2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？A.首診負(fù)責(zé)制度B.臨床路徑管理制度C.三級(jí)查房制度D.手術(shù)安全核查制度答案：B2.首診負(fù)責(zé)制中，首診醫(yī)師對(duì)非本科疾病患者的處理原則是？A.直接拒絕接診B.僅做初步處理后轉(zhuǎn)科C.完成必要的檢查、記錄，協(xié)調(diào)相關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診，做好交接D.要求患者自行掛號(hào)到相關(guān)科室就診答案：C3.三級(jí)查房制度中，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房頻率應(yīng)為？A.每日1次B.每周至少2次C.每周1次D.每2日1次答案：B4.普通會(huì)診應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D5.急會(huì)診時(shí)，受邀科室醫(yī)師應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.20分鐘答案：B6.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：D7.手術(shù)安全核查的“三方”是指？A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士B.手術(shù)醫(yī)師、患者家屬、手術(shù)室護(hù)士C.科主任、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士D.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者本人答案：A8.危急值報(bào)告流程中，接獲危急值的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先？A.立即處理患者并記錄B.核對(duì)檢查結(jié)果和患者信息C.報(bào)告上級(jí)醫(yī)師D.通知家屬答案：B9.值班醫(yī)師因搶救患者無法完成醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C10.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用？A.純藍(lán)墨水B.紅色墨水C.圓珠筆D.藍(lán)黑或碳素復(fù)寫紙答案：D11.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C12.門（急）診病歷記錄中，對(duì)非首次就診患者的記錄應(yīng)重點(diǎn)描述？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.本次就診前的診療經(jīng)過及效果答案：D13.手術(shù)同意書應(yīng)由誰簽署？A.患者本人（完全民事行為能力）B.患者配偶C.患者子女D.患者委托的近親屬答案：A（注：患者本人無法簽署時(shí)，由授權(quán)委托人或法定代理人簽署）14.病歷中需用紅筆書寫的內(nèi)容是？A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄B.死亡記錄C.體溫單中的物理降溫后體溫D.病程記錄答案：C15.出院記錄應(yīng)在患者出院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C16.關(guān)于病歷修改，下列哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.直接刮擦錯(cuò)誤內(nèi)容B.用修正液覆蓋錯(cuò)誤C.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線，注明修改時(shí)間并簽名D.重新抄寫整頁(yè)病歷答案：C17.疑難病例討論的主持者應(yīng)為？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師及以上D.實(shí)習(xí)醫(yī)師答案：C18.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：A19.輸血治療同意書應(yīng)包括的內(nèi)容不包括？A.輸血指征B.輸血風(fēng)險(xiǎn)C.輸血費(fèi)用D.替代治療方案答案：C20.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告的時(shí)限為？A.立即（發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)）B.24小時(shí)內(nèi)C.3日內(nèi)D.7日內(nèi)答案：A二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括以下哪些？A.分級(jí)護(hù)理制度B.術(shù)前討論制度C.信息安全管理制度D.危急值報(bào)告制度答案：ABD2.首診負(fù)責(zé)制的“負(fù)責(zé)”范圍包括？A.接診、檢查、診斷B.治療、搶救、轉(zhuǎn)診C.醫(yī)療文書書寫D.患者心理疏導(dǎo)答案：ABC3.三級(jí)查房的層級(jí)包括？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師D.實(shí)習(xí)醫(yī)師答案：ABC4.會(huì)診記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有？A.會(huì)診意見B.會(huì)診醫(yī)師簽名C.會(huì)診時(shí)間D.患者家屬意見答案：ABC5.手術(shù)安全核查的“三查”是指？A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時(shí)答案：ABC6.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用規(guī)范漢字D.上級(jí)醫(yī)師修改需簽名并注明修改時(shí)間答案：ABCD7.死亡記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有？A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、診療經(jīng)過C.死亡原因、死亡診斷D.尸體處理意見答案：ABC8.危急值報(bào)告的“四準(zhǔn)確”是指？A.準(zhǔn)確識(shí)別患者身份B.準(zhǔn)確記錄危急值內(nèi)容C.準(zhǔn)確傳遞信息D.準(zhǔn)確處理患者答案：ABCD9.知情同意書的簽署要求包括？A.由具有完全民事行為能力的患者本人簽署B(yǎng).患者無行為能力時(shí)由法定代理人簽署C.緊急情況下可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)實(shí)施D.簽署前需充分解釋說明答案：ABCD10.病歷歸檔的要求包括？A.出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔B.歸檔前完成所有記錄的審核C.電子病歷需完成數(shù)字簽名D.歸檔后不得修改答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）1.首診醫(yī)師可以因患者病情復(fù)雜或非本科疾病拒絕接診。（×）2.三級(jí)查房中，主治醫(yī)師查房需重點(diǎn)解決疑難問題，確定診療方案。（×，應(yīng)為主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師職責(zé)）3.急會(huì)診記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無需上級(jí)醫(yī)師審核。（×）4.手術(shù)安全核查時(shí)，患者身份核對(duì)只需核對(duì)姓名。