流程

（一）快速評(píng)估與處理

1.接診流程：

(1)立即評(píng)估生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）：

-心率>120次/分或<60次/分時(shí)，記錄具體數(shù)值并立即處理；

-血壓<90/60mmHg時(shí)，快速建立至少兩條靜脈通路；

-呼吸頻率>30次/分或<10次/分，或SpO2<92%時(shí)，立即給予高流量吸氧并評(píng)估氣道情況。

(2)快速清創(chuàng)、保溫、止痛：

-清創(chuàng)范圍：使用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，清除水泡、焦痂及異物，深度燒傷需徹底清除至健康組織；

-保溫：未清創(chuàng)區(qū)域涂抹無(wú)菌凡士林并覆蓋無(wú)菌棉被，維持體溫>36℃；

-止痛：肌注曲馬多（0.5-1mg/kg）或芬太尼（2-4μg/kg），疼痛評(píng)分>4分時(shí)需重復(fù)給藥。

(3)建立靜脈通路，補(bǔ)充晶體液：

-成人首選外周靜脈，兒童優(yōu)先肘正中靜脈；

-首劑晶體液20-30ml/kg，輸注速度60-80ml/h，監(jiān)測(cè)尿量及水腫情況；

-血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可輸注膠體液（如6%羥乙基淀粉500ml，輸注速度20ml/h）。

(4)給予吸氧，必要時(shí)行氣管插管：

-吸入性損傷患者初始吸氧濃度>50%，流量10-15L/min；

-氣道梗阻時(shí)，快速行氣管插管，并連接有創(chuàng)呼吸機(jī)（設(shè)置PEEP5-8cmH?O，F(xiàn)iO?0.6-1.0）。

2.創(chuàng)面處理：

(1)清創(chuàng)范圍：深度燒傷需徹底清除壞死組織，使用無(wú)菌紗布蘸取生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）潤(rùn)濕焦痂后，用手術(shù)刀或剪刀清除，創(chuàng)緣約擴(kuò)大1-2mm；

(2)覆蓋材料：

-早期（6小時(shí)內(nèi)）：使用碘伏紗布覆蓋，保持創(chuàng)面干燥；

-中期（7-14天）：根據(jù)燒傷深度選擇敷料：

-淺II度：透明薄膜敷料（如水膠體）；

-深I(lǐng)I度-III度：銀離子敷料（如銀紗、銀藻復(fù)合材料），每日更換；

-后期（>14天）：可考慮自體皮移植（需備皮區(qū)域無(wú)感染）。

（二）監(jiān)護(hù)與支持治療

1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

(1)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?/p>

-白細(xì)胞>15×10?/L或中性粒細(xì)胞>80%提示感染；

-鉀>5.5mmol/L或鈣<1.8mmol/L需緊急處理；

-動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.3或PaO?<60mmHg提示呼吸衰竭；

(2)注意尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）：

-尿量不足時(shí)，檢查靜脈通路并增加晶體液輸注；

-尿比重>1.015提示脫水；

(3)胸片排查吸入性損傷：

-正位片觀察肺紋理增粗、肺不張；

-側(cè)位片評(píng)估中下葉受累情況。

2.治療要點(diǎn)：

(1)抗感染：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素：

-廣譜抗生素（如美羅培南，1-2g/次，q8h）；

-合并真菌感染時(shí)，加用伏立康唑（200mg/次，q24h）；

-每日監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（>100mg/L提示感染持續(xù)）；

(2)營(yíng)養(yǎng)支持：

-早期（>48小時(shí)）：鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如百普力，50ml/h，q12h）；

-無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，行腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：

-葡萄糖800-1200mg/kg/d，脂肪乳40-60g/d，氨基酸1.0-1.5g/kg/d；

-每周監(jiān)測(cè)總蛋白>60g/L、白蛋白>30g/L；

(3)預(yù)防并發(fā)癥：

-定時(shí)翻身（每2小時(shí)）：使用減壓床墊，避免創(chuàng)面受壓；

-使用壓力衣（如Xeroform，每日12小時(shí)佩戴）；

-預(yù)防壓瘡：對(duì)骨突部位用凝膠墊保護(hù)。

（三）多學(xué)科協(xié)作

1.會(huì)診機(jī)制：

(1)每日晨會(huì)討論病情變化：

-主治醫(yī)師匯報(bào)生命體征、創(chuàng)面進(jìn)展；

-護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告疼痛評(píng)分、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；