（×，需核對(duì)姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）5.危急值報(bào)告后，接獲人員無需記錄報(bào)告時(shí)間和報(bào)告人。（×）6.病歷書寫中，藥物名稱可使用商品名。（×，應(yīng)使用通用名）7.死亡病例討論記錄需經(jīng)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（√）8.電子病歷修改時(shí)，原內(nèi)容應(yīng)保留，修改痕跡可追溯。（√）9.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，醫(yī)師可自行決定治療方案。（×，需記錄并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師）10.病歷歸檔后，因教學(xué)需要可外借，但需登記并限期歸還。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述首診負(fù)責(zé)制的核心要點(diǎn)。答案：首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急、危、重患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。核心要點(diǎn)包括：①不得以任何理由推諉患者；②對(duì)非本科疾病患者，完成必要的檢查、記錄，協(xié)調(diào)會(huì)診或轉(zhuǎn)診，做好交接；③對(duì)急?；颊吡⒓磽尵?，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或總值班；④全程負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的完整性。2.簡(jiǎn)述手術(shù)安全核查的具體內(nèi)容。答案：手術(shù)安全核查分為三個(gè)階段：①麻醉實(shí)施前：核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，確認(rèn)麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果；②手術(shù)開始前：確認(rèn)手術(shù)用物準(zhǔn)備（器械、耗材、藥品）、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護(hù)士）身份，確認(rèn)患者過敏史、術(shù)中特殊關(guān)注點(diǎn)；③患者離開手術(shù)室前：確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本名稱及數(shù)量、術(shù)中出血量及輸血量、器械/敷料清點(diǎn)結(jié)果，記錄手術(shù)關(guān)鍵步驟及術(shù)后注意事項(xiàng)。3.簡(jiǎn)述病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體要求。答案：①客觀：記錄內(nèi)容應(yīng)基于患者實(shí)際情況，避免主觀臆斷；②真實(shí)：所有記錄需反映診療過程的真實(shí)情況，不得虛構(gòu)或篡改；③準(zhǔn)確：時(shí)間、數(shù)值（如生命體征、檢驗(yàn)結(jié)果）、術(shù)語（疾病名稱、藥物通用名）需準(zhǔn)確無誤；④及時(shí)：按規(guī)定時(shí)限完成記錄（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；⑤完整：涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、診療措施、知情同意等全部關(guān)鍵內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述危急值報(bào)告的處理流程。答案：①檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，立即核對(duì)患者信息及檢查結(jié)果，確認(rèn)無誤后通知臨床科室；②接獲危急值的醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者信息，記錄危急值內(nèi)容、報(bào)告時(shí)間及報(bào)告人；③接獲人員立即評(píng)估患者情況，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或值班醫(yī)師；④上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理措施（如調(diào)整治療、緊急搶救），并記錄處理過程及效果；⑤處理完成后，在病歷中詳細(xì)記錄危急值內(nèi)容、處理措施及結(jié)果；⑥檢查科室定期匯總危急值報(bào)告情況，分析改進(jìn)。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。首診醫(yī)師為急診科李醫(yī)生，查體示血壓85/50mmHg，心電圖ST段抬高，考慮急性心肌梗死。李醫(yī)生開具心電圖、心肌酶檢查后，因本科室患者較多，將患者轉(zhuǎn)至心內(nèi)科，未做任何記錄及交接。心內(nèi)科接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者血壓持續(xù)下降，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行中的違規(guī)點(diǎn)及改進(jìn)措施。答案：違規(guī)點(diǎn)：①首診醫(yī)師李醫(yī)生在患者未穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)診，違反“對(duì)急?；颊邞?yīng)立即搶救，不得推諉”的要求；②未完成必要的醫(yī)療記錄（如急診病歷、轉(zhuǎn)診交接記錄）；③未與心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)交接（病情、檢查結(jié)果、已采取措施）。改進(jìn)措施：①首診醫(yī)師應(yīng)先對(duì)急危患者進(jìn)行緊急處理（如心電監(jiān)護(hù)、抗休克、溶栓準(zhǔn)備），待病情穩(wěn)定或經(jīng)評(píng)估可轉(zhuǎn)診后，再協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診；②完善轉(zhuǎn)診交接流程，填寫轉(zhuǎn)診單，記錄患者生命體征、已做檢查及結(jié)果、初步診斷、已用藥物等；③交接時(shí)雙方醫(yī)師當(dāng)面確認(rèn)患者情況，確保信息完整傳遞；④加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制培訓(xùn)，明確急?；颊咛幚硪?guī)范。案例2：患者王某，女，42歲，因“子宮肌瘤”擬行手術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室護(hù)士未核對(duì)患者腕帶信息，直接將患者接入手術(shù)室。麻醉前，手術(shù)醫(yī)師僅核對(duì)患者姓名，未確認(rèn)手術(shù)部位。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際為“卵巢囊腫”，誤切子宮。術(shù)后病歷中，手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，未注明書寫者身份，上級(jí)醫(yī)師未審核簽名。問題：分析醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范中的違規(guī)點(diǎn)。答案：違規(guī)點(diǎn)：（1）手術(shù)安全核查制度：①未嚴(yán)格執(zhí)行“三方核查”（護(hù)士未核對(duì)腕帶，醫(yī)師未確認(rèn)手術(shù)部位）；②未核對(duì)患者身份（僅核對(duì)姓名，未核對(duì)性別、年齡、住院號(hào)）；③未確認(rèn)手術(shù)方式及部位（誤將卵巢囊腫當(dāng)