(2)必要時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診：

-整形科（評(píng)估皮源區(qū)，如前臂、大腿）；

-康復(fù)科（制定早期活動(dòng)方案）；

-心電圖室（排查心律失常）。

2.康復(fù)計(jì)劃：

(1)早期活動(dòng)：

-無(wú)禁忌情況下，指導(dǎo)患者床上主動(dòng)/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日4次，每次10分鐘）；

-使用踝泵器促進(jìn)下肢循環(huán)；

(2)瘢痕管理：

-使用硅酮凝膠（如硅靈，每日3次，持續(xù)3個(gè)月）；

-教會(huì)家屬手法牽伸（如手指關(guān)節(jié)，每日10分鐘）。

四、護(hù)理措施

（一）基礎(chǔ)護(hù)理

1.體位管理：

(1)休克期抬高下肢：雙下肢墊高20-30cm，使用彈力繃帶包扎；

(2)頸部燒傷患者避免過(guò)伸：使用頸托固定；

(3)腹部燒傷患者平臥，膝下墊軟枕抬高臀部。

2.環(huán)境控制：

(1)保持病室濕度50%-60%，使用加濕器；

(2)溫度維持在24-26℃，避免空調(diào)直吹；

(3)每日紫外線消毒地面、床欄（30分鐘）。

（二）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染防控：

(1)每日創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)更換敷料：

-每周兩次培養(yǎng)深I(lǐng)I度以上創(chuàng)面；

-感染時(shí)（創(chuàng)面膿性分泌物、細(xì)菌計(jì)數(shù)>10?/cm2）更換為抗感染敷料；

(2)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%：

-接觸創(chuàng)面前后使用含氯消毒液洗手（30秒）；

-戴無(wú)菌手套操作（更換敷料時(shí)必須更換）；

2.其他注意：

(1)預(yù)防深靜脈血栓（每日踝泵運(yùn)動(dòng)）：

-使用足底壓力傳感器監(jiān)測(cè)血流（目標(biāo)>3次/分鐘）；

-患者主動(dòng)勾腳尖、繃腳背（每日4次）；

(2)監(jiān)測(cè)應(yīng)激性潰瘍（便血、黑便）：

-每日檢查大便潛血，持續(xù)3天；

-必要時(shí)使用抑酸藥（如奧美拉唑，40mgq12h）。

五、應(yīng)急處理

（一）休克搶救

1.快速補(bǔ)液：

(1)嚴(yán)重者可輸注6%羥乙基淀粉500ml，輸注速度30ml/h；

(2)心率>120次/分時(shí)使用β受體阻滯劑（如艾司洛爾，1mg靜脈推注，后0.1mg/kg/min維持）；

2.心律失常處理：

(1)室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)使用胺碘酮（150mg靜脈推注，后1mg/min維持）；

(2)心臟驟停立即CPR+除顫：

-胸外按壓頻率120次/分鐘，深度5-6cm；

-除顫能量成人200-360J。

（二）吸入性損傷管理

1.氧療方案：

(1)高流量吸氧（>5L/min），監(jiān)測(cè)SpO?；

(2)必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣（設(shè)置PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?0.6）；

2.呼吸道監(jiān)測(cè)：

(1)注意呼吸音異常（如哮鳴音、痰鳴音）；

(2)纖維支氣管鏡檢查評(píng)估管腔情況：

-清除黏液栓；

-氣道內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（如地塞米松5mg）。

六、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.創(chuàng)面基本愈合（殘余創(chuàng)面<5%TBSA）：

-深度燒傷創(chuàng)面上皮覆蓋良好，無(wú)滲出；

-淺度燒傷結(jié)痂脫落，肉芽組織鮮紅；

2.無(wú)嚴(yán)重感染或器官功能衰竭：

-體溫<37.5℃，白細(xì)胞正常；

-肺部無(wú)啰音，血?dú)夥治稣＃?/p>

3.營(yíng)養(yǎng)狀況改善：

-白蛋白>30g/L，血紅蛋白>100g/L；

-患者能自行進(jìn)食（無(wú)吞